(zly)社區(qū)獲得性肺炎診療指南2016課件

1、成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南解讀（解讀（2016）（community acquired pneumonia,CAP）： 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年w肺炎鏈球菌和肺炎支原體是我國(guó)成人CAP的主要致病原，其它常見(jiàn)病原體依次為流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷白桿菌及金黃色葡萄球菌、病毒等，但銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn)，其中10%患者存在二重或多重感染，而近50%患者未能檢測(cè)出病原微生物。wCAP中耐甲氧

2、西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎僅有兒童及青少年的少量病例報(bào)道，2009-2010年的成人CAP病原監(jiān)測(cè)中未發(fā)現(xiàn)MRSA。w對(duì)于特殊人群（如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者），肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等G-桿菌更加常見(jiàn)。w肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達(dá)63.2% -75.4%,其中對(duì)阿奇霉素耐藥率高達(dá)88.1%。另外，對(duì)口服青霉素及二代頭孢耐藥率達(dá)較高（24.5-50.7%），但對(duì)注射用青霉素及三代頭孢的耐藥率較低（1.9%，13.4%）。wCAP中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高達(dá)54.9%-60.4%，但對(duì)多西環(huán)素或米諾環(huán)素及喹諾酮類抗菌藥物敏感。w1.社區(qū)發(fā)病，新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道

3、疾病癥狀加重，伴或不伴膿性痰、胸痛、呼吸困難及咯血。w2.發(fā)熱。w3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。w4.WBC10109L或4109L,伴或不伴核左移。w5.胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)性影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。w以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)。w并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立CAP的臨床診斷。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年符合以下任一因素:（每項(xiàng)1分* ）C-Confusion：意識(shí)障礙U- Uremia：尿素氮 7 mmol/

4、LR-Respiratory rate：呼吸頻速 30/minB-low Blood pressure：低血壓 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年齡：age 65 years*0-1分，原則上門(mén)診治療；2分，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療，3-5分，住院治療。必須結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)狀況及治療依從性綜合判斷。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，有條件建議收住ICU治療。 主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；2.膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療；次要標(biāo)準(zhǔn)： 1.呼吸頻率30次min；2. 氧合指數(shù)250mmHg；3.多肺葉浸潤(rùn)；4.意識(shí)障礙或定向

5、障礙；5.SBP90mmHg需要積極液體復(fù)蘇；6.血尿素氮7.14mmol/L。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年*LPI：嗜軍團(tuán)菌1型，SP：肺炎鏈球菌。w盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。w收集痰液標(biāo)本前先漱口，合格下呼吸道痰標(biāo)本需滿足：鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)/低倍視野或二者比例1：2.5。w分支桿菌、軍團(tuán)菌及支原體培養(yǎng)陽(yáng)性可確診，但耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性率低；痰涂片中發(fā)現(xiàn)真菌孢子、菌絲時(shí)，需進(jìn)一步區(qū)分是念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。w若患者合并COPD或支氣管擴(kuò)張，其痰培養(yǎng)和涂片的臨床意義較普通人群小。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年w盡量在抗生

6、素治療前及寒戰(zhàn)時(shí)抽取血培養(yǎng)。w常見(jiàn)的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌導(dǎo)致的CAP血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，而卡他莫拉菌的陽(yáng)性率較低。w對(duì)于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌，一般血清抗體滴度呈4倍以上變化時(shí)有診斷意義，2-4周抗體達(dá)到較高水平且可持續(xù)半年以上，抗體陰性也不能排除急性感染。wG試驗(yàn)對(duì)隱球菌及接合菌以外的侵襲性真菌感染有一定參考價(jià)值，血清或BALF中的GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性曲霉菌感染有重要參考價(jià)值。w嗜軍團(tuán)菌型尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原測(cè)定的特異性及敏感性較高。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 2016年藥物藥物患者患者病原體病原體病原體病原體 病原體種類病原體種類病原體耐藥性病原體耐藥性生理狀

7、態(tài)生理狀態(tài)病理狀態(tài)病理狀態(tài)選擇合理抗菌藥物的原則：選擇合理抗菌藥物的原則：3RvRight patientvRight timevRight antibiotic抗菌譜抗菌譜/組織組織濃度濃度/PK/PD指南推薦指南推薦安全性安全性w首劑抗感染藥物爭(zhēng)取在確診CAP后盡早使用，正確診斷是前提。w門(mén)診輕癥CAP患者，盡量選用生物度利用較好的口服抗感染藥物治療，呼吸喹諾酮類推薦用于對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥較高的肺炎鏈球菌或支原體感染；對(duì)于需住院的CAP患者，推薦-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西/米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。對(duì)于入住ICU的重癥CAP患者，推薦青霉素/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢、厄他培南聯(lián)合大環(huán)

8、內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。w對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)覆蓋厭氧菌，對(duì)年齡65或有基礎(chǔ)疾?。ㄐ乃?、腎衰、DM、心腦血管疾?。┑淖≡篊AP患者，應(yīng)考慮腸桿菌科細(xì)菌感染可能，同時(shí)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)并予以覆蓋，高風(fēng)險(xiǎn)者可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南。 w在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)行流感病毒抗原/抗酸檢測(cè)，并積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待檢測(cè)結(jié)果。 w抗感染療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥及不同病原體而異，不必以肺部陰影的吸收程度作為停用抗菌藥物的指征，一般輕中度CAP 5-7天，非典型病原體治療反應(yīng)較慢者1

9、0-14天，金葡菌、銅綠、克雷白桿菌及厭氧菌可延長(zhǎng)至14-21天。 CAPCAP的輔助治療的輔助治療 w補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及物理治療。w對(duì)于低氧血癥的患者，可行氧療或無(wú)創(chuàng)通氣治療，NIV對(duì)于合并慢阻肺的患者獲益更明顯，但對(duì)于存在ARDS患者，NIV的失敗率較高，且不能改善預(yù)后； ARDS患者行氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg）。重癥CAP合并ARDS患者若常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以用體外膜肺氧合（ECMO）。w合并低血壓的患者早期液體復(fù)蘇極為重要，對(duì)于合并感染性休克的CAP患者，糖皮質(zhì)激素可降低其病死率，推薦氫化可的松200mg/d，一般不超過(guò)7天，休克糾正后及時(shí)停藥（c）。CAPCAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理初始治療后評(píng)價(jià)、處理 w初