外源性過敏性肺泡炎

1、外源性過敏性肺泡炎內(nèi)容提要1， 外源性過敏性肺泡炎（EAA）又稱過敏性肺炎。2， EAA是由各種吸入的有機粉塵或無機化學(xué)物質(zhì)引起的有免疫介導(dǎo)的肺部疾病。3， EAA按吸入抗原的強度及次數(shù)不同，臨床表現(xiàn)可分為急性型、亞急性型、慢性型。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、低氧血癥和全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。4， 不同病因的EAA具有非干酪性肉芽腫性間質(zhì)性肺炎相似的病理改變。5， EAA最有效的治療手段是避免抗原接觸，嚴重者需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。表1EAA常見的抗原及來源外源性過敏性肺泡炎（EAA）又稱過敏性肺炎，是因?qū)Ω鞣N吸入的有機粉塵或無機化學(xué)物質(zhì)引起的有細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、

2、低氧血癥和全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。根據(jù)引起EAA的許多抗原來源于不同職業(yè),因此將各個臨床癥候群以相關(guān)職業(yè)命名如農(nóng)民肺、蔗塵肺、洗滌劑工人肺等(見表1)。EAA十分常見，近年還有增加趨勢如農(nóng)民肺發(fā)病率為6.4%8.3%?？乖乖瓉碓醇膊∈葻嵝苑啪€菌發(fā)霉干草、谷物、飼料、甘蔗農(nóng)民肺、蘑菇工人肺、蔗塵肺等其他細菌污染的水、洗滌劑、木碎末和蘑菇肥料濕化器和空調(diào)器肺、洗滌劑工人肺、蘑菇工人肺等真菌發(fā)霉的軟木、煙草、大麥、乳酪和楓樹皮軟木塵肺、煙草工人肺、麥芽工人肺、乳酪工人肺、剝離楓樹皮工人肺等動物蛋白禽類、動物排泄物、動物皮毛、牛、豬垂體粉末禽類飼養(yǎng)者肺、皮毛工人肺、垂體粉工人肺等化學(xué)物質(zhì)異氰酸鹽化學(xué)工人肺

3、【病因與發(fā)病機制】多數(shù)與職業(yè)性吸入微生物、動物蛋白質(zhì)和小分子化學(xué)物質(zhì)等抗原有關(guān)，少數(shù)來自于家庭環(huán)境。發(fā)病機制較復(fù)雜，急性發(fā)病患者血和肺中有特異性IgG沉淀抗體，能與補體結(jié)合,因此補體介導(dǎo)的III型變態(tài)反應(yīng)在EAA發(fā)病中起重要作用，當(dāng)致敏個體反復(fù)接觸抗原后，在肺間質(zhì)形成的抗原抗體復(fù)合物不僅激活肺泡巨噬細胞釋放IL-1、TNF-，還激活補體引起急性淋巴細胞肺泡炎和肺泡損傷。而EAA組織學(xué)上有肉芽腫形成，BALF中淋巴細胞增高，淋巴細胞在體外遇到相應(yīng)抗原能產(chǎn)生巨噬細胞移動抑制因子，提示T淋巴細胞介導(dǎo)的IV型變態(tài)反應(yīng)也參與發(fā)病。此外，抗原直接刺激激活肺泡巨噬細胞而引起的蛋白水解酶、補體釋放也促使肺肉芽

4、腫形成?！静±怼坎煌∫虻腅AA具有非干酪性肉芽腫性間質(zhì)性肺炎相似的病理改變,由上皮細胞、巨噬細胞和程度不等的纖維化所組成，肺泡間隔腫脹，由多量的淋巴細胞和漿細胞浸潤，部分可伴有閉塞性細支氣管炎、機化性肺炎，慢性期呈彌漫性間質(zhì)纖維化，嚴重者呈蜂窩肺?！九R床表現(xiàn)】 按吸入抗原的強度及次數(shù)不同，而臨床表現(xiàn)不同可分為：癥狀l 發(fā)熱l 寒戰(zhàn)l 干咳l 呼吸困難l 乏力l 肌肉關(guān)節(jié)酸痛體征l 捻發(fā)音或爆裂音l 紫紺1 急性型 短期內(nèi)吸入大量抗原所致，吸入68小時后，出現(xiàn)干咳、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難和全身不適。查體有呼吸急促，兩肺可聞及細捻發(fā)音,重癥可有紫紺。脫離抗原后1272小時，癥狀開始緩解，但有的可持

5、續(xù)1周以上(表2)。 表2EAA的主要癥狀和體征2 亞急性型 臨床癥狀常較隱匿，在吸入抗原后數(shù)天或數(shù)周，逐漸出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，甚至出現(xiàn)紫紺,兩肺可聞及爆裂音。部分病人是由急性EAA發(fā)展而來，癥狀持續(xù)存在，多由于未脫離吸入性抗原所致。3 慢性型 因反復(fù)小量或長期持續(xù)吸入抗原所致。發(fā)病隱匿，可表現(xiàn)為咳嗽，進行性呼吸困難，消瘦，乏力，厭食，類似肺纖維化表現(xiàn),一般無發(fā)熱。癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。查體兩肺可聞及彌漫性爆裂音，杵狀指（趾）少見，可發(fā)生肺心病或呼吸衰竭?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】 表3 EAA的主要輔助檢查1. 血液檢查 急性型患者外周血白細胞和中性粒細胞暫時性增多,但嗜酸細胞計數(shù)正常。血沉輕度加

