無癥狀頸動脈狹窄的自然史、評價和治療策略

1、無癥狀頸動脈狹窄的自然史、評價和治療策略         【摘要】  頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要原因之一，如何對無癥狀性頸動脈狹窄進行評估，以選擇最佳的治療策略，是缺血性卒中一級預(yù)防關(guān)注的問題。本文綜述近幾年來對無癥狀性頸動脈狹窄自然史研究的文獻，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，分析對無癥狀性頸動脈狹窄評估手段，提出以斑塊的性質(zhì)，腦血流動力儲備能力和細(xì)胞氧代謝儲備能力的評估，作為區(qū)別手術(shù)治療和藥物治療的分界點。 【關(guān)鍵詞】  無癥狀性頸動脈狹窄 缺血性卒中 自然史動脈粥樣硬化是一種慢性進展性累及全身動脈的

2、疾病，病變最早可從兒童期發(fā)生。頸動脈粥樣硬化開始發(fā)生在2030歲，由于頸動脈管壁與壁腔比相對較薄，有足夠的空間使粥樣硬化病變過程盡可能地演變，所以可見到脂紋、纖維斑塊和混雜斑塊等各種病理改變，并可見到粥樣潰瘍和局部血栓形成，可有鈣化和斑塊內(nèi)出血。由于上述病理改變，可導(dǎo)致同側(cè)腦組織低灌注而產(chǎn)生一過性腦缺血癥狀，或者由于易損斑塊的小栓子脫落引發(fā)腦梗死。具有上述頸動脈狹窄病理變化，而尚未發(fā)生臨床癥狀的頸動脈狹窄稱之為無癥狀性頸動脈狹窄（asymptomatic carotid artery stenosis， aCAS）。1   自然史卒中的頸內(nèi)動脈顱外段狹窄所致卒中占所有缺血性

3、卒中的20，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄或合并顱外段狹窄所致卒中占20，心原性腦栓塞占20，糖尿病、高血壓所致腔隙性腦梗死占20，不明原因的卒中占20。在正常人群中，aCAS在65歲以上人口占0.5，在75歲以上人口高達101。很明顯，頸內(nèi)動脈狹窄是在缺血性卒中病因分析時需要考慮的問題。有資料顯示aCAS50流行病學(xué)發(fā)生率估計介于28之間，aCAS80流行病學(xué)發(fā)生率估計介于12之間（見表1），關(guān)于aCAS自然史的研究報道表明，aCAS同側(cè)卒中發(fā)生危險大約13。在一項長期研究中，aCAS為049的患者10年和15年同側(cè)卒中發(fā)生危險分別為5.7%（95CI，1%18）和8.7（95CI，1%17）。而aCA

4、S為50%99的患者為9.3（95CI，1%18）和16.6（95CI，1%32）。這些結(jié)果與之前短期研究結(jié)果一致2,3。狹窄程度可能與aCAS患者卒中危險的增加有關(guān)。狹窄程度50的患者每年發(fā)生卒中危險小于1，而狹窄程度50的患者每年卒中的危險大于1。歐洲頸動脈外科試驗（ECST）中，3年同側(cè)卒中發(fā)生危險分別為1.8、2.1和5.7，相對的狹窄程度分別為029，30%69和70%99。北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）中，對aCAS的患者5年觀察發(fā)現(xiàn)狹窄50、50%59，60%74和75%94者，其5年同側(cè)卒中發(fā)生的危險分別為7.8、12.6、14.8和18.5（見表2、表3 ）。

5、此外還發(fā)現(xiàn)aCAS大于50的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡的發(fā)生危險性明顯增加，有證據(jù)表明，aCAS患者卒中有20%40并不是由狹窄而引起，而是心原性栓塞和腔隙性卒中。所以當(dāng)評估個體卒中危險時，應(yīng)該知道aCAS患者通常有多個危險因素，且并不是所有缺血性卒中都與aCAS有關(guān)。2   對aCAS的篩選和監(jiān)控1995年， aCAS在JAMA發(fā)表后，美國進行CEA手術(shù)的數(shù)量大增，雖然CEA減少了總的“同側(cè)卒中”發(fā)生危險，但對aCAS患者在3年內(nèi)隨訪的顯示“任何卒中”、“任何卒中和死亡”ARR（絕對危險度）為23，所以對53例患者進行CEA手術(shù)，來預(yù)防3年內(nèi)可能發(fā)生的1例卒中，有5

