心源性卒中的常見(jiàn)原因和診斷Microsoft Word 文檔

1、心源性卒中的常見(jiàn)原因和診斷安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育一、卒中的流行病學(xué)我們知道腦卒中是由于腦內(nèi)的局部血供阻斷導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。到目前最新研究,世界死亡率最高的三大疾病,第一位就是腦血管病,第二位是惡性腫瘤,第三位心臟病。腦卒中有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)。在全球每年新增1500萬(wàn)的卒中病人,其中大約500萬(wàn)死亡,美國(guó)是每年有80萬(wàn)卒中病人,卒中致死占所有死亡的1/18。中國(guó)的卒中發(fā)病率約為每10萬(wàn)人是120-180人,死亡率約為每10萬(wàn)人是60-120人。(幻燈4這是2008年的全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告,報(bào)告的結(jié)論腦血管病在目前是死因的第一位。二、卒中的分類(lèi)和病

2、因卒中的分類(lèi)和病因。目前缺血性卒中是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型,大約占了有75%-85%,剩下就是原發(fā)性出血及腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。在缺血性卒中分類(lèi)中,目前的這個(gè)POST分型,大約有20%是源于動(dòng)脈粥樣硬化的卒中,25%是穿支動(dòng)脈小動(dòng)脈病,20%是心源性栓塞,包括常見(jiàn)的心房顫動(dòng)、瓣膜病、心室血栓,以及其他心肌病等。大概還有35%是隱匿性卒中和原因不明性卒中,及那些少見(jiàn)的原因的卒中。缺血性卒中的分型,根據(jù)中國(guó)缺血性卒中亞型分類(lèi),根據(jù)發(fā)病的原因和機(jī)制,缺血性卒中分為五大類(lèi)型,大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性卒中、穿支動(dòng)脈疾病,其他已知原因及原因不確定型。我們這節(jié)課主要講的就是心源性卒中。在缺血性卒中的危險(xiǎn)因素中,

3、可改變的原因包括高血壓、血脂異常、吸煙、糖尿病、既往腦卒中史、房顫、代謝綜合征、心臟病、頸動(dòng)脈疾病、絕經(jīng)期、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、同型半胱氨酸水平增高等等。不可改變的因素包括年齡、性別、種族及遺傳因素。三、心源性卒中的病因、診斷評(píng)價(jià)和治療(一心源性卒中的病因心源性卒中的常見(jiàn)原因,最常見(jiàn)的就是非瓣膜性房顫,另外還有風(fēng)濕性心臟瓣膜病,比如二尖瓣狹窄等等,機(jī)械瓣膜置換術(shù)后,心臟腫物,比如黏液瘤,是最常見(jiàn)的心臟腫物,卵圓孔未閉,亞急性心內(nèi)膜炎,心肌梗死,包括4周內(nèi)的新發(fā)心梗及既往心梗史,伴有左室壁的室壁瘤,左心室的室壁瘤,另外還有心肌病等等。心血性栓子的來(lái)源,大概有三方面:心臟內(nèi)的塊狀物,心臟結(jié)構(gòu)缺損所

4、致的異常血流通道,使小的塊狀物從靜脈系統(tǒng)進(jìn)入大循環(huán)。第三是使血栓形成傾向增加的因素。我們接下來(lái)講講心臟內(nèi)的塊狀物。最常見(jiàn)的就是左室的血栓,在前壁心梗時(shí)最常見(jiàn),發(fā)生率達(dá)20%,常常引起腦梗死,栓子來(lái)源是心肌梗死面上的附壁血栓,其發(fā)生率與心肌梗死面積大小和室壁瘤形成正相關(guān)。心肌梗死的內(nèi)膜上有血小板聚集和凝塊形成,后者易破碎,崩解后進(jìn)入到腦血流引起腦梗死。超聲心動(dòng)圖檢查有左室的血栓證據(jù)者10%的患者可發(fā)生腦梗死。擴(kuò)展型心肌病患者也常存在左室血栓,從而引起全身性栓塞及腦梗死。常與心房纖顫或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有關(guān)的就是左房血栓。心源性卒中患者中,栓子源于左房者占45%以上。在新近發(fā)生的房顫患者中,經(jīng)食道超

5、聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)大概有12% 15%的患者存在左房血栓。慢性房顫患者左房血栓的發(fā)生率大概在27%。房顫本身使腦梗死的危險(xiǎn)性增加了5倍。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展有一個(gè)恒定的順序,首先是主動(dòng)脈的受累,繼之為冠狀動(dòng)脈,最后是腦動(dòng)脈的受累。在未能確定其他原因所致的腦梗死患者中,升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的粥樣硬化斑塊脫落造成腦梗死者占60%以上。有短暫性腦缺血發(fā)作的122例患者中,經(jīng)呼吸道超聲檢查顯示主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者僅占9%。二尖瓣或主動(dòng)脈瓣機(jī)械修補(bǔ)后易形成血栓或者瓣膜贅生物, 由此可以引起腦梗死, 特別是華法林抗凝治療不充分的患者更為多見(jiàn)。尸檢表明,原發(fā)性的心臟腫瘤較為罕見(jiàn),發(fā)生率<0.03% ,半數(shù)以

