1光雪峰醫(yī)學診療進展與思考ppt課件

1、醫(yī)學診療的進展與思索昆明醫(yī)學院附屬延安醫(yī)院云南心血管病醫(yī)院心內(nèi)科光雪峰. 08704342一、循證醫(yī)學的裨益和定位二、等級預防治療、指南的意義三、心血管疾病診療現(xiàn)狀與開展四、心血管疾病介入治療的進展循證醫(yī)學的出臺及其醫(yī)學倫理學 動物實驗 藥效動力學、藥代動力學 臨床研討 、期意義中醫(yī)中藥的位置？循證醫(yī)學目前的位點： 模糊邏輯 偷換概念 研討設計、目的、入選及剔除規(guī)范、結(jié)果分析的意義及局限 單一研討結(jié)果多個研討結(jié)果薈萃分析專家共識專家建議指南出臺指南的不斷修訂一、循證醫(yī)學的裨益和定位二、等級預防治療、指南的意義三、心血管疾病診療現(xiàn)狀與開展四、心血管疾病介入治療的進展 診斷：確診次確診臨床意向 治

2、療：根治次根治姑息對癥研討及其結(jié)果的定位？ 根底研討 臨床研討 結(jié)合的序貫研討？ 起點： 上游、中游、下游？ 高跟鞋效應？ 三級預防 ? 二級預防 ? 一級預防 ? 0 級預防 ?“指南國際通用的證據(jù)方式指南國際通用的證據(jù)方式(價值或意義價值或意義):類類:已證明及已證明及/或一致公認某診療措施有益、有用和有或一致公認某診療措施有益、有用和有效效;類類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀念存在不同觀念,又分為又分為: a類：有關(guān)證據(jù)及類：有關(guān)證據(jù)及/或觀念傾向于有用和有效或觀念傾向于有用和有效; b類：有關(guān)證據(jù)及類：有關(guān)證據(jù)及/或觀念

3、尚不能充分闡明有用和或觀念尚不能充分闡明有用和有效；有效；類：已證明及類：已證明及/或一致公認某診療措施無用和無效，或一致公認某診療措施無用和無效，并在有些病例能夠有害，不引薦運用。并在有些病例能夠有害，不引薦運用。證據(jù)來源程度的表達：證據(jù)來源程度的表達：證據(jù)程度證據(jù)程度A：資料來源于多項隨機臨床實驗或匯總分析：資料來源于多項隨機臨床實驗或匯總分析；證據(jù)程度證據(jù)程度B：資料來源于單項隨機臨床實驗或多項非隨：資料來源于單項隨機臨床實驗或多項非隨機實驗；機實驗；證據(jù)程度證據(jù)程度C：資料來源于專家公識及：資料來源于專家公識及/或小型實驗結(jié)果或小型實驗結(jié)果。一、循證醫(yī)學的裨益和定位二、等級預防治療、指

4、南的意義三、心血管疾病診療現(xiàn)狀與開展四、心血管疾病介入治療的進展高血壓病的預防、診斷與治療 我們能否存在誤區(qū)？ 如何了解： 高血壓病、應激性高血壓？ 急癥高血壓應該如何定義、處置？ 綜合性防治，我們能做點什么？ 藥物治療的選擇，如何合理？ 指南和共識，與恰當?shù)膫€體化處置？ 治療性的生活方式改善如何獲益？ 針對高血壓我們的診斷與治療思緒：針對高血壓我們的診斷與治療思緒： 血壓動搖的晝夜節(jié)律血壓動搖的晝夜節(jié)律 心臟及血管心臟及血管 評價評價 靶器官受累及其程度靶器官受累及其程度 腦腦 腎、眼底等腎、眼底等 伴隨癥及并發(fā)癥：代謝綜合癥、伴隨癥及并發(fā)癥：代謝綜合癥、OSAS 糖尿病，等等糖尿病，等等

