前列腺肉瘤的診治

1、    【摘要】  前列腺肉瘤是一種較罕見的侵襲性惡性腫瘤，其臨床治療效果不理想。近年來國內(nèi)外對其治療報(bào)道不少并有所進(jìn)展，本文就其病理分類、臨床分期、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、預(yù)后和治療進(jìn)行了詳細(xì)論述。 【關(guān)鍵詞】  前列腺腫瘤肉瘤診斷治療前列腺肉瘤是發(fā)生于前列腺的一種侵襲性惡性腫瘤，相當(dāng)罕見,國外于1829年由Stafford首先報(bào)道，國內(nèi)曹晨濤于1930年首先報(bào)道。在所有前列腺腫瘤中占0.1%-0.2%1，國內(nèi)報(bào)道為2.7%-7.5%2。好發(fā)于青年人，75%發(fā)生于40歲以內(nèi)3。本病病因目前尚不清楚，可能與胚胎的

2、發(fā)生、發(fā)育畸形、前列腺炎有關(guān)。本文就前列腺肉瘤作如下綜述。1  前列腺肉瘤的病理分類    一般認(rèn)為前列腺肉瘤來源于未分化間質(zhì)細(xì)胞，亦可源于腺癌細(xì)胞肉瘤樣去分化，尤其是腺癌病灶接受放療或雄激素撤除治療后45。前列腺肉瘤的病理主要分為3類：肌肉瘤：包括橫紋肌肉瘤(多見于兒童和青年人)和平滑肌肉瘤(成人多見)。橫紋肌肉瘤如行電鏡檢查可見不同程度的橫紋肌母細(xì)胞性分化5；梭形細(xì)胞肉瘤:包括纖維肉瘤及梭形細(xì)胞肉瘤；其他：包括黏液肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)細(xì)胞肉瘤等。2  前列腺肉瘤的臨床分期    Ghavimi根據(jù)腫瘤范

3、圍及是否能切除將前列腺肉瘤分為4期：期：腫瘤局限，能完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)陰性(a：切緣鏡檢陰性；b：切緣鏡檢陽性)。期：腫瘤浸潤到鄰近組織，不能完全切除而區(qū)域淋巴結(jié)鏡檢陰性。期：腫瘤擴(kuò)散到鄰近組織，不能完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)鏡檢陽性。期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3  前列腺肉瘤的臨床表現(xiàn)3.1  癥狀  前列腺肉瘤如海綿狀，可迅速充滿前列腺內(nèi)并可突入膀胱,隨病情程度不同其臨床癥狀不一，早期無癥狀，當(dāng)腫瘤增大壓迫尿道和直腸時(shí)出現(xiàn)癥狀，以膀胱出口梗阻癥狀最為常見，可高達(dá)100%6，病情發(fā)展快者可有進(jìn)行性排尿困難,并發(fā)生急性尿潴留和上尿路積水而影響腎功能。

4、晚期可有骨、肺、縱隔、區(qū)域淋巴結(jié)和脾臟轉(zhuǎn)移。其中骨轉(zhuǎn)移主要為溶骨性破壞。綜合起來主要有以下表現(xiàn)：進(jìn)行性排尿困難，嚴(yán)重者可引起急性尿潴留，侵犯會陰或直腸時(shí)可出現(xiàn)排便困難；膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛；血尿；晚期患者局部疼痛明顯并可放射至?xí)幉考把静?，可出現(xiàn)腹水、陰囊及下肢水腫等。3.2  體征  直腸指診可觸及腫大的前列腺，其大小不等，體積較一般的前列腺腺癌大。Cheville1報(bào)道前列腺體積3.3-21cm，平均為9cm，多數(shù)表面光滑、質(zhì)軟，呈圓形或橢圓形，體積較大的占位多為囊性或有波動(dòng)感，無明顯觸痛。腫瘤體積增大明顯時(shí)，腫塊可突向腹部，臨床可發(fā)現(xiàn)下腹

