循證護(hù)理在糖尿病合并肺結(jié)核病人中的應(yīng)用

1、循證護(hù)理在糖尿病合并肺結(jié)核病人中的應(yīng)用【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理;糖尿病;肺結(jié)核循證護(hù)理(evidencebased nursing，EBN)又稱實證護(hù)理或求證護(hù)理，是20世紀(jì)末隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生的新的護(hù)理理念，其核心是以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的有據(jù)可循的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展1。護(hù)士慎重、正確、明確地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的實際情況、價值和意愿。護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)將上述3個要素有機(jī)地結(jié)合起來。用現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)去發(fā)現(xiàn)易被忽視、易危及病人生命的潛在的信息2，制訂出適合病人實際情況的護(hù)理診斷和計劃，實施最佳護(hù)理措施的護(hù)理行為。隨著護(hù)理學(xué)科

2、的發(fā)展及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，循證護(hù)理已滲透至護(hù)理學(xué)科的各個領(lǐng)域和臨床護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)中36。2008年11月2009年6月我科在糖尿病合并肺結(jié)核病人中應(yīng)用循證護(hù)理，取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 選擇2008年11月2009年6月我院結(jié)核科收治肺結(jié)核合并糖尿病病人56例，男41例，女15例;年齡35歲83歲;先發(fā)現(xiàn)糖尿病30例，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病同時發(fā)現(xiàn)糖尿病26例;空腹血糖：輕度(14 mmol/L)7例。1.2 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及類型 肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核學(xué)會制訂的肺結(jié)核診斷和治療指南7，經(jīng)肺科醫(yī)生確診為肺結(jié)核。初治病人46例，復(fù)治病人10例;浸潤性

3、肺結(jié)核52例，血型播撒型肺結(jié)核3例，結(jié)核型胸膜炎1例;痰檢抗酸桿菌陽性40例，陰性16例;滲出性病變20例，干酪性病變36例;空洞36例。2 循證護(hù)理2.1 確定問題 隨著對糖尿病合并肺結(jié)核研究的深入以及目前發(fā)病率增多的趨勢，糖尿病人結(jié)核病的患病率高出普通人群的結(jié)核患病率4倍8倍，肺結(jié)核又可以加重糖尿病，兩病互為因果，誘發(fā)各種并發(fā)癥，一直是臨床關(guān)注的重要課題?，F(xiàn)對56例糖尿病合并肺結(jié)核病人的臨床特點進(jìn)行具體分析，確定需要循證的護(hù)理問題為心理問題、飲食管理、用藥指導(dǎo)、低血糖的預(yù)防、預(yù)防感染和出院指導(dǎo)。2.2 尋找循證支持 根據(jù)以上問題，檢索了有關(guān)文獻(xiàn)，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫、CMCC 光盤

4、數(shù)庫、CHKD期刊數(shù)據(jù)庫檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共150篇作分析評價。針對文獻(xiàn)的考驗嚴(yán)密性，結(jié)論可靠性和臨床可行性進(jìn)行綜合分析和具體評價。與以往的護(hù)理經(jīng)驗和知識，病人的實際情況相結(jié)合，最后以15篇文獻(xiàn)中確定結(jié)論。將得出的結(jié)論用來指導(dǎo)護(hù)理工作，制訂實施護(hù)理計劃。3 循證護(hù)理的應(yīng)用3.1 心理護(hù)理 查閱文獻(xiàn)顯示，糖尿病合并肺結(jié)核，兩種慢性疾病并存，長時間服藥，病人心理負(fù)擔(dān)重，臨床上表現(xiàn)為情緒低落、悲觀，有的甚至拒絕治療;也有部分病人擔(dān)心一旦用胰島素會產(chǎn)生終身依賴，出院不能解決注射問題或嫌麻煩而拒絕應(yīng)用。部分病人情緒不穩(wěn)定，擔(dān)心傳染家人、難以治愈、被疏遠(yuǎn)等，由于疾病的折磨，變得敏感而多疑;兩病具有慢性易復(fù)發(fā)的

