Ⅰ和Ⅱ期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤治療方

1、和期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤治療方【摘要】目的回顧性分析、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤病例，探討手術(shù)、放射治療和化療在其治療中的地位。 方法經(jīng)手術(shù)后病理確診為、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤84例，其中43例接受術(shù)后放射治療和化療，25例僅接受術(shù)后放射治療和8例僅接受術(shù)后化療。放射治療采用60Co或6、18MVX射線?；煵捎肅HOP、COP、COPP、COMP和COBDP方案。生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算及Logrank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox回歸模型。結(jié)果全組病例3、5年生存率分別為82.1%和78.6%，其中期和期3、5年生存率分別為98.0%和58.8%，96.0%和52.9%，P=0.0

2、03。單因素和多因素分析顯示臨床分期和放射治療與否是獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論手術(shù)在、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的治療中占主導(dǎo)地位，術(shù)后放射治療能提高患者的生存率，而化療作用不能肯定。【關(guān)鍵詞】非霍奇金淋巴瘤/外科學(xué)；非霍奇金淋巴瘤/放射療法；非霍奇金淋巴瘤/藥物療法 Treatment of Stage and primary non-Hodgkins lymphoma of the stomachLU Xueguan,FENG Yan,HU Chaosu,et al.(Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Shanghai Medical U

3、niversity,Shanghai 200032，China)【Abstract】Objective A retrospective analysis was carried out to evaluate the role of surgery, radiotherapy and chemotherapy for Stage and primary non-Hodgkins lymphoma (NHL) of the stomach. MethodsEighty-four patients with Stage and primary NHL were initially treated

4、with surgery. Fourty-three patients received postoperative radiotherapy plus chemotherapy,25 received postoperative radiotherapy and 8 received postoperative chemotherapy, respectively. Radiotherapy was given with cobalt 60 or 6,18 MV X-ray. Chemotherapy regimens included CHOP,COP,COPP,COMP or COBDP

5、. The significance of prognostic variables in the survival was evaluated by univariate analysis and Cox regression model. ResultsThe overall 3- and 5-year survival rates were 82.1% and 78.6%, respectively. The 3- and 5-year survival rates were 98.0% and 96.0% for Stage , 58.8% and 52.9% for Stage (P

6、=0.003). Univariate and multivariate analyses showed that patients with Stage and radiotherapy gave better survival. ConclusionSurgery is the management of choice for Stage and primary non-Hodgkin lymphoma of the stomach. Radiotherapy is able to prolong the survival, but the role of chemotherapy is

7、not conclusive.【Key words】Non-Hodgkins lymphoma/surgery;Non-Hodgkins lymphoma/radiotherapy; Non-Hodgkins lymphoma/drug therapy胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤是淋巴結(jié)外淋巴瘤發(fā)生常見(jiàn)部位之一，約占胃原發(fā)惡性腫瘤的171。其5年生存率達(dá)3850%，10年生存率達(dá)30%左右。由于胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率較低，要積累大量病例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究比較困難，故臨床報(bào)道的文獻(xiàn)大多是回顧性分析，并且病例數(shù)較少和時(shí)間跨度較長(zhǎng)，得到的預(yù)后因素差異很大，放射治療和化療對(duì)、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的治療

8、作用也存在爭(zhēng)議。本文回顧分析了上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1980年1月至1993年12月間收治的84例、 期的胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合文獻(xiàn)，探討手術(shù)、放射治療和化療在早期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤治療中的地位。1材料與方法1.1病例資料：1980年1月至1993年12月間 ，本院共收治89例、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤，其中5例治療后失訪，隨訪率為94.4%。在84例可分析的病例中，男性50例，女性34例；年齡為1478歲，中位年齡47歲。根據(jù)Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)有期50例，期34例。所有病例均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，腫瘤浸潤(rùn)深度至粘膜及粘膜下層、肌層和漿膜層的分別有13，28和43例。根據(jù)我國(guó)制定的成都非