6、上為左房黏液瘤。有左房黏液瘤者1/3的患者可以引起腦部的癥狀,栓子為多發(fā)性,可以出現(xiàn)大腦皮質(zhì)表層多發(fā)性梗死。風(fēng)濕性心臟病受損的瓣膜易于感染并形成細(xì)菌性栓子。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的感染性栓子一般較小,可引起多發(fā)性腦梗死或小的炎性灶。心內(nèi)膜炎時(shí),二尖瓣與主動(dòng)脈瓣上的贅生物由血小板,纖維素及紅細(xì)胞組成,脫落崩解后進(jìn)入腦血流,可以引起腦梗死。房間隔缺損與成人卵圓孔未閉是血栓栓塞來(lái)源的兩個(gè)不同的病理生理通道。當(dāng)右房血流壓大于左房時(shí)血液可由右向左分流,來(lái)自靜脈系統(tǒng)的血栓或脫落的組織顆粒進(jìn)入到大循環(huán),可能引起全身性栓塞及腦梗死。房間隔動(dòng)脈瘤發(fā)生于卵圓孔凹處,常與房間隔缺損或卵圓孔未閉并存,房間隔動(dòng)脈瘤與心源

7、性栓塞的關(guān)系密切,這是因?yàn)榉块g隔缺損或卵圓孔未閉患者中兼有房間隔動(dòng)脈瘤者,在休息或活動(dòng)時(shí)存在心內(nèi)分流者高達(dá)90%,使右房?jī)?nèi)的血栓容易進(jìn)入大循環(huán)。左房超聲自發(fā)顯影現(xiàn)象是TEE檢查中顯示的一種特殊現(xiàn)象,是懷疑心源性栓塞患者最常見(jiàn)的TEE的表現(xiàn)。在二尖瓣狹窄患者和房顫患者中,大概有2/3可以顯示這種現(xiàn)象。Castello等發(fā)現(xiàn),多數(shù)左房血栓的患者伴有LASEC,其發(fā)生機(jī)理尚不完全清楚,可能的因素有:血流淤滯、紅細(xì)胞聚集、血液流速減慢、左房功能失調(diào)、血液回流受阻等等。由于這個(gè)現(xiàn)象發(fā)生血栓栓塞的機(jī)率較大,應(yīng)予以重視。在評(píng)價(jià)老年患者心源性血栓事件時(shí), 二尖瓣環(huán)鈣化是最常見(jiàn)的原因。腦梗死的發(fā)生率與瓣環(huán)鈣化的

8、嚴(yán)重性呈線性相關(guān)。AF是心源性卒中最常見(jiàn)的原因,房顫是卒中的重要危險(xiǎn)因素,增加危險(xiǎn)4-5倍。房顫的患者,心房?jī)?nèi)特別是左心耳部位的異常血流導(dǎo)致血液易凝集成塊。凝血塊可能遷移到腦部而導(dǎo)致缺血性卒中。約20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的;其中,房顫是最常見(jiàn)的病因,占到了大約15%。房顫是80歲以上人群腦梗死的首要原因。(幻燈21大多反映了心房心顫導(dǎo)致的卒中更為嚴(yán)重,橫坐標(biāo)提示的是時(shí)間集中或發(fā)生的時(shí)間,縱坐標(biāo)指的是,患者得了卒中以后癥狀程度,紅色的顯示為房顫病人,藍(lán)色顯示非房顫的卒中病人。可以從圖中顯示,房顫患者明顯比非房顫患者的癥狀加重。(幻燈22心房纖顫可以使卒中的死亡率增加,在發(fā)病一年,大

9、概一年的時(shí)間,房顫的病人死亡率比非房顫的病人死亡率增加了大概1倍左右。(幻燈23心房纖顫可以顯著增加卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),圖中為房顫和非房顫患者卒中復(fù)發(fā)率的比較,紅線代表了房顫病人,藍(lán)線是非房顫病人。在卒中事件后第1年,房顫患者的卒中復(fù)發(fā)率大約是6.9%,而非房顫者是4.7% 。這兩組間卒中累積復(fù)發(fā)率在初次卒中事件2個(gè)月后即出現(xiàn)區(qū)別,而且逐漸地拉大。中國(guó)心血管病報(bào)告。心房纖顫流行病學(xué),30歲以上的人群中房顫患病率為0.77%,根據(jù)中國(guó)1990年的標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%。所有的房顫病人中,瓣膜型、非瓣膜型和孤立性房顫所占的比例分別為12.9%、65.2%和21.9%。房顫的病人中腦卒中