5、特點。針對上述原因采取以下護(hù)理措施。加強(qiáng)與病人的交流溝通，關(guān)心體貼病人，以親切誠懇的語言取得病人的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使之保持樂觀情緒并積極配合治療。積極開展糖尿病的宣傳教育，耐心講解糖尿病的發(fā)生原因，自檢自查、飲食療法、體育療法、藥物療法等，可有效地控制糖尿病及其并發(fā)癥。用恢復(fù)較好的病例鼓勵病人，樹立信心;分析病情，講解治療措施的重要性，讓病人主動參與治療護(hù)理，指導(dǎo)膳食，幫助制訂生活作息表，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動。3.2 飲食管理 查閱文獻(xiàn)顯示飲食是糖尿病治療最基本的措施，無論用胰島素或口服降糖藥物治療病人，均需控制飲食，才能穩(wěn)定病情。強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性，要給病人或家屬反復(fù)講清控制飲食是治療

6、糖尿病最基本的方法，單純藥物治療是不能達(dá)到滿意療效的。預(yù)防及護(hù)理措施如下。應(yīng)適當(dāng)放寬飲食限制，發(fā)給病人飲食單，教會病人計算熱量和配制食譜，并嚴(yán)格執(zhí)行。最好選用植物油。首選優(yōu)質(zhì)蛋白、含糖量低、高纖維素、高維生素的蔬果及乳類食品;提倡用粗纖維含量多的食品以增加胃腸蠕動，延緩消化吸收，補充足量的維生素特別是B族維生素。合理分配食量，宜少量多餐，避免飲食量超過胰島負(fù)擔(dān)。禁止食用或限制食用對結(jié)核病并存糖尿病病情及治療有負(fù)面影響的食物。對自控能力差或飲食習(xí)慣不良的病人，應(yīng)根據(jù)病人的實際情況和接受能力，進(jìn)行循環(huán)互動式健康教育。3.3 用藥的指導(dǎo) 查閱文獻(xiàn)顯示，肺結(jié)核病人用藥時間長，副反應(yīng)大，故應(yīng)密切觀察病人

7、是否有肝腎功能異常、視力和聽力障礙、變態(tài)反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛及眩暈等。本組出現(xiàn)肝功能異常8例，主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)增高，關(guān)節(jié)疼痛8例，皮疹3例，惡心嘔吐5例。因發(fā)現(xiàn)及時，立即調(diào)整用藥劑量，加護(hù)肝、降酶、維生素類、堿化尿液等藥物，病人癥狀消失。抗結(jié)核藥的應(yīng)用對糖尿病有一定的影響，如異煙肼可干擾正常糖代謝8，利福平可促進(jìn)肝微粒體酶對甲苯磺丁脲的代謝滅活，縮短甲苯磺丁脲的半衰期，降低其降糖作用。故應(yīng)定期監(jiān)測血糖變化，適當(dāng)調(diào)整胰島素用量。3.4 低血糖反應(yīng)的預(yù)防護(hù)理 查閱文獻(xiàn)顯示，因病人消瘦，對胰島素敏感;消化道癥狀明顯，胰島素加量過快。為了防止病人發(fā)生低血糖反應(yīng)，注射胰島素前認(rèn)真評估病人的飲食情

8、況，監(jiān)測血糖，注射胰島素劑量正確，囑病人注射后15 min30 min進(jìn)食。采取護(hù)理措施如下。密切觀察注射胰島素病人有無軟弱無力、心悸、頭暈、出汗、昏迷、抽搐等低血糖反應(yīng)，如有以上反應(yīng)，應(yīng)及時給予口服或注射50%高滲葡萄糖，繼以10%葡萄糖靜滴，必要時給予吸氧。定期監(jiān)測空腹指尖血糖、尿糖，每天3次，必要時隨時監(jiān)測。注射胰島素數(shù)量準(zhǔn)確，安排好病人胰島素的注射時間及進(jìn)餐時間，病人納差時，應(yīng)及時報告，適當(dāng)調(diào)整胰島素的劑量。警惕反跳性高血糖現(xiàn)象，切忌盲目加大胰島素劑量。采取以上措施后本組病人未再發(fā)生低血糖反應(yīng)。一般認(rèn)為血糖控制在空腹血糖3.5 預(yù)防感染 查閱文獻(xiàn)顯示，糖尿病病人的糖、蛋白、脂肪代謝紊亂