9、霍奇金淋巴瘤工作分類方案，病理分類屬低、中和高度惡性的分別有12，65和7 例。1.2治療方法：全部手術(shù)病例中77例行胃大部切除術(shù)，7例行全胃切除術(shù)。術(shù)后43例接受放射治療和化療，25例僅接受放射治療，8例僅接受輔助化療。在68例行術(shù)后放射治療的病例中，58例予全腹移動(dòng)條形野照射，采用60Co或6、18MVX射線照射，腫瘤劑量為19352975cGy，3368d完成，中位腫瘤劑量為2456cGy，中位時(shí)間為50d；其余10例采用60Co或6MVX射線上腹部局部野前后對(duì)穿照射，腫瘤劑量達(dá)30004950cGy，照射2033次，3045d完成，中位腫瘤劑量為4000cGy，中位次數(shù)為25次，中位時(shí)

10、間為35d。放射治療距手術(shù)的時(shí)間為21151d。51例的化療方案包括有CHOP、COP、COPP、COMP和COBDP方案（C：環(huán)磷酰胺；O：長(zhǎng)春新堿；H：阿霉素；P：強(qiáng)的松；M：絲裂霉素；B：博來(lái)霉素；P：甲基芐肼），這些方案單獨(dú)或交替應(yīng)用28周期，大多用56周期，其中CHOP方案為：環(huán)磷酰胺600800mg，第1d； 阿霉素50mg，第1d；長(zhǎng)春新堿2mg，第1d；強(qiáng)的松30mg/d，第114d。1.3 統(tǒng)計(jì)方法：所有病例的隨訪和生存時(shí)間從手術(shù)治療的第1d算起，隨訪期為生存時(shí)間。應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算，用Logrank行差異檢驗(yàn)。應(yīng)用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析找出影響其生存率

11、的獨(dú)立預(yù)后因素。2結(jié)果所有病例的隨訪期為5221個(gè)月，中位隨訪期83個(gè)月?？偟?、5年生存率分別為82.1%和78.6%。、期的3年生存率分別為98.0%和58.8%,5年生存率分別為96.0%和52.9%（P值0.003，見(jiàn)1）。在其死亡的18例中12例為腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和未控，其中6例接受過(guò)術(shù)后放射治療，另6例為腹腔外出現(xiàn)病灶（頸部和腋窩淋巴結(jié)3例，扁桃體、乳腺和肺各1例）。在6例出現(xiàn)腹腔外病灶而死亡者中，3例病理類型屬高度惡性，4例接受過(guò)術(shù)后化療。接受放射治療與未放射治療者5年生存率分別為88.2%和37.5%（P=0.000，見(jiàn)2），接受化療與未化療者5年生存率分別為81.8%和76.5%（

12、P=0.635）。以分期為標(biāo)準(zhǔn)把本組病例分成2個(gè)組做統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)放射治療對(duì)、期病例均有意義，P值分別是0.003和0.027；而化療對(duì)和期病例則均無(wú)意義，P值分別是0.759和0.616。經(jīng)Cox回歸模型多因素分析顯示僅臨床分期和放射治療與否表現(xiàn)出差異有顯著性意義，而年齡、性別、胃壁浸潤(rùn)深度、病理類型和化療與否未表現(xiàn)出差異有顯著性意義（見(jiàn)表1）。1和期胃非霍奇金淋巴瘤生存曲線2術(shù)后有無(wú)放射治療的生存曲線表1影響生存率的多因素分析結(jié)果變量值P值相對(duì)危險(xiǎn)度年齡(47歲)0.90490.10710.4064性別0.75620.21910.4694胃壁浸潤(rùn)深度0.24210.58841.2739病理

13、類型0.90530.14832.4727臨床分期2.82610.000516.8790化學(xué)治療0.29210.61330.7467放射治療1.58870.00360.20423討論 本組病例的總3、5年生存率(82.1%和78.6%)和、 期3、5年生存率(98.0%和58.8%，96.0%和52.9%)與Bozzetti等1和Kocher等2報(bào)道的治療結(jié)果基本相似。目前認(rèn)為、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處病灶的可能性較少，局部治療失敗是死亡的主要原因3。本組18例死亡病例中有12例死于腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和未控，故采取合適的局部治療措施是相當(dāng)重要的。作為局部治療手段之一的手術(shù)治療，大多數(shù)作者認(rèn)為仍是、