5、部隆起，恥骨上區(qū)觸及活動(dòng)受限的腫塊。手術(shù)后腫瘤標(biāo)本剖面呈“魚肉狀”。4  前列腺肉瘤的診斷與鑒別診斷4.1  診斷  根據(jù)上述臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血酸性和堿性磷酸酶及前列腺特異抗原(PSA)正常,可與前列腺癌鑒別。前列腺超聲檢查：是價(jià)廉、無痛苦、無創(chuàng)傷、簡單可靠的方法，可進(jìn)行不同角度的動(dòng)態(tài)觀察。由于肉瘤血供豐富，彩超對鑒別診斷更為有利，而超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢則有助于確定病變性質(zhì)。膀胱鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)前列腺明顯腫大，尿道明顯受壓，膀胱壁受壓內(nèi)凹，膀胱容量減少。常規(guī)X線檢查及同位素骨掃描亦有助于診斷：膀胱尿道造影顯示膀胱頸部充盈缺損、

6、后尿道變形、膀胱移位、膀胱容量減少等征象，晚期病人同位素骨掃描則可見溶骨性缺損病變。CT檢查：可見前列腺增大，形態(tài)多不規(guī)則，且有前列腺包膜中斷，侵犯周圍臟器和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對發(fā)現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移灶及判斷病變臨床分期有重要價(jià)值。MRI檢查：對診斷前列腺肉瘤非常有價(jià)值，可見腫瘤內(nèi)部信號不均勻，生長迅速，較早出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前列腺肉瘤的確診及具體病理類型的確診有賴于穿刺活組織病理學(xué)檢查及免疫組化：平滑肌肉瘤顯微鏡下呈編織束狀梭形細(xì)胞，核呈末端鈍圓的桿狀核，胞漿嗜酸性，核的不典型程度可有不同，常見腫瘤壞死和出血，而核不典型和核分裂象具有診斷價(jià)值，免疫組化和電鏡可以確定其是否平滑肌來源；橫紋肌肉瘤65%以

7、上為胚胎型橫紋肌肉瘤，顯微鏡下見由圓形至梭形成片細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核深染，可見蝌蚪狀和帶狀細(xì)胞，胞漿紅染，有橫紋，免疫組化Myoglobin和Desmin有助于鑒別診斷7。4.2  鑒別診斷  前列腺癌：前列腺癌好發(fā)于老年患者，且前列腺腫塊質(zhì)硬，血PSA升高，如前列腺癌有骨轉(zhuǎn)移，常為成骨性破壞，而前列腺肉瘤的骨轉(zhuǎn)移則為溶骨性缺損病變。前列腺膿腫或囊腫：前列腺肉瘤時(shí)有膀胱刺激征或伴有發(fā)熱，而肛檢前列腺大且有波動(dòng)感時(shí)，易誤診為膿腫或囊腫。但前列腺膿腫多有壓痛，前列腺囊腫可行穿刺，如穿刺無膿液或抽吸活檢多能鑒別。前列腺肉瘤常伴排便困難，但常繼發(fā)于尿路癥狀之后，故易

8、與直腸腫瘤鑒別。前列腺肉瘤早期均出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，因此在老年人，易誤診為前列腺增生而延誤治療，故對診斷前列腺增生的老年病人，藥物治療無效且癥狀加重，肛檢前列腺增大迅速且質(zhì)軟者，應(yīng)考慮本病的可能性。5  前列腺肉瘤的治療    前列腺肉瘤的治療方法有手術(shù)治療、放療、化療和綜合治療。術(shù)式有根治性膀胱前列腺切除術(shù)、前列腺根治術(shù)、單純膀胱造瘺術(shù)等。    疾病早期手術(shù)切除是最佳治療方法。對局限于前列腺包膜內(nèi)而無局部浸潤的前列腺肉瘤即期者，首選根治性前列腺切除術(shù)；對伴有尿道、膀胱或直腸局部侵犯而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移即期者，若患者全身情況允許可試行盆腔廓

