關于經(jīng)皮腎鏡麻醉的工作報告

1、經(jīng)皮腎鏡麻醉的工作報告經(jīng)皮腎鏡麻醉的工作報告背景背景經(jīng)皮腎鏡手術在我院開展數(shù)年，逐漸增多。我們笑稱其為“炸面窩”手術。其開展時間短，手術時間長，體位變化大，手術并發(fā)癥多。無論是巡回護士還是麻醉醫(yī)生都認為是吃力不討好的手術，不太愿意做。同時，外科醫(yī)生經(jīng)常在下午找茂主任會診，訴苦術后患者蘇醒狀況不好。他們的說法，有超過七成此手術的患者術后躁動或喚不醒（就我和茂主任討論，大概屬實，起碼是遠超過普通手術）。家屬焦慮，難以向家屬解釋。而問起我們的麻醉醫(yī)生，大家都說“我做的，術后都還好啊”（是真的都還好嗎？低溫、淺麻醉、低血壓、尿管不適沒解決，怎么可能都還好哦）。一直以來不能找到患者術后蘇醒異常問題的原因

2、何在。經(jīng)科主任指令，我來做一段時間此手術的麻醉，現(xiàn)匯總報告于此。資料資料 1、經(jīng)皮腎鏡麻醉10例，均為全麻。年齡2666歲，男6例，女4例?；颊邿o較復雜既往史，只有三例合并高血壓。 2、手術時間25小時不等；麻醉時間約36小時；主刀，萬主任或者阮部長不等。手術并發(fā)癥有大出血1000+一例，電切液滲漏兩例，其余我沒有觀察到（不一定沒有）。 3、除第一例外，其余九例患者的防水保暖措施都很好，術后患者體表觸溫正常。 4、10例患者包括第一例防水沒做好渾身冰冷的患者，拔管時間均小于10分鐘；所有患者肌張力意識恢復良好，生命體征穩(wěn)定；均能正確回答問話；拔管后7例無任何不適；有3例訴要小解，有小幅度正常體

3、動，經(jīng)言語解釋后逐漸理解并逐漸保持安靜；有一例即第一例未做好防水工作的患者訴寒冷，并發(fā)寒顫，無異常體動；所有患者術后隨訪無異常，外科醫(yī)生反饋無異常?；仡櫧?jīng)皮腎鏡手術及術中相關并發(fā)癥回顧經(jīng)皮腎鏡手術及術中相關并發(fā)癥經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)1防水保暖防水保暖 防水保暖工作的缺失是術后蘇醒異常的首要原因，我接手后的第一例患者，其術后寒顫給我留下了非常深刻的印象。全身濕透，身體冰涼，蘇醒后寒顫發(fā)抖，真的是慘不忍睹。雖然術后隨訪，患者及家屬表示理解，并且沒有發(fā)生躁動，但我認為我做的很不夠，患者蘇醒正常只是我運氣很好而已，對此，我尋找了一些辦法。 幸好第一例之后有較長時間沒有此手術，我翻閱了大量資料，和茂主任，護

4、士長及徐護士等多次協(xié)商溝通，并得到他們的理解和支持，在此，對他們表示感謝。其實也很簡單-就是在鋪無菌布料之后加鋪一套一次性手術包。 就是這個簡單簡單的措施之后，剩下的九例患者術后身體干燥，體表觸溫和其他手術無不同，術后觀察及隨訪沒有一例出現(xiàn)寒顫并發(fā)癥。在這里，我想說的是，大多數(shù)時候做好一件事真的很簡單！ 另外，九間的人員進出很頻繁，只要門沒關好，我測試過一次，不到5分鐘，室溫就我感覺，差不多能降低10度。我做的10例麻醉，感覺最累的不是麻醉本身，就是每個手術下來我需要關50次左右的門。很多人說我馬上就怎么怎么而不關門，或者不經(jīng)意的隨便關一下，關的門留條縫（碰到這種情況真的是心里有一萬只什么馬奔

