探討直腸癌術(shù)中骶前大出血的防治

1、探討直腸癌術(shù)中紙前大出血的防治摘要：目的探討直腸癌根治術(shù)中紙前靜脈叢大岀血的預(yù)防和處理方法。方法回顧性分析 本院2001年1月至2007年12月收治的42例直腸癌術(shù)中舐前靜脈叢大出血的臨床資料。結(jié) 果42例紙前靜脈叢大出血中40例止血成功,2例死亡,Miles術(shù)35例,Dixon術(shù)7例,30 例出血雖:為9008000mL°結(jié)論手術(shù)操作不當(dāng)是導(dǎo)致紙前大岀血的主要原因，按盆腔解剖 結(jié)構(gòu)正確操作是預(yù)防出血的關(guān)鍵，術(shù)中壓迫法和術(shù)后紗布填塞法是處理紙前大出血最有效的 方法。關(guān)鍵詞：直腸癌；紙前靜脈叢：大岀血：防治舐前大岀血是紙前靜脈叢或低椎體靜脈破裂引起的非博動性出血，是中低位直腸癌根治術(shù)中

2、 的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥兇險，處理困難，后果嚴(yán)重。本文回顧性分析我院2001年 1月至2007年12月收治的42例直腸癌根治術(shù)中紙前大出血的資料，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1 一般資料直腸癌根治術(shù)1400例，其中紙前大出血42例，男30例，女12例，平均年 齡55 （4171）歲。腫瘤部位：距肛緣6cm以下31例，612cm 11例。組織學(xué)分類：腺 癌30例，黏液腺癌10例,腺瘤癌變2例。Dukes分期：A期5例，B期26例，C期11例。1.2止血方法連硬外麻或全麻生效后，取下腹部正中切口，右繞臍上34cm,逐層進腹， 保護切口，嚴(yán)格按無瘤操作原則，找到腸系下血管，淸掃淋巴脂肪組織，切

3、斷腸系膜下動靜 脈或直腸上動靜脈，縫扎近心端，繼而游離乙狀結(jié)腸及直腸，分離紙前間隙時，20例為因 直腸后壁癌灶穿透直腸全層，分離紙尾部時出現(xiàn)大岀血：10例因盆底術(shù)野眾露差，用手指 盲視下分離直腸后方至紙尾部時，未在紙前筋膜與直腸筋膜間進行，盲目分離，將舐前筋膜 連同紙前靜脈撕脫破裂岀血：8例在游離紙前時少量出血，試圖以鉗夾縫扎止血致紙前靜脈 叢撕裂岀血：4例是在檢査紙前時用紗布I上血過于粗罐而擦破舐前靜脈。舐前靜脈叢岀血發(fā) 生后，立即暫停手術(shù)，用手指、小紗布做成的花生米或大紗布墊壓迫岀血點，作好輸血準(zhǔn)備, 備好止血用品，檢查吸引器是否通暢，然后輕輕松開壓迫的紗布或退岀手指，根據(jù)出血部位 及出血

4、程度采用不同的止血方法如：縫扎止血法、紗布壓迫法、紗布填塞法、止血紗布加圖 釘法壓迫、持續(xù)電凝止血法和卄蠟填壓法。2結(jié)果本組成功止血的40例中縫扎止血6例，紗布壓迫法11例，紗布填塞法12例，I上血紗布加 圖釘法壓迫止血5例，持續(xù)電凝止血3例，秤蠟填壓法3例。1例因瘤體較大，浸潤盆壁并 固泄，強行切除時造成紙前靜脈叢嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)中大出血致休克死亡，1例因紙前靜脈叢多 處出血而休克死亡。術(shù)中失血S<900mL12例，9002800 mL 19例，>2800 mL 11例。3.1紙前靜脈的解剖紙前區(qū)靜脈包括紙前靜脈叢和舐椎椎體靜脈。紙前靜脈叢由兩側(cè)舐外 側(cè)靜脈、紙正中靜脈和苴間的交通靜

5、脈組成的靜脈網(wǎng)絡(luò)。位于紙前筋膜（waldcgcr筋膜）深 而，附在紙竹的骨盆面上，與直腸固有筋膜之間形成疏松的纖維結(jié)締組織間隙。紙椎椎體靜 脈在椎體淺部形成靜脈竇結(jié)構(gòu)，口徑為25 mm之間，苴前方穿出丹質(zhì)匯入紙前靜脈叢， 后方的靜脈竇分支經(jīng)椎體計松質(zhì)與紙管靜脈叢相連,經(jīng)兩側(cè)紙外側(cè)靜脈或舐正中靜脈連接僭 總靜脈，最終匯入下腔靜脈。舐前靜脈叢緊貼計而、位于椎靜脈系統(tǒng)最低位，血管壁薄，大 多數(shù)無靜脈瓣膜，血運豐富，彈性差，故損傷后難以止血1。3.2紙前大岀血的原因手術(shù)技術(shù)因素是紙前大出血的主要原因，具體表現(xiàn)在術(shù)中未進入正 確解剖層次和術(shù)中用鈍性盲目分離紙前間隙。本組10例因盆底術(shù)野集露差，用手指盲視

