護(hù)查房急性肺水腫搶救配合

1、l o g ol o g o急性肺水腫的搶救配合急性肺水腫的搶救配合心內(nèi)科心內(nèi)科 2011年年3月月定義定義 急性肺水腫是短時(shí)間急性肺水腫是短時(shí)間內(nèi)由多種病因引起肺組織內(nèi)由多種病因引起肺組織液體量過度增多甚至滲入液體量過度增多甚至滲入肺泡，嚴(yán)重影響氣體交換肺泡，嚴(yán)重影響氣體交換的一種病理狀態(tài)。的一種病理狀態(tài)。 病因病因血流動(dòng)力性肺水腫血流動(dòng)力性肺水腫心源性肺水腫：多見于心源性肺水腫：多見于急性左心衰竭急性左心衰竭和三尖瓣狹窄病人。和三尖瓣狹窄病人。液體負(fù)荷過多：多見于補(bǔ)液過快或輸液過量時(shí)。液體負(fù)荷過多：多見于補(bǔ)液過快或輸液過量時(shí)。通透性肺水腫通透性肺水腫v 感染性肺水腫感染性肺水腫v 毒素吸入

2、性肺水腫毒素吸入性肺水腫v 淹溺性肺水腫淹溺性肺水腫v 尿毒癥性肺水腫尿毒癥性肺水腫v 氧中毒性肺水腫氧中毒性肺水腫淋巴回流障礙淋巴回流障礙：常見于肺移植術(shù)后、淋巴癌、纖維性淋：常見于肺移植術(shù)后、淋巴癌、纖維性淋巴炎等疾病。巴炎等疾病。分期及臨床表現(xiàn)分期及臨床表現(xiàn)v間質(zhì)肺水腫：間質(zhì)肺水腫：頻繁刺激性咳嗽；胸悶、呼吸急頻繁刺激性咳嗽；胸悶、呼吸急促，心率增快、頸靜脈怒張；促，心率增快、頸靜脈怒張； 可聞及哮鳴音、可聞及哮鳴音、干濕羅音；胸片可見肺紋理模糊；干濕羅音；胸片可見肺紋理模糊；pao2下降、下降、paco2正常。正常。v肺泡肺水腫：肺泡肺水腫：呼吸困難；肺部廣泛濕羅音；咳呼吸困難；肺部廣

3、泛濕羅音；咳粉紅色泡沫痰；末梢紫紺；胸片顯示兩肺廣泛粉紅色泡沫痰；末梢紫紺；胸片顯示兩肺廣泛絮狀陰影絮狀陰影 ；pao2下降、下降、paco2升高。升高。 分期及臨床表現(xiàn)分期及臨床表現(xiàn)v休克期：休克期：上述癥狀加重；全身紫紺；血壓下上述癥狀加重；全身紫紺；血壓下降、四肢濕冷。降、四肢濕冷。 v臨終期：臨終期：休克及缺氧加重；酸中毒加重；昏休克及缺氧加重；酸中毒加重；昏迷；心律失常、心跳停止。迷；心律失常、心跳停止。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病史病史12身體評(píng)估身體評(píng)估病史病史 22床，李某某，男，床，李某某，男，87歲，診斷：歲，診斷：aecopd、冠心病、慢性心衰、心功、冠心病、慢性心衰、心功能能級(jí)。

4、患者有陣發(fā)性胸悶心悸史級(jí)?；颊哂嘘嚢l(fā)性胸悶心悸史5年，有腦出血病史，腦梗塞病史，因年，有腦出血病史，腦梗塞病史，因“反反復(fù)咳嗽、咳痰復(fù)咳嗽、咳痰10余年伴氣促加重余年伴氣促加重3天天” 來院就診，于來院就診，于2011.1.30 9：00平車推平車推入病房?；颊呱裰厩澹阏?，長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位，皮膚完整。入院后入病房?；颊呱裰厩?，二便正常，長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位，皮膚完整。入院后予一級(jí)護(hù)理，氧氣予一級(jí)護(hù)理，氧氣2升升/分持續(xù)吸入，予抗炎、平喘、化痰，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、分持續(xù)吸入，予抗炎、平喘、化痰，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療。保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療。2.12予右股深靜脈穿刺置管，予右

5、股深靜脈穿刺置管，2.20予留置胃管，鼻予留置胃管，鼻飼流質(zhì)。飼流質(zhì)。2.28患者血壓下降，給予強(qiáng)心、擴(kuò)容、升壓等對(duì)癥治療后，血壓恢患者血壓下降，給予強(qiáng)心、擴(kuò)容、升壓等對(duì)癥治療后，血壓恢復(fù)正常，因病情危重予告病危。予床邊心電監(jiān)護(hù)，復(fù)正常，因病情危重予告病危。予床邊心電監(jiān)護(hù)，q4h記錄生命體征。患者家記錄生命體征。患者家屬放棄氣管插管。屬放棄氣管插管。3月月1日日7:50患者突發(fā)氣促，咯粉紅色泡沫痰并大汗淋漓，患者突發(fā)氣促，咯粉紅色泡沫痰并大汗淋漓，氧飽和度急劇下降。判斷患者發(fā)生急性肺水腫，立即通知醫(yī)生，配合搶救。氧飽和度急劇下降。判斷患者發(fā)生急性肺水腫，立即通知醫(yī)生，配合搶救。給予禁食和相應(yīng)對(duì)