6、快,C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子陽性,血清免疫球蛋白IgG、A、M增高,但IgE正常。2. 胸部影像學(xué)檢查 早期可正?；蜓簷z查l 白細胞增多l(xiāng) 中性粒細胞增多l(xiāng) 血沉增快l 嗜酸粒細胞正常l 血IgE正常僅有輕度改變,在急性型:兩中下肺野可出現(xiàn)片狀或彌漫性肺泡浸潤和間質(zhì)浸潤陰影,如脫離抗原接觸,可在4-6周后逐漸消散。慢性型:兩肺可見磨玻璃樣改變或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)陰影,肺容積可減少,其異常程度與臨床表現(xiàn)嚴重程度不相稱。晚期可伴多發(fā)囊狀透胸部X線及HRCT檢查l 斑片狀陰影l(fā) 微小結(jié)節(jié)陰影l(fā) 磨玻璃樣改變l 肺容積減少l 蜂窩肺光影,肺呈蜂窩狀。3.肺功能檢查 急性型呈限制性通氣功能障礙,肺順應(yīng)性下降,一

7、般可在4-6周后恢復(fù)正常。而在亞急性型及慢性型,常同時存在限制性通氣功能和阻塞性通氣功能障礙,肺功能檢查l TLCl FVCl DLCOl PaO2即混合性通氣功能障礙。有的患者氣道呈高反應(yīng)性,也可出現(xiàn)動脈血低氧血癥。血清特異性抗體檢查l IgG沉淀抗體陽性4.特異性抗體檢查 特異性抗原沉淀抗體在約60%-70%的EAA患者陽性,但在部分接觸抗原而無癥狀的人群中也可陽性,因此沉淀抗體檢查特異性差,特異性抗體陽性僅說明有該抗原接觸史,陰性陰結(jié)果也不能排除EAA診斷。纖維支氣管鏡檢查l 經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)l 間質(zhì)淋巴細胞炎癥改變l 肉芽腫l 細支氣管炎5. 纖維支氣管鏡檢查 可進行TBLB

8、和BALF檢查,TBLB特別在胸部CT引導(dǎo)下進行多能獲得EAA的病理組織學(xué)改變,而BALF檢查不僅是證實EAA存在肺泡炎的敏感檢查,而且結(jié)合BALF做特殊的染色和培養(yǎng)也有助于與結(jié)節(jié)病、真菌和分枝桿菌感染等疾病的鑒別。支氣管肺泡灌洗液(BALF)l 細胞總數(shù)增加l 淋巴細胞增加l CD8+增多,CD4+/CD8+<1l 病原體特殊染色和培養(yǎng)陰性6.吸入抗原激發(fā)試驗 是用于診斷不明的急性、亞急性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的可疑EAA患者，陽性者在抗原激發(fā)48小時后出現(xiàn)癥狀。此方法有一定的危險，而且因缺乏標準抗原和技術(shù)，因此診斷價值有限，實際上，觀察到無癥狀的病人再回到可疑環(huán)境中又出現(xiàn)癥狀，即有診斷意義。

9、吸入抗原激發(fā)試驗l 吸入抗原48小時后出現(xiàn)呼吸困難等癥狀7. 外科性肺活檢 對大部分病例并不必需，僅適用于經(jīng)TBLB不能臨床診斷的慢性EAA患者，可進行局部開胸或胸腔鏡肺活檢。外科性肺活檢l 獲得EAA病理學(xué)證據(jù)【診斷】對在某種特定環(huán)境下，有呼吸道癥狀并進行性加重，特別是有限制性通氣功能障礙者，應(yīng)高度懷疑EAA可能。應(yīng)進行仔細的職業(yè)環(huán)境病史詢問、體檢、血液、胸片、肺功能、特異性抗體和纖維支氣管肺泡液等檢查。 EAA臨床診斷的主要標準：有吸入有機粉塵史或血清特異性抗體存在。 有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀。 胸片或HRCT符合EAA表現(xiàn)。 次要診斷標準是：兩肺底部可聞及羅音。肺彌散功能降低。血氣分

10、析示動脈低氧血癥。BALF中淋巴細胞增高。吸入抗原激發(fā)試驗陽性。肺活組織檢查符合EAA。如符合全部主要標準和次要標準中的4項，即可作出EAA的臨床診斷?！捐b別診斷】1 急性型 主要和支氣管哮喘鑒別，后者多在吸入抗原后即刻發(fā)病，以喘息為主，無發(fā)熱等全身癥狀，兩肺有哮鳴音，血清IgE、嗜酸性細胞增高，沉淀抗體陰性，胸片為過度通氣改變等。另外還需注意與肺水腫、支氣管肺泡癌、非典型性肺炎等疾病的鑒別。2 亞急性型和慢性型 主要和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)鑒別，后者無吸入過敏原史，發(fā)病與環(huán)境因素?zé)o關(guān)，患者多數(shù)有杵狀指，血清沉淀抗體陰性，BALF中性粒細胞增多，而普通型間質(zhì)性肺炎的組織病理學(xué)改變是主要鑒別點。慢性型還需與其他原因的肺間質(zhì)纖維化、肉芽腫性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)?。?、心力衰竭和慢性支氣管炎等鑒別?！局委煛?脫離吸入過敏原環(huán)境，急性型患者癥狀多可在13天后自行消失，亞急性型者多需數(shù)周到數(shù)月，部分