5、騰而過）。和我一起做過這個手術的醫(yī)生應該都知道，留條縫之后會有很大的風灌進來。所以拜托各位，進出九間，不要有任何理由，請關好門，就算不是為了病人，為了你自己的素質(zhì)也該如此！經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)2淺麻醉淺麻醉 摘自文獻：應激反應本身是對機體有利的防御反應機制，對反應代償功能低下者應予以提高并維持適度的反應強度；對反應過度者應加以控制，防止其對機體造成危害。應激反應適度強度應與能量供需平衡的動態(tài)改變相適應，以維持循環(huán)功能狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學，保障臟器灌注，達到氧供與氧耗平衡，保護機體為目的。 所以我提倡術中維持適度的麻醉深度，與性別，年齡，體質(zhì)，循環(huán)容量，血紅蛋白，白細胞等密切相關。有適度的麻醉深度，

6、才有適度強度的應激反應，才能保護機體。 （有兩例青壯年我走的瑞芬丙泊酚很大，相反而有一例出血1000+的患者我走的量很小，術后蘇醒都很快，都很平穩(wěn)）， 經(jīng)皮腎鏡手術除短暫的穿刺外，手術刺激都很小，整個過程就像是一個漫長的麻醉等待期。術中很容易出現(xiàn)低血壓，而即使靜推了多巴胺或者麻黃堿也只能維持很短時間。為此，很多時候，不得已在術中采用了淺麻醉。而淺麻醉的危害如上敘，喪失了對機體的保護，患者術后躁動率當然會上升。 10例麻醉我都避免了淺麻醉，維持了較深的麻醉深度(不要誤會我提倡深麻醉，適度適度！很重要！) 同時也避免了低血壓，和我一起做過的朋友應該是知道的，下敘。經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)3低血壓低血壓 文

7、獻：“低血壓能延長麻醉后恢復室停留時間，增加死亡率”、“術中低血壓與術后認知功能障礙關系密切”、“術中低血壓患者圍術期中風幾率增加”、“容量治療防止低血壓存在不足”、“限制輸液策略對術后轉(zhuǎn)歸有益（限制輸液原則為丟失的液體必須補充而過量的液體應該避免）”、“適量的液體聯(lián)合恰當?shù)难芑钚运幬锟蓽p少肺水腫發(fā)生” 10例中只有兩例青壯年在較深的麻醉下未用血管活性藥物，其余8例均泵注去甲腎上腺素才能維持較深的麻醉同時維持穩(wěn)定的血壓。 我的10例麻醉中，普通患者SBP：100130，高血壓患者SBP：120150。平均HR：6例5060bpm,3例6070bpm,1例7080bpm。經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)3血管

8、活性藥物血管活性藥物 我們科室有四種血管活性藥物，常用的有三種，麻黃堿、多巴胺、去甲腎上腺素。而腎上腺素雖然是一線急救藥物，但并不是常規(guī)使用的藥物，原因不贅敘。 麻黃堿、多巴胺，加快心率，增加心肌氧耗量，可能引起心律失常（文獻）。同時靜推作用時間短，血藥濃度波動大導致循環(huán)波動也大。麻黃堿不能泵注不必多說。但為何多巴胺除了上面文獻說的原因外也不推薦泵注呢？因為泵注多巴胺時間越久越難撤離，撤離多巴胺可能又會引起更嚴重的低血壓，它目前只在心衰急救時和多巴酚丁胺一起泵注使用。 去甲腎上腺素：+，血管收縮，血壓升高，冠脈血流增加；+，心肌收縮增強，心排增加。1、能補充因交感抑制的遞質(zhì)不足的影響，2、直接