10、以缺血性卒中為主,房顫病人腦卒中發(fā)生率明顯高于非房顫病人,比例為12.1%比2.3%。在房顫的類(lèi)型中陣發(fā)性房顫占33.7%,持續(xù)性房顫占16.7%,持久性的房顫為49.5%。房顫患病率在普通人群是1%,40歲以上的為2.3%,60歲以上的人群是4%,75歲以上的人群為10-15%?？梢钥吹诫S著年齡的增長(zhǎng)房顫的病人患病率越來(lái)越高。單純的房顫的年卒中危險(xiǎn)為4.5%,如果合并了高血壓和高血糖則上升到8-9%;有卒中或TIA的AF者的危險(xiǎn)最為高;卒中在2周內(nèi)的復(fù)發(fā)率最為高(每天達(dá)到0.3-1.1%。房顫者終生的卒中危險(xiǎn)為30%,預(yù)防卒中是房顫患者最重要的治療目的。國(guó)內(nèi)的心源性卒中的診斷率4.5-8.8

11、%,在國(guó)外心源性卒中的診斷率為20%,我們國(guó)家跟國(guó)外相比差很遠(yuǎn)。(幻燈26這是一張2008年的研究,它提示了到了2050年左右,全世界的房顫的病人大約有3-4倍的提高,可見(jiàn)中國(guó)是患病率最高的國(guó)家。(二心源性卒中的診斷和評(píng)價(jià)2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議,當(dāng)以下7個(gè)方面現(xiàn)象出現(xiàn)的時(shí)候,應(yīng)該考慮到心源性的卒中。一是突然發(fā)作的卒中癥狀,尤其是沒(méi)有TIA的病史,本次為嚴(yán)重的首發(fā)卒中。第二是高齡的患者發(fā)生嚴(yán)重的卒中,NIHSS評(píng)分10分,或者是年齡70歲。第三條是既往不同的動(dòng)脈分布區(qū)的栓塞,可以表現(xiàn)為空間的多發(fā),比如前循環(huán)、后循環(huán)同時(shí)梗死,或者是雙側(cè)的梗死。第二是時(shí)間的多發(fā),不同年齡的梗死灶等等。還有

12、其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象。第五條是梗死的血管分布主要是在皮層,或者是皮層下的大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)的梗死。第六條是急診第一次做CT顯示了大腦中動(dòng)脈高密度的影子,而同側(cè)沒(méi)有頸內(nèi)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄。第七條是經(jīng)過(guò)反復(fù)的神經(jīng)超聲評(píng)價(jià),閉塞的大血管快速再通。各國(guó)相繼發(fā)布了心源性卒中的評(píng)分系統(tǒng),2010年美國(guó)發(fā)布的STAF房顫鑒別評(píng)分,評(píng)分系統(tǒng)從以下4個(gè)方面對(duì)卒中患者進(jìn)行了評(píng)估:一是年齡,62歲占2分,62以上占2分?；A(chǔ)情況,NIHSS評(píng)分8分情況下占1分。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左房是否擴(kuò)大,如果擴(kuò)大占2分。通過(guò)CTA檢測(cè)血管是否由狹窄,如果沒(méi)有狹窄占3分。根據(jù)相應(yīng)的ROC曲線,總得分5分時(shí),心源性卒中的可能性達(dá)到90%,

13、因此建議進(jìn)一步延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)的時(shí)間,以發(fā)現(xiàn)心電異常,如果總得分<5分,心源性卒中的可能性不到10%,因此無(wú)需進(jìn)一步進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。心臟節(jié)律檢查對(duì)于心源性卒中的診斷具有重要的意義,然而,對(duì)于心電監(jiān)測(cè)的時(shí)長(zhǎng),目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前,有多種心電監(jiān)測(cè)設(shè)備可供選擇,最早使用的是12導(dǎo)的心電監(jiān)測(cè),當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常的心電節(jié)律后延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間至24小時(shí),繼續(xù)明確有無(wú)心電異常。但是目前因?yàn)樾碾姳O(jiān)測(cè)的費(fèi)用較高,延長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)對(duì)患者會(huì)為此花費(fèi)更高的費(fèi)用,所以目前心電監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其他的輔助檢查,最主要的心源性栓塞包括經(jīng)胸或經(jīng)食道的心臟超聲,通過(guò)病史、查體或心電圖可以提示有無(wú)心臟疾病?？紤]到心源性栓子時(shí),多因