6、2例患者進行了不必要的手術(shù)。因此，應(yīng)對aCAS患者進行篩選和監(jiān)控，幫助患者從治療中獲益。已有關(guān)于aCAS的危險因素（年齡，男性，高血壓，吸煙，高脂血癥，糖尿病，aCAS狹窄的程度，斑塊潰瘍，缺血性心臟病，外周血管病和肥胖癥的研究），但aCAS患者都在沒有先兆的情況下發(fā)病，目前還不能準(zhǔn)確預(yù)測哪些患者處在高危狀態(tài)，需要進行手術(shù)干預(yù)。有一些無創(chuàng)的影像診斷技術(shù)可用于aCAS的評估，這些技術(shù)的敏感性和特異性介于62100。多普勒超聲是較好的無創(chuàng)且費用適宜檢查儀器，可用來評估狹窄的程度，已在ACST（asymptomatic carotid surgery trial, ACST）中被使用。但實驗室之間的

7、差異和評判標(biāo)準(zhǔn)的不同，使得用多普勒超聲來作為診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。MRA和CTA是具有發(fā)展?jié)摿Φ臒o創(chuàng)檢查技術(shù)，但廣泛推廣使用仍有困難。有人建議聯(lián)合應(yīng)用各影像技術(shù)來解決存在的問題。多普勒超聲可作為主要篩查工具，如考慮進行頸動脈手術(shù)時，可進行MRA或CTA檢查，當(dāng)兩種檢查結(jié)果不一致時，則有必要行血管造影。3   頸動脈斑塊的形態(tài)學(xué)組織學(xué)研究表明癥狀性CAS的斑塊中，其脂質(zhì)數(shù)量越多，則纖維帽越薄，斑塊炎癥、潰瘍、破潰的可能性越大。斑塊破裂會引起斑塊內(nèi)出血，血管腔內(nèi)血栓形成，最終導(dǎo)致腦梗死。多普勒檢查，可以探測到頸動脈斑塊的回聲，并以黑白灰階形式呈現(xiàn)，低灰階代表斑塊脂質(zhì)豐富。斑塊回聲的

8、不同有利于區(qū)分斑塊內(nèi)出血與異質(zhì)性斑塊，有報道表明低回聲斑塊與非腔隙性無癥狀性腦梗死的發(fā)生成正相關(guān)。但存在個體差異和視覺誤差，是超聲評估的主要缺點。TCD是用來研究斑塊不穩(wěn)定和栓塞，有研究表明在癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄中，TCD發(fā)現(xiàn)的無癥狀性栓子數(shù)目與發(fā)生同側(cè)卒中的危險相關(guān)。螺旋CT對于斑塊鈣化和組織學(xué)分析表明，癥狀性斑塊較無癥狀性斑塊更少發(fā)生鈣化，但更易發(fā)生炎癥。MRI對不穩(wěn)定斑塊及對其性質(zhì)的描述，與組織學(xué)相吻合，而且與近期卒中事件相關(guān)。所以對斑塊性質(zhì)的了解，有助于對aCAS患者進行篩選。4   腦血流的自動調(diào)節(jié)和腦代謝頸動脈粥樣硬化性狹窄所致的血栓栓塞是腦缺血發(fā)生的原因

9、之一，于頸動脈狹窄所致血流動力學(xué)變化和側(cè)支循環(huán)的缺乏也是腦缺血發(fā)生的原因。當(dāng)然，卒中的恢復(fù)也有賴于側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。頸動脈狹窄或閉塞后，同側(cè)腦血流動力學(xué)狀態(tài)與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)。如果側(cè)支循環(huán)不充足，則同側(cè)腦血流減少，就產(chǎn)生了低血流量神經(jīng)功能缺損癥狀。Willis環(huán)完整是側(cè)支循環(huán)充分的重要條件。MRA顯示一側(cè)頸動脈閉塞的患者，Willis環(huán)內(nèi)血管的直徑和血流都增加。對aCAS患者Willis環(huán)完整性的MRA和TCCD研究發(fā)現(xiàn)其分別是20%50、42，患有腦血管病的患者，Willis環(huán)有缺陷者超過50。為了提高對有發(fā)生卒中危險的aCAS患者的篩選，現(xiàn)在關(guān)注的焦點集中在腦血流動力學(xué)和神經(jīng)細(xì)胞代謝水平。在正

