工傷傷殘康復(fù)待遇

1、工傷傷殘康復(fù)待遇事事 故故 登登 記記報案時間 年 月 日單位名稱單位編號申 報 人電 話受 傷 人身份證號碼事故發(fā)生地點事故發(fā)生時間傷情/部位治療醫(yī)院事故經(jīng)過接 案 人工傷職工康復(fù)申請表單位名稱：單位編號：姓名性別年齡身份證號工傷發(fā)生時間工傷認定時間工傷認定號個人編號是否農(nóng)民工傷殘部位及等級康復(fù)次數(shù)上次康復(fù) 時間單位經(jīng)辦人聯(lián)系方式聯(lián)系 地址單位或個人意見 （蓋章） 年 月 日病史、?？魄闆r、診斷及康復(fù)治療計劃（包括康復(fù)治療項目、時間、預(yù)期效果和預(yù)計治療費用）主治醫(yī)生： 科主任： （蓋章）年 月 日工傷康復(fù)預(yù)防處意見經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 處長： （蓋章） 年 月 日備注填表說明：1、此表由申請人

2、申請工傷康復(fù)治療時填寫。2、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)意見欄應(yīng)注明康復(fù)的理由及康復(fù)機構(gòu)的名稱。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和工傷康復(fù)經(jīng)辦機構(gòu)各一份。4、工傷認定書復(fù)印件附后。工傷職工配置輔助器具申請表單位名稱：單位編號：姓名性別年齡身份證號工傷發(fā)生時間工傷認定時間工傷認定號個人編號是否農(nóng)民工傷殘部位及等級配置次數(shù)上次配置 時間單位經(jīng)辦人聯(lián)系方式聯(lián)系 地址個人或單位申請（病史、診斷及治療經(jīng)過） （蓋章） 年 月 日協(xié)議輔助器具機構(gòu)意見主治醫(yī)生： 科主任： （蓋章）工傷康復(fù)預(yù)防處意見經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 處長： （蓋章） 年 月 日備注填表說明：1、此表由申請人申請配置輔助器具時填寫。2、提供工傷認定

3、書、勞動能力鑒定書。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議廠家和工傷康復(fù)經(jīng)辦機構(gòu)各一份。4、工傷認定書復(fù)印件附后。老工傷職工配置輔助器具申請表單位名稱：單位編號：姓名性別年齡身份證號工傷發(fā)生時間老工傷確認時間老工傷確認表編號個人編號傷殘部位傷殘等級配置次數(shù)上次配置 時間單位經(jīng)辦人聯(lián)系方式聯(lián)系 地址個人或單位申請（病史、診斷及治療經(jīng)過） （蓋章） 協(xié)議輔助器具機構(gòu)意見主治醫(yī)生： 科主任： （蓋章）工傷康復(fù)預(yù)防處意見經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 處長： （蓋章） 年 月 日備注填表說明：1、此表由申請人申請配置輔助器具時填寫。2、提供老工傷人員確定表、勞動能力鑒定書。3、此表一式三份，用人單位、協(xié)議廠家和工傷康復(fù)

4、經(jīng)辦機構(gòu)各一份。4、老工傷人員確定表復(fù)印件附后。鄭州市參保用人單位工傷預(yù)防費申請表鄭州市參保用人單位工傷預(yù)防費申請表申請單位：（蓋章）申請年度：單位名稱單位代碼法人代表工傷預(yù)防負責(zé)部門經(jīng)辦人聯(lián)系方式上年度工傷（亡）職工人數(shù)注：本欄填寫工傷（亡）人員總數(shù)，有工亡人員的在括號內(nèi)注明工亡人數(shù)參?？?cè)藬?shù)上年度工傷保險繳費額上年度工傷（亡）待遇支付額項目預(yù)算企業(yè)自籌部分申請額批準額度工傷預(yù)防費用途簡要說明及計劃（含時間）：申請單位：受理經(jīng)辦機構(gòu)意見：市社保局意見：領(lǐng)導(dǎo)簽名年 月 日年 月 日年 月 日 制表人： 復(fù)核人： 負責(zé)人： 制表日期： 工傷預(yù)防費專項用款申請表工傷預(yù)防費專項用款申請表年 月 填報單位（章）單位：元序號支付項