14、病灶有多發(fā)的動(dòng)脈支配區(qū)的栓塞,或者全身性的栓塞。另外是主動(dòng)脈的疾病及反向栓塞。在經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查評(píng)價(jià)主動(dòng)脈弓、左心房、房間隔方面優(yōu)于經(jīng)胸的心臟超聲,經(jīng)胸心臟超聲在評(píng)價(jià)左心室,左心室腔附壁血栓方面具有足夠的敏感性。TCD監(jiān)測(cè)微栓子信號(hào),可以反映其近端動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性或者是心源性栓子,但是不能準(zhǔn)確地判定栓子是來(lái)源于動(dòng)脈還是心臟。MRI及MRA,MRI及CT與CT的增強(qiáng)或者M(jìn)RI的增強(qiáng),可以鑒別其他的病因或者疾病的鑒別診斷。此外還有PET檢查。(三心源性卒中的治療心源性卒中的患者再度發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高的,二級(jí)預(yù)防是目前心源性卒中治療策略中非常重要的一部分,二級(jí)預(yù)防的主要觀點(diǎn)就是口服抗凝的藥

15、物。中國(guó)指南中關(guān)于房顫患者心源性卒中二級(jí)預(yù)防的推薦包括:一,對(duì)于心房顫動(dòng)(包括陣發(fā)性的缺血性卒中/TIA患者,推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療,以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。 華法林的目標(biāo)劑量是維持 INR 在 2.0-3.0 之間； 對(duì)于不能接受抗凝治療的 患者，推薦使用抗血小板治療；氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以?xún)?yōu)于單用阿司匹林。 2010 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)也強(qiáng)調(diào)了抗凝治療的重要性。該指南明確地推薦： 合并間歇性或永久性房顫的缺血性卒中/TIA 患者，應(yīng)用維生素 K 抗凝藥物（華法林）治療， INR 的目標(biāo)控制是在 2.5 左右（范圍為 2.0-3.0）。 2004 年，全國(guó) 14

16、個(gè)自然群體、29079 人中進(jìn)行的房顫現(xiàn)狀流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示， 我國(guó)的房顫患者服用華法林的比例是極低的，不足 2；阿司匹林的服用情況好于華法林， 比例是 37.9%。可見(jiàn)中國(guó)的房顫病人抗凝治療的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。 北京市城八區(qū) 583 例非瓣膜性房顫患者日?？顾ㄖ委熣{(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在腦卒中高危 房顫患者人群中，僅有 18.2的患者服用了華法林；在腦卒中低危人群中，有 21.3%的患者 服用華法林。華法林的使用率很低。現(xiàn)實(shí)與指南的差異不存在。 中國(guó)心源性卒中二級(jí)預(yù)防抗凝藥物使用率較低。最近的兩個(gè)研究顯示，房顫患者出院 時(shí)抗凝治療比例為 22，遠(yuǎn)低于美國(guó)的水平，而在經(jīng)濟(jì)水平比較發(fā)達(dá)的北京和臺(tái)灣的患

17、者 中，這一比例也很低，北京是 30.4%，臺(tái)灣是 27.7，這也說(shuō)明經(jīng)濟(jì)和教育水平并不是導(dǎo)致 我國(guó)患者抗凝治療比例低的原因。 最新一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，合并房顫的 TIA 出院患者中，出院帶抗凝藥物的比例僅為 25， 而且抗凝藥物使用的依從性也不理想，出院后一年僅有 18的患者繼續(xù)使用抗凝藥物。 華法林是抗凝治療的最主要的藥物，但是實(shí)際現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，主要的原因是華法林的 應(yīng)用有很多影響。華法林存在代謝的基因多態(tài)性，在不同人群中使用的療效不一致。第二是 存在更多的眾多藥物和食物的相互作用。 第三是華法林治療窗口狹窄， 需要頻繁地監(jiān)測(cè) INR、 調(diào)整劑量。而且我國(guó)華法林的監(jiān)測(cè) IRN 的準(zhǔn)確度各個(gè)地區(qū)是不一致的。第四是華法林的半 衰期長(zhǎng)，起效較緩慢，開(kāi)始階段往往需要與注射用的抗凝藥物重疊使用。最為重要的，就是 醫(yī)生對(duì)出血的顧慮， 華法林相關(guān)出血是醫(yī)源性住院的根本原因之一， 占藥物不良反應(yīng)所致住 院的 13。上述均為影響了華法林應(yīng)用的因素。 所以目前我們尋找其他的抗凝治療方式成為了當(dāng)今的熱點(diǎn)，新的抗凝藥物最好具有以 下的特點(diǎn)：它應(yīng)該是適用于廣大的需要抗凝的患者人群，抗凝治療效果應(yīng)該不劣于華法林， 出血并發(fā)癥至少不多于華法林，它應(yīng)該具有良好的安全性，服用方法比較