10、常人群，由于腦自動調(diào)節(jié)功能，盡管血壓有波動，但腦灌注壓（CPP）和腦血流量（CBF）始終保持穩(wěn)定，稱之正常狀態(tài)（0階段）。但當(dāng)側(cè)支循環(huán)下降致CPP下降時，腦血管擴張，腦血管的阻力減小，導(dǎo)致CBF增加，這一過程稱之為腦血管反應(yīng)（CVR）或血流動力儲備能力（1階段）。如果CPP進一步減少，血管擴張作用衰竭，CBF也將下降（低灌注），增加腦攝氧分?jǐn)?shù)（COEF）能維持腦正常氧代謝率（CMRO2），這一過程稱之為氧儲備能力（2階段）。CPP的更進一步下降會導(dǎo)致CMRO2的下降，這是腦缺血不可逆階段的特征（3階段）。目前可通過TCD和TCCD來了解Willis環(huán)結(jié)構(gòu)和血流方向，以及顱內(nèi)血流速度。已有資料證

11、明CVR受損的aCAS患者或者Willis環(huán)不完整的aCAS患者，發(fā)生同側(cè)卒中的危險性增加。Willis環(huán)的形態(tài)學(xué)、血流方式和血管形態(tài)也可以由MRA檢測，有研究表明aCAS患者中，前循環(huán)的血流量和前交通動脈直徑相對于癥狀性CAS患者都有所增加，通過PWI可獲得CBV和CBF定量值，CBV的增加代表代償性血管擴張。MRS可以測定N乙酰天冬氨酸（NAA）和乳酸的濃度，腦低灌注時，NAA濃度降低和乳酸濃度增高，因此MRS可作為腦低灌注的研究指標(biāo)。SPECT可測得局部CBF，還可應(yīng)用乙酰唑胺藥物試驗來研究血流動力的儲備能力。但SPECT評價的特異性和敏感性不高。目前最有價值的影像學(xué)診斷技術(shù)是PET，它

12、不僅能定量分析腦灌注情況，而且還能分析腦代謝率，特別是腦攝氧分?jǐn)?shù)（COEF），腦低灌注時患者COEF增加。CVR嚴(yán)重受損的患者，血管最大化擴張，同時腦攝氧量增加。有充分的證據(jù)表明COEF增加的患者發(fā)生卒中的危險性明顯增加。所以TCD、TCCD、MRI和SPECT只能提供CVR和血流動力儲備能力的信息（1階段），只有PET能提供氧儲備能力的信息（2階段）。理論上，只有PET能確定慢性腦低灌注的患者。         據(jù)估計3種類型aCAS患者將從CEA或頸動脈支架成形術(shù)中獲益。第1種為MRA和（或）多普勒確定斑塊不穩(wěn)

13、定的患者，不論其伴（不伴）有無癥狀性腦梗死；第2種為TCD、TCCD和（或）MRA檢測出側(cè)支循環(huán)不充足的患者；第3種是嚴(yán)重代謝障礙，PET顯示COEF增加的患者。5   對于狹窄程度的評估Duplex，CE-MRA，CTA，DSA是常規(guī)用來評估頸動脈狹窄程度的技術(shù)，其中DSA是評估頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)5,6。我們相信隨著計算機技術(shù)的進步，CE-MRA最終可以代替DSA（見表3）。6   治療策略由兩項隨機研究資料證實，狹窄60的患者可以從CEA中獲益，但條件是圍手術(shù)期卒中發(fā)生率低于3。因此是否手術(shù)或進行頸動脈支架成形，除從上述三種基本條件來評估外，還應(yīng)考慮

14、患者年齡、狹窄程度以及雙側(cè)頸動脈病理學(xué)特點。年齡75歲，aCAS80，有易損斑塊，其手術(shù)獲益更大。藥物治療：可降低頸動脈粥樣硬化所致狹窄，預(yù)防卒中癥狀出現(xiàn)。對頸動脈狹窄的危險因素吸煙、冠狀動脈痙攣、糖尿病、周圍血管病、高血壓、高低密度膽固醇水平和高纖維蛋白原水平進行干預(yù)，可延緩疾病的進展。干預(yù)治療與卒中相對風(fēng)險的關(guān)系：阿司匹林卒中相對風(fēng)險降低16%，降脂卒中相對風(fēng)險降低25，ACEI卒中相對風(fēng)險降低32，控制血壓卒中相對風(fēng)險降低28，戒煙卒中相對風(fēng)險降低33，聯(lián)合治療卒中相對風(fēng)險降低80。事實上，任何動脈粥樣硬化的患者，都應(yīng)該給予相應(yīng)干預(yù)。伴有頸動脈粥樣硬化的高血壓患者以CCB、ACEI、AR

15、B類調(diào)控血壓為最佳選擇。【參考文獻】  1 Rijbroek A, Wisselink W, Wriens EM, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis: past, present and futureJ. Eur Neurol， 2006,56(3): 139-154.Coccheri S. Asymptomatic carotid stenosis: Natural history and therapeutic implicationsJ. Pathophysiol Haemost Th-romb. 2003/2004,33(

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