9、清術(shù)，術(shù)后再配合適當(dāng)?shù)幕熀头暖?；對已有轉(zhuǎn)移或局部浸潤固定切除困難即、期者，可行姑息性手術(shù)緩解癥狀，包括經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)或單純膀胱造瘺+化療或放療。纖維肉瘤唯一可能有效的治療為手術(shù)根治8?；煂和瘷M紋肌肉瘤較成人橫紋肌肉瘤效果好，常用的化療藥物包括氮烯咪胺、長春新堿、環(huán)磷酰胺和阿霉素等9。手術(shù)前化療可以產(chǎn)生明顯的病理學(xué)變化，Ahlering10證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿霉素和順鉑可引起原發(fā)腫瘤的壞死。青少年患者應(yīng)用VAC(長春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺)化療后手術(shù)，術(shù)后行放療或周期性化療，療效較好；前列腺微波熱凝固治療和電切，以微波的熱效應(yīng)來殺死腫瘤細(xì)胞，以電切解除梗阻，術(shù)后輔以放療，可取得良好療效

10、。近年來開展的介入化療(髂內(nèi)動(dòng)脈插管)及淋巴化療(腹股溝淋巴結(jié)穿刺)可在提高化療藥物劑量增強(qiáng)療效的同時(shí)，降低毒副作用，對前列腺肉瘤的治療具有積極意義11；而近年來開展的免疫治療惡性腫瘤也取得顯著療效，因此，根治術(shù)后配合免疫治療如肌注2b干擾素、白介素、胸腺肽等,對前列腺肉瘤的治療也具有積極意義。而放射治療則是一種重要的輔助治療措施,可于術(shù)前或術(shù)后配合應(yīng)用,放療對平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤較橫紋肌肉瘤和纖維肉瘤敏感，劑量為40-60Gy。手術(shù)前放療可以減小腫瘤的體積9。放線菌素D與放療聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可提高療效。6  前列腺肉瘤的預(yù)后    影響預(yù)后的因素包

11、括腫瘤的性質(zhì)、浸潤程度、臨床分期，治療的遲早和治療的方法，病人的一般情況，護(hù)理和康復(fù)等。局部浸潤程度和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：廣泛侵犯周圍組織器官和有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后明顯差于腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。早期發(fā)現(xiàn)：病變局限于前列腺包膜內(nèi)者，宜及早行根治性前列腺切除術(shù)，再輔以放療和化療，能大大提高生存率。宜采用聯(lián)合治療方案：單純手術(shù)、放療或化療效果均不佳，而根據(jù)腫瘤類型，手術(shù)后采用多種化療方案和輔以放療的綜合治療，能提高患者生存率，1年生存率可達(dá)84%，3年為43%，5年為38%9。年齡因素：青少年患者預(yù)后遠(yuǎn)比成人差，病程進(jìn)展也快，一旦確診已近晚期，很少有生存期超過1年者12。  

12、0; 綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，因前列腺肉瘤病程發(fā)展極快，且大部分病人就診時(shí)已屬晚期，故預(yù)后極差。大部分病人術(shù)后都有復(fù)發(fā)，而其中以前列腺橫紋肌肉瘤復(fù)發(fā)最快，一般均在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。橫紋肌肉瘤惡性程度高，確診后平均生存7個(gè)月，而平滑肌肉瘤預(yù)后相對較好，平均生存2-3年。而目前手術(shù)后多采用多種方式化療和輔以放療的綜合治療，患者存活率有所提高，橫紋肌肉瘤3年存活率可達(dá)50%，平滑肌肉瘤1年存活率55%，3年存活率22%，5年存活率低于10%7。    綜上所述，前列腺肉瘤的臨床治療效果不理想，但目前診斷方法的改進(jìn)可使部分患者得到早期治療，另外，放射治療技術(shù)的提高和新型化療方案的應(yīng)用均有望改善患

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15、prostate causing obstructive acute renal failure:a case report J. Int J Urol, 1999, 6(12):615619.7夏同禮. 前列腺癌的基礎(chǔ)與臨床 M. 北京:科學(xué)出版社, 2000:214216.8顧方六. 現(xiàn)代前列腺疾病 M. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2002:509.9Sexton WJ, Lance RE, Reyes AO, et al. Adult prostate sarcoma:the M.D.Anderson Cancer Center Experience J. J Urol, 2001, 166(2):521525.10Ahlering TE, Weintraub P, S