6、下 鈍性分離舐前間隙時，將紙前筋膜同紙前靜脈撕脫破裂出血。石景森等2認(rèn)為90%紙前岀 血是手術(shù)操作不當(dāng)，分離直腸后壁時，應(yīng)始終在紙前筋膜的腹側(cè)，沿直腸筋膜進行，并且無 論是鈍性還是銳性分離，均應(yīng)在直視下操作，逐步深入，既要保持紙前筋膜的完整，又要淸 除直腸周朗的脂肪淋巴組織，直到尾卄尖或肛提肌平而，方可避免舐前出血的發(fā)生。病變因素是紙前岀血的另一原因，紙前區(qū)直腸癌可因直接浸潤造成直腸后壁和紙前筋膜部分 和廣泛粘連，紙前區(qū)靜脈血管充血水腫，甚至有盆腔靜脈曲張，手術(shù)可加大局部缺血。本組 20例因腫瘤侵犯紙前筋膜，且直腸腫瘤組織與紙前筋膜間隙間較重的炎性反應(yīng)，并形成牢 固的粘連帶，在游離直腸后壁時造

7、成舐前筋膜撕裂，引起舐前大出血。術(shù)中見紙前少量岀血時，鉗夾、電凝和縫針刺破紙前靜脈，吻合器的金屬桿的桿尖戮破紙前 靜脈或有時紗布上血擦破紙前靜脈也可造成紙前大岀血。本組8例是鉗夾縫扎止血致舐前靜 脈叢撕裂出血，4例是檢查舐前時使用紗布擦破舐前靜脈叢而致大岀血。3.3紙前大出血的處理及預(yù)防舐前大岀血的發(fā)生在手術(shù)開始進入盆腔到會陰和盆底修復(fù)完 畢時均可出現(xiàn)，在這一過程中的每一步操作均可損傷舐前靜脈叢和紙椎椎體靜脈。對舐前大 岀血的處理我們認(rèn)為應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，不要盲目鉗夾，縫扎或電凝。立即用手指或小紗布團壓迫 出血點，監(jiān)測生命體征，建立可靠的靜脈通道，補充血容量，維持有效的循環(huán)血量，并充分 顯露術(shù)野，明

8、確出血部位，估訃出ifnM,并保護周用的組織器官，選擇有效的止血方法：（1） 壓迫法是大多數(shù)外科醫(yī)生首選方法，止血成功率過半數(shù)，用手指或花生米樣的小紗團壓迫出 血點，或用大紗布壓迫出血部位，操作中要注意力量要足夠大，時間要足夠長，并保護好周 圉腸管，本組10例壓迫止血成功。（2）紗布填塞法是對于紙前出血或滲血，壓力不髙，出 血量不大時的首選方法。一般壓迫時間為3040 min,在紙前區(qū)岀血部位墊2層20cm 15 cm 凡士林紗布，再壓迫大紗墊，紗布末端置于會陰切口，于術(shù)后57 d開始分次拔除。本組 12例均以紗布填塞止血成功，其不足之處是術(shù)后再岀血，殘腔感染和會陰部切口愈合時間 延長。（3）

9、計蠟填壓法是控制來自紙前竹孔的紙椎椎體靜脈岀血，對于件孔太小，丹蠟不易 嵌入,可將計孔邊緣修剪后再填充。（4）圖釘或鈦釘止血法適用于出血量大的紙前靜脈叢點 狀出血，可在其上附明膠海綿或止血紗布。（5）游離肌片止血法是適用于較大的岀血。Ayuste 等4報道取腹直肌一小塊，用血管鉗夾住并壓迫出血點，用電凝作用于血管鉗，使肌塊和 出血靜脈出現(xiàn)煮沸現(xiàn)象凝固粘連止血，該方法我們未曾使用。（6）雙側(cè)骼內(nèi)動脈法過去適用 于兇猛的大出血，結(jié)扎后可降低盆腔靜脈的回流量，以減少岀血，實際上適得其反。Scott 等5認(rèn)為結(jié)扎酩內(nèi)動脈對靜脈池本身的靜水壓幾乎無影響，并且椎靜脈系和下腔靜脈系血 流雙向互返，來自椎靜脈

10、的血液可不斷注入到紙前靜脈叢，這樣只能增加失血雖:，延誤救治 時間?！緟⒖嘉墨I】1 JPapalambros E Siqala E Felekouras E, et al. Management of massive presacral bleeding during low pelvic surgery an alternaative technique!J. Zentralbl Chir.2005,130(3):267 269.2 石累森，任予.如何應(yīng)對直腸癌根治術(shù)中的紙前大岀血J.中華消化外科雜 志,2007.6(5):394 395.3 Hanna M, Ozturk A, Iniss M. et al.The use of thumbtacks to stop severe presacral bIeedingJ. Eur J Gynaecol OncoL 2005,26(2):233 235.4 Ayuste E. Roxas MF. Validating the use of rectus muscle fragment welding to control presacral bleeding during rectal mobilization J. Asian J Surg2004,27(l):18