6、癥處理后，患者缺氧癥狀改善，氧飽和度逐漸上升，恢復(fù)給予禁食和相應(yīng)對(duì)癥處理后，患者缺氧癥狀改善，氧飽和度逐漸上升，恢復(fù)正常水平，最后，在升壓藥的維持下，患者生命體征漸趨平穩(wěn)。正常水平，最后，在升壓藥的維持下，患者生命體征漸趨平穩(wěn)。 身體評(píng)估身體評(píng)估 患者神志不清，呼吸急促（患者神志不清，呼吸急促（3040次次/分），表分），表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，咯大量粉紅色泡沫樣痰，氧飽現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，咯大量粉紅色泡沫樣痰，氧飽和度低（和度低（60%70%），面色灰白、發(fā)紺，脈搏加），面色灰白、發(fā)紺，脈搏加快（快（110130次次/分），血壓下降（分），血壓下降（80/50mmhg左左右），大汗，皮膚濕冷。聽診

7、雙肺布滿濕羅音和哮右），大汗，皮膚濕冷。聽診雙肺布滿濕羅音和哮鳴音。鳴音。 護(hù)理問題護(hù)理問題 氣體交換受損：氣體交換受損：與左心衰竭致肺間與左心衰竭致肺間 質(zhì)和肺泡內(nèi)質(zhì)和肺泡內(nèi)液體異常增多有關(guān)。液體異常增多有關(guān)。 心輸出量減少：心輸出量減少：與左室心肌收縮力受損有關(guān)。與左室心肌收縮力受損有關(guān)。液體量過多：液體量過多：與心臟前后負(fù)荷加重有關(guān)。與心臟前后負(fù)荷加重有關(guān)。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂：水電解質(zhì)紊亂：與應(yīng)用利尿劑有關(guān)。與應(yīng)用利尿劑有關(guān)。心源性休克：心源性休克：與心肌收縮力降低、心排出與心肌收縮力降低、心排出 量減少等有關(guān)。量減少等有關(guān)。心臟停搏：心臟停搏：與低血壓、急性左心衰有關(guān)。

8、與低血壓、急性左心衰有關(guān)。護(hù)理措施（急癥搶救和重癥護(hù)理）護(hù)理措施（急癥搶救和重癥護(hù)理） 體位體位、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢、給氧給氧2 建立靜脈通路、搶救車建立靜脈通路、搶救車3做好病情監(jiān)測(cè)和記錄做好病情監(jiān)測(cè)和記錄4 病情觀察及判斷病情觀察及判斷1 準(zhǔn)確用藥準(zhǔn)確用藥、監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)ekg變化變化體位體位132四肢輪流三肢四肢輪流三肢結(jié)扎法：加止結(jié)扎法：加止血帶于四肢，血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個(gè)輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每肢體，每5分分鐘換一肢體，鐘換一肢體，平均每肢體扎平均每肢體扎15分鐘，放松分鐘，放松5分鐘，以保分鐘，以保證肢體循環(huán)不證肢體循環(huán)不受影響。受影響?；颊哳^偏患者頭偏向一側(cè)。向一側(cè)。保持

9、呼吸保持呼吸道通暢。道通暢。 搖高床頭搖高床頭至半臥位至半臥位（取坐位，（取坐位， 雙腿下垂）雙腿下垂）給氧給氧面罩吸氧面罩吸氧酒精濕化吸氧，酒精濕化吸氧，去泡沫劑使用去泡沫劑使用氧流量氧流量810升升/分分準(zhǔn)確用藥準(zhǔn)確用藥解痙解痙鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜強(qiáng)心強(qiáng)心利尿利尿擴(kuò)血管擴(kuò)血管升壓升壓喘啶、甲強(qiáng)龍喘啶、甲強(qiáng)龍8:00，嗎啡，嗎啡8:30氨力農(nóng)氨力農(nóng)8:20,多巴酚丁胺多巴酚丁胺8:36速尿速尿8:20可拉明可拉明8:52,納洛酮納洛酮9:05多巴胺、阿拉明多巴胺、阿拉明9:健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 心理護(hù)理：心理護(hù)理：急性肺水急性肺水腫為危重急癥，做好腫為危重急癥，做好家屬安撫工作，告知家屬安撫工作，告知疾病相

10、關(guān)知識(shí)，積極疾病相關(guān)知識(shí)，積極取得家屬配合。取得家屬配合。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 安全宣教：安全宣教：與家屬共同保障患者安全。與家屬共同保障患者安全。 保持環(huán)境安靜，減少不必要的探視，必要時(shí)拉起床簾。保持環(huán)境安靜，減少不必要的探視，必要時(shí)拉起床簾。 告知家屬各管路重要性：告知家屬各管路重要性： 輸液管路避免受壓、堵塞、脫開。輸液管路避免受壓、堵塞、脫開。 心電監(jiān)護(hù)各導(dǎo)聯(lián)線避免受壓，以免皮膚受損。心電監(jiān)護(hù)各導(dǎo)聯(lián)線避免受壓，以免皮膚受損。 氧飽和度夾子定時(shí)更換夾持位置，避免指端受壓。氧飽和度夾子定時(shí)更換夾持位置，避免指端受壓。 保持氧氣管通暢，避免脫開，確保供氧，并做好安全用氧的宣教。保持氧氣管通暢，避免脫開，確保供氧，并做好安全用氧的宣教。 告知家屬準(zhǔn)確用藥的重要性，勿隨意調(diào)整藥液滴速。告知輸液滴速告知家屬準(zhǔn)確用藥的重要性，勿隨意調(diào)整藥液滴速。告知輸液滴速 過快可誘發(fā)急性肺水腫。過快可誘發(fā)急性肺水腫。 告知家屬預(yù)防壓瘡的重要性，待患者血壓