14、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的一線治療手段4。因?yàn)樗幸韵聝?yōu)點(diǎn)：（1）能獲取比內(nèi)窺鏡下活檢更大的組織塊，從而得到更可靠的病理類型；（2）能準(zhǔn)確分期；（3）能獲取重要的預(yù)后指標(biāo)參數(shù)，如原發(fā)腫瘤大小、漿膜浸潤(rùn)與否、淋巴結(jié)受侵與否和術(shù)后殘留病灶的大小等；（4）能避免因放射治療和化療引起未切除腫瘤的出血和穿孔；（5）單純手術(shù)可能治愈一部分病例。至于手術(shù)類型（胃次全或全胃切除術(shù)）并不影響預(yù)后1。本組病例中77例行胃大部切除術(shù)，7例行全胃切除術(shù)。放射治療作為另一局部治療手段，在對(duì)、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的治療中仍存在爭(zhēng)議。Brands等5通過(guò)對(duì)178篇公開(kāi)發(fā)表論文中3157例胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤（其中期1296

15、例，期620例）的分析發(fā)現(xiàn)：對(duì)于期病例，無(wú)論采用手術(shù)或手術(shù)和放射治療及化療的綜合治療，其療效無(wú)差異。而對(duì)于期的病例，49%的作者認(rèn)為應(yīng)用綜合治療較單一治療能提高療效。本組84例的單因素和多因素分析顯示術(shù)后放射治療能顯著提高、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的生存率。以分期為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)、期病例予單因素分析表明均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于在期病例中僅2例死亡，病例數(shù)較少，故不能肯定術(shù)后放射治療對(duì)期病例是否真正有益。由于本組分析病例的時(shí)間跨度長(zhǎng)，并且大部分病例在80年代進(jìn)行的治療，故大部分采用全腹移動(dòng)條形野照射技術(shù)且照射劑量偏低?，F(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于期病例可不予術(shù)后放射治療，而對(duì)于期者根據(jù)腹部病灶的情況，可采用局部野或全腹部照

16、射，總劑量35Gy，4周以上完成6。化療在胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的治療中越來(lái)越受到人們的關(guān)注4，因?yàn)椋涸摬〉闹饕±眍愋褪菑浡源蠹?xì)胞型（工作分類）；該病有發(fā)生遠(yuǎn)處病灶的可能性。但是，現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果顯示化療并不能提高生存率6，7。通過(guò)本組分析發(fā)現(xiàn)，在死亡的18例中有6例死于腹腔外病灶，其中3例病理類型屬高度惡性。因此，該研究結(jié)果與上述結(jié)果基本相似。但是，由于、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤病例中有一部分可出現(xiàn)遠(yuǎn)處病灶，并且病理類型有惡性度增高的趨勢(shì)，故對(duì)該類病例是否需要化療，臨床上還需進(jìn)一步觀察。本研究結(jié)果表明手術(shù)在、期胃原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的治療中仍占有主導(dǎo)地位，術(shù)后放射治療能提高患者的生存率，而化

17、療的作用不能肯定。由于該病的發(fā)病率較低，故需多中心協(xié)助才能在較短時(shí)間內(nèi)獲取較多病例進(jìn)行前瞻性研究，摸索最佳的治療方法。 作者單位：陸雪官（200032 上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科）馮炎（200032 上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科）胡超蘇（200032 上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科）王順（200032 上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科）傅紅（200032 上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射腹部外科）參考文獻(xiàn)1，Bozzetti F,Audisio RA,Giardini R,et al.Role of surgery in patients with primary non-Hodgkins lym

18、phoma of the stomach: an old problem revisited. Br J Surg, 1993, 80: 1101-1106.2，Kocher M, Muller RP, Ross D, et al. Radiotherapy for treatment of localized gastrointestinal non-Hodgkins lymphoma. Radiother Oncol, 1997,42: 37-41.3，Gospodarowicz MK, Bush RS, Brown TC, et al. Curability of gastrointestinal lymphoma with combined surgery and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1983, 9: 3-9.4，Azab MB, Michel HA, Rougier P, et al. Prognostic factors in primary gastrointestinal non-Hodgkins Lymphoma. Cancer, 1989, 64: 1208-1217.5，Brands F, Monig SP, Raab M. Treatment and prognos