我國農(nóng)村地區(qū)跨級住院服務(wù)整合評價與機制研究

1、我國農(nóng)村地區(qū)跨級住院服務(wù)整合評價與機制研究目的本研究以鄉(xiāng)縣跨級住院服務(wù)為切入點,了解當(dāng)前我國農(nóng)村鄉(xiāng)縣跨級住院及兩級服務(wù)整合的現(xiàn)狀,追溯當(dāng)前跨級住院服務(wù)不整合的原因,探索鄉(xiāng)縣跨級住院服務(wù)整合的相關(guān)機制,并結(jié)合已有的發(fā)現(xiàn)及國內(nèi)外整合經(jīng)驗,擬提出我國縣域跨級住院服務(wù)整合的管理策略,推動農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)縣跨級住院服務(wù)整合的管理模型的建立。方法首先,研究基于文獻研究,明確了跨級住院服務(wù)整合的內(nèi)涵。然后從實證的角度,調(diào)研了我國東中西7個樣本縣區(qū),描述當(dāng)前縣域跨級住院的水平、再入院形式等特征。隨后,根據(jù)篩選出的數(shù)據(jù)庫,鎖定呼吸系統(tǒng)3個目標(biāo)病種以及腦血管系統(tǒng)2個目標(biāo)病種抽調(diào)鄉(xiāng)縣兩級住院病歷630套,基于縣級專家以及

2、信息提取工具對兩級病歷的銜接開展評價,了解跨級住院服務(wù)的整合程度。結(jié)果跨級住院服務(wù)的整合度是指跨級住院患者在兩級醫(yī)療機構(gòu)住院過程中,兩級服務(wù)銜接部分的契合程度,即患者兩級住院服務(wù)的“綜合質(zhì)量”?？缂壸≡悍?wù)的包括臨床整合度、利用整合度,以及可優(yōu)化整合度3個整合度。7個縣區(qū)2012年全年30天內(nèi)再入院發(fā)生率為7.65%,鄉(xiāng)縣跨級住院占再入院的12.6%,不足整個住院總量2%。跨級住院70%左右發(fā)生在2周內(nèi),一天內(nèi)再入院的比重達到了30%左右,在地域分布上,越是靠近省道國道的鄉(xiāng)鎮(zhèn)跨級比重越高。首診在鄉(xiāng)二次醫(yī)院選擇影響因素分析發(fā)現(xiàn),40-59歲年齡組、住院時間間隔1周內(nèi)的患者、患泌尿系統(tǒng)與婦產(chǎn)類疾病

3、的患者更易選擇鄉(xiāng)縣跨級住院。630名鄉(xiāng)縣跨級住院患者轉(zhuǎn)診入院概率近60%,38.7%為詢診患者：前期未治愈的患者比重達80.8%；住院時間間隔平均為5.49天,其中當(dāng)天轉(zhuǎn)院的比重為44.1%。同時,近50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)治療沒有完成治療即轉(zhuǎn)院?；颊呖h級住院時僅有73.1%,其中只有68.2%的患者信息是有用的。600份目標(biāo)疾病病歷評判得出,兩級治療思路的一致性達到了71.3%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中僅23.7%的治療是有效的,跨級住院患者存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院誤診或延誤治療的風(fēng)險。專家認為在全部了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)治療信息的基礎(chǔ)上,接近40%的鄉(xiāng)級病歷有助于優(yōu)化縣級的診療方案,住院間隔越久鄉(xiāng)鎮(zhèn)病歷利用效能越低。5縣兩病一周內(nèi)轉(zhuǎn)院的

4、患者中69.5%的患者又在縣級醫(yī)院再次做了X光(CT)/心電圖檢查,而這些檢查多數(shù)是可以節(jié)省的。對呼吸系統(tǒng)跨級住院患者縣級住院與患者本人單次縣級住院情況匹配比較發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)縣跨級住院中的縣級住院費用水平與單次住院的費用水平一致,并未有明顯降低。結(jié)論整合度的評價是基于兩級銜接部分服務(wù)的經(jīng)濟性、有效性以及連續(xù)性三方面綜合評價的結(jié)果,是一個導(dǎo)向評價指標(biāo)。當(dāng)前跨級住院服務(wù)的整合狀態(tài)幾乎處于“0”整合狀態(tài),主要表現(xiàn)為跨級結(jié)構(gòu)不合理、跨級有效信息傳遞不暢、縣級醫(yī)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)信息考量不足。從結(jié)果上看為跨級住院縣級費用與單次住院水平無差異?？缂壸≡旱膶崿F(xiàn)主要有2個關(guān)鍵結(jié)點,一個是住院首診選擇,一個是鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院后期的再診機

5、構(gòu)及時機選擇?？缂壸≡旱姆?wù)整合主要取決于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療、患者再診銜接、縣級醫(yī)生前次就診經(jīng)歷的采集,以及縣級醫(yī)生對患者前次就診信息的考量4個因素?？缂壸≡悍?wù)不整合主要在于3個方面,制度上各方對跨級住院的關(guān)注不足、患者病例信息傳遞困難,以及縣級醫(yī)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)信息的利用程度不高。政策的制定決定了在跨級住院服務(wù)整合的導(dǎo)向,醫(yī)生主要從自身的服務(wù)能力以及兩級的合作上來促進服務(wù)整合,新農(nóng)合是供需雙方行為轉(zhuǎn)變的重要推動力,患者個人主要在就醫(yī)選擇上影響服務(wù)整合。當(dāng)前的整合改革從根本上缺乏整合服務(wù)的理念,更關(guān)注與如何提高單機構(gòu)的服務(wù)效率,并未建立起基于患者視角的,考慮患者醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、經(jīng)濟性以及協(xié)調(diào)性的服務(wù)理念

6、。整合管理模型的需要關(guān)注保障機制與約束機制,同時要正視改革所帶來的機會成本與改革成本?？h域跨級住院服務(wù)整合應(yīng)基于以下4個基礎(chǔ)原則：目標(biāo)明確是關(guān)鍵、利益推動是中心、信息支撐是基礎(chǔ)、部門協(xié)作是保證。創(chuàng)新與不足本研究共有兩點創(chuàng)新。在理論層面上,跨級住院的研究進一步完善了農(nóng)村服務(wù)體系的理論框架,細化了當(dāng)前患者就診流向的理論框架,對于促進農(nóng)村居民的就診流向及就診選擇的研究有重要影響。在研究方法上,本研究以傳統(tǒng)的橫斷面調(diào)查為主要研究思路,但研究在保證數(shù)據(jù)的有效性與針對性上創(chuàng)新性的使用了6種處理技術(shù)：MicrosoftOfficeExcel2010編程技術(shù)、基于系統(tǒng)疾病的診斷相關(guān)分組再編碼技術(shù)、自體條件匹配技術(shù)、Google地圖檢索技術(shù)、ArcGI