應用術中膽道鏡取Vater壺腹嵌頓結石

1、    應用術中膽道鏡取Vater壺腹嵌頓結石丁福浩張智平葉慶衡劉金余 【摘要】目的探討術中經膽道鏡以膽道活檢鉗取Vater壺腹嵌頓結石的可行性。方法對68例嵌頓于Vater壺腹部的結石,在纖維膽道鏡的直視下,以膽道活檢鉗為取石器器械,用提鉤、松動提鉤或咬碎結石三種不同方法綜合處理取出嵌頓結石。結果術后全部病人恢復良好,無一例發(fā)生并發(fā)癥。結論本技術操作簡單,安全,效果確切。 【關鍵詞】Vater壺腹嵌頓結石膽道活檢鉗提鉤咬碎 我院自1991年6月至1997年底對68例膽總管下端Vater壺腹嵌頓結石的患者,經膽道鏡以膽道活檢鉗為取石器械,用三種不同方法綜

2、合處理取出嵌頓結石,收到滿意效果,現報道如下。 資料與方法 1.一般資料:68例膽總管下端Vater壺腹嵌頓結石患者,男性24例,女性44例,年齡2978歲。術前B超、CT明確診斷36例,術中經膽囊頸管作膽管造影診斷18例(其中3例小切口膽囊切除術時查獲),14例有波動性黃疸病史或膽總管增粗者,經纖維膽道鏡檢查明確診斷。 2.取石方法:切開膽總管(2例經膽囊管)由纖維膽道鏡證實Vater壺腹嵌頓結石,根據結石嵌頓程度分別采用三種取石方法。 (1)結石嵌頓較松者:用膽道活檢鉗沿膽道側壁插入,約在膽道結石遠端水平,緩慢張開活檢鉗,迅速輕柔提拉活檢鉗,將嵌頓結石自Vater壺腹鉤回膽總管下段,并用網

3、籃取出結石。 (2)結石嵌頓較緊密者:這種病例難以沿膽道側壁插入活檢鉗,用活檢鉗在結石與膽道壁緊靠處,輕巧地做張開及關閉動作,同時必須環(huán)繞結石不斷更換膽道側壁的支撐點,避免膽道側壁支撐點的固定而發(fā)生膽道損傷。如此反復操作,可使結石得以松動或在Vater壺腹部轉動后,活檢鉗頭端涂少許液體石蠟油,再用上述方法提鉤結石。 (3)不易松動、嵌頓緊密的結石:這種病例用上述二種方法取石常無效,可采用活檢鉗直接"咬碎"結石,分塊取出。 結果 68例嵌頓結石都通過上述三種方法取出結石,其中2例經膽囊管取石成功。68例中有42例用第一種方法取石,占本組病例的61%;19例用第二種方法取石占2

4、7%;7例用第三種方法取石,約占10%。無一例發(fā)生各種膽道損傷及膽道出血等并發(fā)癥。術后2周經T形管膽管造影,全膽樹顯影,無殘留結石,造影劑順利進入十二指腸,Oddi括約肌功能良好。 討論 膽總管經十二指腸球部后方在胰頭與十二指腸降部之間向下,斜穿降部內后壁與胰管匯合后膨大而構成Vater壺腹,開口在十二指腸乳頭壺腹的長度,約60%的人為0.30.6厘米。乳頭開口處直徑約2.1毫米,而最窄的部位是胰、膽管的匯合處,其直徑僅1.9毫米,結石易嵌頓在此處。術中纖維膽道鏡檢查發(fā)現,膽總管下端比較窄小,又有膨大的Vater壺腹存在,小結石極有可能在Vater壺腹形成不進不出的態(tài)勢而在該處嵌頓。在這種狀態(tài)

5、下,用一般的膽道取石鉗操作非常困難,首先是在較窄的膽總管下端,取石鉗不能充分張開;其次是這種操作不是在直視下進行,帶有相當大的盲目性及不準確性,強行取石,潛伏著損傷膽道的危險性。 Nora1認為,對某些常規(guī)方法難以取出的嵌頓結石,在膽道鏡直視下亦有助于取出。采用纖維膽道鏡,在直視下能正確地了解膽管下端的走向及結石大小,明確結石嵌頓的程度及確切位置,從而有的放矢地借助于活檢鉗輕巧的操作,使嵌頓結石得以松動用提鉤取出。即使對嵌頓緊密的結石,只要耐心、反復地用活檢鉗"鉗咬"結石某一點,必定能使結石碎開、嵌頓松動而有效地取盡。采用這種取石技術,由于減少了因結石嵌頓緊密,不得不施行O

6、ddi括約肌切開取石成形術帶來的各種并發(fā)癥,使手術變得簡單、安全。取出結石后,我們強調必須再作一次仔細的膽道鏡檢查,避免膽管內結石殘留。 有學者借助于纖維膽道鏡,對膽總管下端開口的觀察中發(fā)現各種原因致膽總管下端開口損傷,使開口呈不規(guī)則型和橫裂型時,括約肌功能不良,多數合并腸液返流,細菌培養(yǎng)陽性率極高。在對Vater壺腹嵌頓結石處理時,術中用一般膽道取石鉗盲目、強行取石,以及借助于硬性器械不恰當地推擠結石入十二指腸,可導致膽總管下端的損傷、出血,Oddi括約肌水腫以及括約肌撕裂傷,膽總管下段假道形成等危險性并發(fā)癥出現,使術后多發(fā)性膽管炎發(fā)生率明顯增高,假道穿通胰腺以后又可形成胰瘺等并發(fā)癥。另外,

7、用Bakes擴張器推擠結石,有時Bakes擴張器可從松軟的結石與膽管壁之間通過,造成下端暢通的假象,以致術后結石殘留。有學者報道,膽總管一般器械取石后,殘石率可高達30%2,而采用作者所提出的取石方法,既消除了因盲目操作帶來的各種膽總管損傷的危險性,又能在直視下準確、有效地取出嵌頓結石,而且膽道鏡的應用能使殘石率明顯降低。Escat等3報道,術中膽道鏡應用可使殘石率降低至2.8%以內。 術中經膽道鏡活檢鉗取Vater壺腹嵌頓結石技術,操作簡單,易于掌握,效果確切。最大的優(yōu)點是手術安全,并不增加病人痛苦,無需昂貴的醫(yī)療器械及專業(yè)人員培訓,其實用性值得同道探討。 作者單位:201318上海市南匯縣周浦醫(yī)院普外科 參考文獻 1Nora PF,Berci G,Dorasio RA,et al.Operative choledochoscopy:Results of a prospective study in several institutions.Am J Surg,1977,133105110. 2馬利林,陳玉泉,沈洪薰,等.膽道鏡技術在肝膽胰術式選擇中的價值.中國普通外科雜志,1997,11343346. 3Escat J,Donad L