9、作用于心血管受體，3、有效調(diào)節(jié)血管張力，增加外周阻力提升血壓，4、不加快心率，不增加心肌氧耗量。 用法：從小劑量開始，可以以0.020.1ug/kg/min速度滴注，按需要調(diào)節(jié)滴速（最好是用注射泵滴注，按體重乘以0.03mg或0.3mg的總?cè)ゼ啄I上腺素劑量配于50ml液體中，以1ml/h的速度滴注，其給藥量即為0.01ug/kg/min或0.1ug/kg/min，2ml/h速度滴注給藥量即為0.02ug/kg/min或0.2ug/kg/min。（看著就暈，原諒我的懶惰吧） 簡單易記的方法：1ml，2mg稀釋至50ml，起始10ml/h，走2分鐘首次量后，維持在4ml/h，然后多量幾次血壓調(diào)節(jié)速

10、度，一般在48ml/h就能穩(wěn)定血壓啦。（特殊患者如：嚴重低血容量；嚴重酸中毒；近期大劑量降壓藥，或利血平等，要增大劑量） 注意：因為一般走的是外周靜脈，切記，1、詢問護士，務必確認吊針沒有滲漏；2、液體不可空瓶，叮囑護士和自己雙方看著吊瓶；3、不可快注，臨時升壓建議多巴胺靜推4mg。經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)4容量容量 入室后評估患者容量狀況-很重要！如何評估？自己琢磨吧。 誘導期擴容 術中因沖洗液吸收原因，要限制液體輸注 評估出血，1、看術野（畫外音：“術野一片模糊，看不懂?！薄皩Σ黄穑愕每吹枚?！”“啥都要咱們會，真郁悶！”）；2、看側(cè)孔漏出液，一般是白色，如果是紅色，那么外科醫(yī)生杯具了，然后，你也

11、要杯具了。 管它什么情況，速尿20mg，分兩次給了吧，好處多多，不多說，免得跑題經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)5麻醉過程麻醉過程 入室，評估患者，心理溝通，解釋術后尿管不適（耐心和和顏悅色很重要，最起碼要讓患者能相信你說的，信任你?。?常規(guī)擴容，誘導插管后，繼續(xù)常規(guī)地米2支（很重要！不光是鎮(zhèn)吐，去甲活性也靠它），凱紛2支，地佐辛1支，泮托1支，昂丹1支。防水貼固定導管，看瞳孔，貼眼貼（有可能術后眼高壓，看一下好比較）。 截石位，叮囑他們用利多?！翱蓯鄣哪z漿什么時候能有哦，親！”（對劉BOSS如是說）。同時調(diào)節(jié)麻醉深度，需要去甲的，調(diào)節(jié)去甲速度。 俯臥位，撤掉所有監(jiān)護和泵注藥，給予肌松藥2mg，開大吸入鼓幾下

12、肺后也撤掉，翻身。黃色頭圈，側(cè)頭。重新連接各種管子。防水保暖（護士已經(jīng)很熟練啦，現(xiàn)在不需要咱們操心啰）。 前面都ok的話，術中管理比較傻瓜，記得抽空給點速尿吧。 蘇醒：備好拮抗藥，降壓藥。不用急著減淺麻醉，一直等到他們縫導管再停吸入，同時還加深靜脈！慢慢的鼓鼓肺，排排醚（很重要！原因？派的是向哥的講課任務，大家敬請期待吧）。直到翻身時停掉靜脈和去甲。上牙墊，吸痰，拮抗，等待最多10分鐘吧，喚醒，拔管，連接PCIA送回病房。經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)6其他其他 關于多沙普侖，我10個患者都用了40mg+，沒有一例躁動。我一直認為多沙普侖給術后躁動背黑鍋啦。術后躁動，原因是患者不舒服，不是他清不清醒，不清醒，可能躁動的更厲害。最關鍵的！把患者不舒適的因素在圍術期解決掉！放心的用多沙普侖吧，它的好處-誰用誰知道！ 關于俯臥位氣道高壓，沒別的原因，沒有用馬蹄枕導致的。已經(jīng)和護士長溝通啦，會慢慢解決的。