5、非藥物治療非藥物治療 治療治療 藥物治療及其藥物選擇藥物治療及其藥物選擇 其他治療針對繼發(fā)性高血壓其他治療針對繼發(fā)性高血壓 Bp ABPM的啟示(mmHg) time 0 12h 24h自測血壓周記本周小結(jié) 日日 期期 8 am 12 am 6 pm 10 pm 血壓血壓 心率心率 血壓血壓 心率心率 血壓血壓 心率心率 血壓血壓 心率心率 高血壓：應激性？靜息性？非藥物治療的建議：治療性生活方式改善 起居、飲食(限鹽) 運動：心率的改動意義 運動方式：3：3：3 “出汗 x 激惹？ 減輕體重：診斷與治療方案的擬訂 1、 “急那么治本、緩那么治本 首先區(qū)別 急癥高血壓 非急癥高血壓 2、針對急

6、癥高血壓 能迅速平安降壓 3、針對非急癥高血壓 評價 + 合理個體化方案的擬訂緊急用藥：針對急癥高血壓? a阻滯劑：酚妥拉明、烏拉地爾等 動靜脈擴張劑：硝普納、硝酸甘油等 中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴等 周圍交感神經(jīng)節(jié)抑制劑：胍乙啶、利血平等 直接血管擴張劑：長壓定、肼苯達嗪等 舌下含服硝苯地平等 中藥：等等。降壓藥物的選擇長期用藥的長期用藥的5 5大類降壓藥物：大類降壓藥物： 單獨單獨/ /結(jié)合，起始結(jié)合，起始/ /維持治療維持治療 利尿劑小劑量、利尿劑小劑量、CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB、阻滯劑阻滯劑降壓藥物：降壓藥物： 降壓藥、調(diào)壓藥？降壓藥、調(diào)壓藥？ 常用高血壓藥物在

7、高血壓及其伴隨癥的運用各類降壓藥物的忌諱證關(guān)于結(jié)合用藥方案 2019指南：-對結(jié)合治療的指征不明確 能否選擇結(jié)合方案取決于血壓值，否存在并發(fā)危險要素 2019指南：-明確提出對高/極高?；颊哌\用結(jié)合治療 血壓明顯升高的患者SBP高于閾值20mmHg，DBP高于閾值10mmHg 多個危險要素并存的高?；颊?存在靶器官損害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高?；颊?2019年ASH結(jié)合運用降壓藥物意見書略結(jié)合方案的優(yōu)點 結(jié)合方案可以從低劑量開場用藥，從而減少單藥足量運用呵斥的諸多不良反響。 對于血壓很高或伴隨靶器官損害的患者，結(jié)合方案防止了反復和無謂地尋覓有效的降壓藥物。 固定低劑量結(jié)合用藥方案

8、，可以簡化給藥方法，從而添加了患者的依從性。 從一開場就運用結(jié)合方案能使血壓盡早達標。 進展性進展性 狹窄 血管痙攣 斑塊破裂, 出血, 血栓缺血缺血/壞死壞死 心肌缺血/壞死性事件Divinagracia RA, 2019CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation穩(wěn)定斑塊漸進有預兆穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定斑塊突發(fā)無預兆ACS斑塊不穩(wěn)定破裂心絞痛心梗心絞痛心梗缺血性心肌病缺血性心肌病心力衰竭

9、心力衰竭嚴重心律失常嚴重心律失常心臟性猝死心臟性猝死一級預防的重點： 還要著力于尋覓可以識別易患個體的血漿標志物和無創(chuàng)檢查，防止斑塊的構(gòu)成。二級預防的重點： 重點亦應針對易損患者及其體內(nèi)的易損斑塊，力求可以在這些患者初次發(fā)生冠脈事件而行導管檢查時能識別和治療易損斑塊。 抗休克、抗心律失常、抗抗休克、抗心律失常、抗泵衰竭泵衰竭 補救性補救性PCI、CABG 預防左室重構(gòu)、狹窄及預防左室重構(gòu)、狹窄及再閉塞再閉塞 預預后性血運重建術(shù)后性血運重建術(shù) AABC 、ABCDE 出院處方及指點延出院處方及指點延伸生命伸生命 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量常見而危重的血栓栓塞性疾病抗拴藥物的作用位點抗拴藥物的作用位點凝血酶溶栓劑纖維蛋白 血 栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa構(gòu)像變化，激活血栓素A2膠 原阿司匹林ADP噻氯吡啶氯吡格雷高膠原糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑Xa因子Bivalirudin 水蛭素Argatroban低分子肝素和肝素抗凝血酶組織因子血漿凝血瀑布