九十三年度大專校院視障學(xué)生學(xué)習(xí)輔具需求自我評(píng)估表

1、九十三年度大專校院視障學(xué)生學(xué)習(xí)輔具需求自我評(píng)估表 （1/2）填表日期： 年 月 日個(gè)人資料姓名就讀學(xué)?？葡迪?年級(jí)身份證字號(hào)出生日期年 月 日性別男 女地址電話手機(jī)電子郵件監(jiān)護(hù)人電話生理敘述視障成因 青光眼 白內(nèi)障 黃斑部病變視網(wǎng)膜 視神經(jīng) 意外傷害 其他： 請(qǐng)簡(jiǎn)單說(shuō)明： 視障開(kāi)始時(shí)間 年 月 起 共 年 月 (請(qǐng)檢附醫(yī)生診斷證明以方便進(jìn)行評(píng)估)障礙程度輕度視障 中度視障 重度視障 視多重障礙其他障礙名稱： (請(qǐng)?zhí)峁┥硇恼系K手冊(cè))視覺(jué)狀況1. 光覺(jué)有光覺(jué) 無(wú)光覺(jué)是否畏光：否 是 是否夜盲：否 是是否習(xí)慣使用檯燈補(bǔ)充光線：是 否2. 視覺(jué)敏銳度視力值：左眼： 右眼： 優(yōu)眼視力：一樣 左眼 右眼視

2、力是否持續(xù)退化：否 是3. 視野視野持續(xù)退化：否 是視野是否缺損：否 是，中心缺損 周邊缺損 其他 4. 色覺(jué)色覺(jué)功能：正常 色弱 無(wú)，請(qǐng)自述： 合適之對(duì)比色： 自述自己的色覺(jué)功能： 5. 是否眼球顫震：否 是6. 視力疲勞狀態(tài)：我覺(jué)得使用視力 分鐘需要休息，如果過(guò)度使用視力，將會(huì)發(fā)生眼壓升高、流眼淚、酸痛、看不清楚、想睡 其他 7. 其他敘述： 九十三年度大專校院視障學(xué)生學(xué)習(xí)輔具需求自我評(píng)估表 （2/2）學(xué)習(xí)經(jīng)歷學(xué)習(xí)經(jīng)歷我和一般學(xué)生一樣學(xué)習(xí)，未曾就讀特殊班及特殊學(xué)校。1. 國(guó)小階段：普通班 特殊班/資源班 特殊學(xué)校(啟明學(xué)校)2. 國(guó)中階段：普通班 特殊班/資源班 特殊學(xué)校(啟明學(xué)校)3.

3、高中階段：普通班 特殊班/資源班 特殊學(xué)校(啟明學(xué)校)4. 是否曾接受巡迴輔導(dǎo)老師服務(wù)：是 否筆記方式 打點(diǎn)字 電腦筆記 手抄 錄音 他人協(xié)助 其他 閱讀方式 摸點(diǎn)字 電腦閱讀 放大文字 一般文字聽(tīng)錄音帶 其他 書寫方式 打點(diǎn)字 電腦書寫 手寫其他 電腦能力 我完全不會(huì)使用電腦（請(qǐng)直接回答輔具使用狀況欄）我用的是： 1.適合盲生使用的電腦，使用（DOS Windows）作業(yè)系統(tǒng)，使用軟體有（DOS應(yīng)用程式、導(dǎo)盲鼠系統(tǒng)、蝙蝠語(yǔ)音導(dǎo)覽系統(tǒng)、大眼睛一號(hào)、JAWS、其他： 等）軟體 2.適合低視力學(xué)生使用的電腦，且使用（Windows 放大鏡、ZoomText、MAGIC、Andy小鸚鵡、其他： 等）

4、軟體 3.普通電腦，無(wú)特殊視障介面。輔具使用狀況曾經(jīng)使用輔具目前使用輔具希望使用輔具 點(diǎn)字觸摸顯示器 擴(kuò)視機(jī) 大尺寸螢?zāi)?吋 放大鏡 倍 望遠(yuǎn)鏡 倍 視訊放大系統(tǒng)： ZoomText MAGic Andy小鸚鵡 其他 視窗版視障資訊系統(tǒng) 大眼睛一號(hào) 導(dǎo)盲鼠系統(tǒng) 蝙蝠語(yǔ)音系統(tǒng) JAWS 其他輔具： 其他輔具： 其他輔具： 點(diǎn)字觸摸顯示器 擴(kuò)視機(jī) 大尺寸螢?zāi)?吋 放大鏡 倍 望遠(yuǎn)鏡 倍 視訊放大系統(tǒng)： ZoomText MAGic Andy小鸚鵡 其他 視窗版視障資訊系統(tǒng) 大眼睛一號(hào) 導(dǎo)盲鼠系統(tǒng) 蝙蝠語(yǔ)音系統(tǒng) JAWS 其他輔具： 其他輔具： 其他輔具： 點(diǎn)字觸摸顯示器 擴(kuò)視機(jī) 大尺寸螢?zāi)?吋 放大鏡 倍 望遠(yuǎn)鏡 倍 視訊放大系統(tǒng)： ZoomText MAGic Andy小鸚鵡 其他 視窗版視障資訊系統(tǒng) 大眼睛一號(hào) 導(dǎo)盲鼠系統(tǒng) 蝙蝠語(yǔ)