AKI的定義、診斷及治療(2010-9-1)

1、AKIAKI的定義、診斷及治療的定義、診斷及治療目目 的的 更新觀念，提高認識； 了解新指標，早期做診斷； 應(yīng)用新技術(shù)，早期做干預。流行病學流行病學 It occurs in 5%of all hospitalized patients and 35% of those in intensive care units Mortality is high: up to 7590% in patients with sepsis 3545% in those withoutMedian hospital length of stay (LOS) stratified by single acute

2、 organ system dysfunction (AOSD), including acute renal failure (ARF). Acute Kidney InjuryAcute Renal FailureARFARF定義的提出定義的提出the first description of ARF termed ischuria renalis, was by William Heberden in 1802；named acute Brights disease, was well described in William Oslers early works (1909)；Duri

3、ng World War I the syndrome was named War Nephritis ；World War II, Bywaters and Beall，crush syndrome；Homer W.Smith who is credited with the introduction of the term ARF in 1951.BY 2002, at least 35 definitions in the literature 。急性腎衰竭是指腎小球濾過功能在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速降低而引起的以水、急性腎衰竭是指腎小球濾過功能在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速降低而引起的以水、電解質(zhì)和酸

4、堿平衡失調(diào)以及含氮廢物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥。電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及含氮廢物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥。RIFLERIFLE分級分級2002 2002 年急性透析質(zhì)量倡議組年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)(ADQI)制定了制定了ARFARF的的 RIFLE RIFLE 分級診斷標準。分級診斷標準。Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212AKIAKI定義提出的必要性定義提出的必要性Chertow 等研究表明等研究表明, ,血肌酐上升血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升可使病死率上升4.1 倍。倍。大量臨床研究顯示大量臨床研究顯

5、示, 腎功能輕度損傷即可導致腎功能輕度損傷即可導致AKI 發(fā)病率及病死率的增加。發(fā)病率及病死率的增加。AKIAKI的定義的定義2005 年年, , 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)( acute kidney injury network, AKIN ) 于荷于荷蘭阿姆斯特丹召開了急性腎衰竭研討會，建議將蘭阿姆斯特丹召開了急性腎衰竭研討會，建議將ARFARF改名為改名為AKI。AKIN將將AKI定義為定義為: :病程在病程在3個月以內(nèi)，個月以內(nèi)， 包括血、尿、組織學及影像包括血、尿、組織學及影像學檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。學檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常。AKI的診斷標準為的診斷標準為: :

6、 腎功能在腎功能在48 h內(nèi)突然減退內(nèi)突然減退, , 表現(xiàn)為至少兩次血肌表現(xiàn)為至少兩次血肌 酐升高的絕對值酐升高的絕對值26.5mol/L; 或血肌酐較基礎(chǔ)值升高或血肌酐較基礎(chǔ)值升高50%; 或尿量或尿量400ml/d是一個有效的指征。 對AKI 患者何時開始腎臟替代治療尚未達成一致意見。近年越來越多的研究提示, 早期開始（I期或II期） CRRT 治療可改善危重患者的預后，而在期選擇RRT則難以改善預后。但既往對早期腎臟替代治療量化的標準還沒有一致的觀點。IVOIRE 研究是以RIFLE 分層系統(tǒng)中I 期為早期標準來干預的。何時終止取決于為何開始！何時終止取決于為何開始！治療模式治療模式間歇

7、性血液透析間歇性血液透析（IHD）：3-4小時/天。連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：每天連續(xù)24小時或接近24小時。 CAVH CAVHDF A-V SCUF V-V SCUF CAVHD危重病人伴有危重病人伴有AKI時時CRRT與與IHD的利弊的利弊 CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點：穩(wěn)定的血流動力學，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，溶質(zhì)清除率高; 持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;清除炎癥介質(zhì)，能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中小分子物質(zhì); 改善營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)補充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。缺點：花費大，機器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護團隊，治療期間不能外 出治療、檢查等。

8、危重病人伴有危重病人伴有AKI時選擇模式的建議時選擇模式的建議 title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient題目：在危重病人伴急性腎損傷時題目：在危重病人伴急性腎損傷時CRRT優(yōu)于優(yōu)于IHDAUTHOR: Claudio RoncoRESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119TITLE:Continuous dialysis is

9、not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient題目：在危重病人伴有急性腎損傷時題目：在危重病人伴有急性腎損傷時CRRT并不優(yōu)于并不優(yōu)于IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121建議：建議：1、根據(jù)治療目的，選擇治療模式；、根據(jù)治療目的，選擇治療模式； 2、危重患者最好采用、危重患者最好采用CRRT，輕癥患者可考慮，輕癥患者

10、可考慮IHD； 3、對、對IHD進行技術(shù)上的改良之后，其耐受性和療效可直逼進行技術(shù)上的改良之后，其耐受性和療效可直逼CRRT。 4、根據(jù)國情，應(yīng)考慮患者經(jīng)濟狀況！、根據(jù)國情，應(yīng)考慮患者經(jīng)濟狀況！ 治療新模式的出現(xiàn)治療新模式的出現(xiàn) “混合腎臟替代”(hybrid renal replacement therapy，HRRT)的含義是延長、緩慢、低效、低流量的透析技術(shù)組合。包括持續(xù)低效每日透析(sustained lowefficiency daily dialysis, SLEDD)、延長的每日透析( extended daily dialysis, EDD)及緩慢每日透析(slow conti

11、nuousdialysis, SCD)等一些新的替代治療模式。具有CRRT和IHD兩者的優(yōu)點，既有IHD類似的迅速清除溶質(zhì)作用，無需昂貴的CRRT 機器、特配的無菌置換液及專職醫(yī)護人員,并有利于患者在非治療時間進行其他必要的治療和檢查。但目前尚缺乏關(guān)于SLEDD 或EDD 與CRRT 比較的前瞻性隨機對照研究資料。Nat Clin Pract Nephrol,2006,2(1):32- 39.治療劑量治療劑量 2001年召開的墨爾本國際危重病腎臟學會會議建議將膿毒血癥患者中的血液濾過根據(jù)置換液量分類, 20 35 ml/( kgh) 的置換劑量被認為是不充分、很低容量的血液濾過; 3550 ml/( kgh) 的劑量視為低容量的血液濾過, 即“替代腎臟的劑量”; 50 100 ml/( kgh) 以上的劑量認為是高容量血液濾過,也可稱為“治療膿毒血癥的劑量”。但在臨床實踐中,高劑量的RRT 治療策略還并未得到廣泛應(yīng)用。目前, 對于膿毒血癥相關(guān)的AKI 確切的CRRT 治療劑量還不確定,是否劑量越大療效越好及是否存在最高劑量等問題仍有待探討。一般認為, 置換劑量或超濾率應(yīng)以體重為