支氣管肺炎臨床路徑

1、支氣管肺炎臨床路徑一、支氣管肺炎臨床路徑標準住院流程。（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺炎（ ICD-10 ：J18.001 ）（二）診斷依據。 根據臨床診療指南小兒內科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出 版社），諸福棠實用兒科學（第七版） （人民衛(wèi)生出版社）1. 發(fā)病前可先有上呼吸道感染， 起病多急驟， 有發(fā)熱、 咳嗽、 呼吸急促、 喘憋等癥狀，小嬰兒常伴拒奶、嘔吐、腹瀉等；2. 肺部體征：早期或小嬰兒可不明顯，后期可聞及中、細濕羅音；重癥 病兒呼吸急促，呼吸頻率增快超過40 次/min ；可出現(xiàn)點頭呼吸、三凹征，口周、指甲青紫。叩診可呈濁音。聽診兩肺可聞及中、細濕羅音。若有病灶 融合擴大，

2、可聞及管狀呼吸音；3. 合并心衰時患兒臉色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，呼吸困難加重，呼吸頻 率超過 60 次/min （除外體溫因素）或出項奔馬律及肝臟短時間內迅速增大；4. 實驗室檢查：（1）外周血常規(guī)和 CRP：細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多， CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細胞總數(shù)正?；驕p少，CRP正?；蜉p度升高。（2）痰液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5. 胸部 X 線攝片或透視見肺紋理增粗，有點狀、斑片狀陰影或大片融合 病灶。若病程較長大于 2 周、治療效果不佳者可行肺 CT檢查。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南小兒內科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出 版社），諸福棠實用兒科

3、學（第七版） （人民衛(wèi)生出版社）1. 一般治療：患兒宜減少活動，室內空氣清新，飲食宜清淡。 病情較 重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿 或新鮮全血 等支持療法，提 高機體抵抗力；2. 病原治療：初始治療是經驗性的，不能因等待病原學檢測而延誤 治療。根據病情或病原學檢查結果， 合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方 案，及時、足量、必要時聯(lián)合應用；3. 對癥治療：保持呼吸道通暢， 氧療，霧化治療，防治水、電解 質失衡；4. 重癥患兒宜應用血管活性藥物，如酚妥拉明，酌情加用阿拉明或 多巴胺。嚴重肺炎，喘憋不能緩解者，可短期應用皮質激素；5. 防治并發(fā)癥及合并癥：及時糾正心衰、呼衰、?胃腸功能衰

4、竭、膿胸及膿氣胸等。（四）標準住院日為 7-14 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： J18.001 支氣管肺炎疾病編碼；2. 當患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第 1-2 天。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、 CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）胸片；（3）細菌病原學檢查；（4）血支原體、衣原體測定；（ 5）血氣分析；（6）心肌酶譜及肝腎功能；（7）心電圖。2. 必要的告知： 入選臨床路徑、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化（七）入院后 3 5 天。1. 根據患者情況可選擇

5、的檢查項目：（1）復查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）血氣分析檢查；（3）心電圖檢查、超聲檢查；（4）細菌病原學復查；（ 5）肺 CT。呼吸衰竭、 DIC、285 號）執(zhí)行2. 必要的告知： 在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、 中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004（九）必須復查的檢查項目。1. 血、尿常規(guī)、 CRP、肝腎功能；2. 胸片。（十）出院標準。1.咳嗽明顯減輕 , 一般狀況良好；2.連續(xù) 3天腋溫 37.5 ；3. X 線胸片顯示炎癥吸收好轉。（十一）變異及原因分析。1.難治性肺炎： 即對常規(guī)抗感染治

6、療不能控制疾病， 包括以下幾個方面：1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物；2）病情進行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案；3）肺炎吸收不明顯。2. 由于上述原因導致治療費用和延長住院時間。（十二）參考費用標準： 2000 3000 元。、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ ICD-10：J18.0 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院日： 10 14天日期住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 收集并追問各類實驗室檢

7、 查報告，向上級醫(yī)師匯報重要 實驗室檢查結果、上級醫(yī)師查房重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 兒內科一級護理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑、 吸氧、吸痰、 壓縮霧化吸入 其他治療臨時醫(yī)囑 ： 血、尿、便常規(guī)、 CRP 血支原體抗體測定 細菌病原檢查 血氣分析 心肌酶譜及肝腎功能、 心 電圖、胸片長期醫(yī)囑 ： 兒內科一級護理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 其他治療臨時醫(yī)囑 ： 血氣分析（必要時） 胸部 CT（酌情） 其他檢查長期醫(yī)囑 ： 兒內科一級護理常規(guī) 飲食 抗生素 祛痰劑 吸氧 吸痰 壓縮霧化吸入 臨時醫(yī)囑 ： 其他檢查主要護理工作 入院護理評估 入院宣教 叮囑患兒臥床休息

8、，定時測 量體溫 觀察體溫波動 觀察咳嗽程度 保持呼吸道暢通， 及時清 除呼吸道分泌物 協(xié)助患兒排痰 觀察體溫波動 保持皮膚清潔、口腔清潔 鼓勵患兒少食多餐，多飲水， 保證液體攝入量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4 天住院第 5-9 天住院第 10-14 天 （ 出院日 ）主要 診療 工作觀察患兒病情（體溫波動、 肺部體征） 分析各項實驗室檢查結果 詳細記錄實驗室檢查結果 根據病情變化給予進一步 處理（營養(yǎng)心肌、保護肝臟等）完成病程錄， 詳細記錄醫(yī)囑 變動情況（原因和更改內容） 上級醫(yī)師查房進行體格檢查完成出院小結 向患兒及家長交代出院后 注意事項，如來院復診時間、 預防交叉感染等重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑 ： 兒內科護理常規(guī)飲食 抗生素 祛痰鎮(zhèn)咳劑吸氧吸痰 壓縮霧化吸入 其它治療臨時醫(yī)囑 ：復查血清支原體抗體 （必要 時）其他長期醫(yī)囑：兒內科護理常規(guī)飲食抗生素祛痰鎮(zhèn)咳劑吸氧吸痰壓縮霧化吸入 保護肝臟、心臟（必要時） 其它治療臨時醫(yī)囑：復查胸片其他出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要 護理 工作觀察體溫