9、，機(jī)體營養(yǎng)不良、脫水、降低了機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，易有結(jié)核菌及其他細(xì)菌感染9。合理應(yīng)用免疫抑制劑，抗生素治療的同時，加強(qiáng)病人的消毒隔離，預(yù)防感染的宣教。預(yù)防及護(hù)理措施：加強(qiáng)病人的口腔護(hù)理，用朵貝氏液漱口，每天2次。保持長期臥床病人皮膚清潔、干燥、勤換衣褲，定期翻身拍背，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。病房每日通風(fēng)，紫外線照射每天2次，每次30 min。用消毒液擦拭地面、床頭柜等。教育病人不串病房以減少交叉感染。對注射和穿刺嚴(yán)格無菌操作，采用碘伏和乙醇消毒法。對拔針后用棉簽按壓針眼處，本組采取以上措施，未發(fā)生注射穿刺處及其他部位的感染。3.6 出院指導(dǎo) 出院前制訂詳細(xì)的指導(dǎo)計劃，采取相應(yīng)護(hù)理措施

10、。注意休息，勞逸結(jié)合，避免過勞，預(yù)防感冒，調(diào)整心理狀態(tài)，保持心情舒暢;遵醫(yī)囑堅持服藥，合理飲食定期復(fù)查，不可擅自減、停服藥;教會病人及家屬自測血糖、尿糖以及正確注射胰島素;指導(dǎo)病人及家屬識別低血糖反應(yīng)及發(fā)生時采取的措施;注意衛(wèi)生保健，預(yù)防各種感染。做好消毒隔離，室內(nèi)定時通風(fēng)，餐具單獨使用，并煮沸消毒;外出時隨時攜帶甜食和病情卡以應(yīng)急需。4 討論4.1 密切了護(hù)患關(guān)系 通過運用循證護(hù)理，護(hù)士在工作中更加注意病人的主觀感受，更加關(guān)心和體貼病人，實施更為人性化、個性化、親情化的護(hù)理措施;減輕了病人的 焦慮、恐懼;有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而使護(hù)患關(guān)系更加融洽;提高了病人對護(hù)理工作的滿意度。4.2 提高

11、了護(hù)士的綜合素質(zhì) 循證護(hù)理要求護(hù)士必須有熟練的臨床業(yè)務(wù)能力、扎實的基礎(chǔ)理論水平、護(hù)理科研能力及文獻(xiàn)檢索能力。同時還要求護(hù)士具備一定程度的外語水平，以利于外文資料的閱讀。通過循證護(hù)理的運用，提高了護(hù)士在臨床工作中主動積累經(jīng)驗和教訓(xùn)的積極性。有利于促進(jìn)護(hù)士對相關(guān)專業(yè)技能和理論的學(xué)習(xí)，護(hù)士通過尋找科研證據(jù)，查閱專業(yè)相關(guān)資料，從而促進(jìn)專業(yè)知識的更新，促進(jìn)綜合素質(zhì)的提高10。4.3 運用并實踐了新的護(hù)理觀念 循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)并突出了護(hù)理服務(wù)應(yīng)建立在目前所能得到的客觀資料的基礎(chǔ)上，要求護(hù)士必須通過對病人客觀資料的收集和查找國內(nèi)外相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析以找到最佳的護(hù)理措施11。先進(jìn)的護(hù)理理念打破了以往生搬硬套教科

12、書的護(hù)理方法，根據(jù)病人的客觀情況，理論與實際相結(jié)合，實施整體的對癥護(hù)理，建立了一個更好的護(hù)理模式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 王斌全，李潔.循證護(hù)理的發(fā)展J.護(hù)理研究，2007，21(5A)：1221.2 丁亞芳. 循證護(hù)理指導(dǎo)腦血管病介入術(shù)后護(hù)理的研究J.國際護(hù)理學(xué)雜志,2006，25(1):23.3 張希春，閆桂環(huán)，曾憲紅.循證護(hù)理在糖尿病足潰瘍護(hù)理中的應(yīng)用J.護(hù)理研究，2008，22(10B):26622663.4 陳兆杰，佟芳，邢艷麗.循證護(hù)理在急診中毒病人洗胃中的應(yīng)用J.護(hù)理研究，2008，22(8C):22262227.5 張麗華.循證護(hù)理在小兒高熱驚厥護(hù)理中的應(yīng)用J.護(hù)理研究，2005，19(4B)：709.6 王愛華，趙麗君，宋富美.淺談循證護(hù)理在臨床中的應(yīng)用J.護(hù)理研究，2005，19(3B)：898899.7 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南J.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):7074.8 鄭佳娜,李麗