空心加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折

1、    空心加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定治療髕骨骨折作者：劉仲，王培剛，趙楷生    作者單位：江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院骨科，江蘇 泗洪 223900  【摘要】  目的 探討空心加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定在有移位髕骨骨折手術(shù)治療中的價(jià)值。方法 對(duì)21 例橫形或非嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折采用空心加壓螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定，術(shù)后不用石膏外固定并早期指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 21 例髕骨骨折術(shù)后均一期愈合，術(shù)后6周即下床負(fù)重，進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。對(duì)其中的18 例進(jìn)行了418個(gè)月有效隨訪(fǎng)，無(wú)疼痛、感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，膝

2、關(guān)節(jié)屈伸均超過(guò)90°。結(jié)論 用空心加壓螺釘代替克氏針進(jìn)行張力帶固定治療髕骨橫形骨折，既繼承了傳統(tǒng)術(shù)式操作簡(jiǎn)單、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，又克服了克氏針固定在康復(fù)訓(xùn)練中的一些不利因素，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。【關(guān)鍵詞】  空心加壓螺釘；張力帶；髕骨骨折         髕骨骨折為四肢常見(jiàn)骨折，對(duì)于移位的髕骨骨折需手術(shù)治療，盡管手術(shù)方法多樣，但目前仍以克氏針?shù)摻z張力帶固定最為經(jīng)典。然而，在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中我們也逐步發(fā)現(xiàn)了該術(shù)式存在的一些問(wèn)題，如鋼絲松動(dòng)、滑脫、斷裂，克氏針刺激皮膚，影響早期關(guān)節(jié)活動(dòng)等。2003年2

3、月至2008年10月，我們選擇了一些適合以克氏針?shù)摻z張力帶固定的的病例，改用空心加壓螺釘代替克氏針，結(jié)合鋼絲張力帶固定治療了21 例髕骨骨折，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組21 例，男14 例，女7 例；年齡1651 歲，平均38 歲。均為新鮮骨折，其中15 例為交通傷，6 例為步行或跑步摔傷。2 例為開(kāi)放骨折，其余均為閉合骨折。按骨折線(xiàn)分型，11 例為橫形骨折，2 例為斜形骨折，8 例為粉碎骨折但骨折塊較大。開(kāi)放性骨折入院后即刻手術(shù)，其余手術(shù)時(shí)間距傷后28 d，平均3.5 d。1.2  手術(shù)方法 本組均在硬膜外麻

4、醉下手術(shù)，典型髕骨橫形骨折手術(shù)步驟：患膝髕前縱直形切口或橫弧形切口，翻開(kāi)皮瓣，清除關(guān)節(jié)腔積血，直視下判斷骨折類(lèi)型，確定固定方案。復(fù)位骨折塊，2把帶尖復(fù)位鉗臨時(shí)固定，在膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位用食指從股四頭肌腱擴(kuò)張部伸入關(guān)節(jié)腔探明髕骨關(guān)節(jié)面平整后緩慢屈膝，用電鉆從髕骨上極向下極鉆2枚空心釘導(dǎo)針，導(dǎo)針盡量平行且位于髕骨的前中1/3。換空心釘配套空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，分別擰入2枚長(zhǎng)度合適的空心加壓螺釘(本組均采用國(guó)產(chǎn)4.5 mm半螺紋不銹鋼空心加壓螺釘)，螺釘?shù)念^尾兩端盡量埋入髕骨骨質(zhì)內(nèi)，且半螺紋必須跨過(guò)骨折線(xiàn)。沿2枚空心釘引出鋼絲，在髕前交叉后收緊擰結(jié)，剪斷后埋入筋膜內(nèi)。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)確定骨折穩(wěn)定后沖洗術(shù)野，修

5、復(fù)斷裂韌帶并關(guān)閉切口。1.3  術(shù)后處理本組病例術(shù)后均未輔助外固定，切口均一期愈合。功能鍛煉從術(shù)后第2天即開(kāi)始，先指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，術(shù)后第4天開(kāi)始借助CPM鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸，1周后端坐床沿練習(xí)不負(fù)重屈膝，2周后扶拐下床，允許患肢部分負(fù)重，循序漸進(jìn)，屈伸度數(shù)逐漸加大。完全負(fù)重時(shí)間視骨折類(lèi)型而定，一般術(shù)后6周以后允許患肢完全負(fù)重。2  結(jié)果    術(shù)后隨訪(fǎng)了其中18 例患者，隨訪(fǎng)時(shí)間418個(gè)月，平均13個(gè)月。按照劉志雄等1制定的標(biāo)準(zhǔn)判定療效，其中優(yōu)16 例，患膝關(guān)節(jié)無(wú)或有輕微的活動(dòng)后不適，關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)正常；良2 例，活動(dòng)后有膝關(guān)節(jié)酸痛，但膝關(guān)節(jié)活

6、動(dòng)度均超過(guò)90°。臨床愈合時(shí)間813周，平均10.5周。12 例于術(shù)后1022個(gè)月，平均13.5個(gè)月，在本院去除內(nèi)固定，無(wú)一例發(fā)現(xiàn)螺釘及鋼絲松動(dòng)或斷裂。3  討論    髕骨在下肢活動(dòng)過(guò)程中承受巨大的牽張應(yīng)力，骨折后要想早期活動(dòng)離不開(kāi)堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定。髕骨骨折的固定方法除了最經(jīng)典的克氏針張力帶固定外，還有鋼絲環(huán)扎、記憶合金髕骨爪、髕骨抱聚器固定以及近年報(bào)道的可吸收材料內(nèi)固定等，但克氏針張力帶固定無(wú)疑是其中最經(jīng)濟(jì)、固定最可靠的方法。然而，在對(duì)一些病例的隨訪(fǎng)中我們也發(fā)現(xiàn)了克氏針?shù)摻z張力帶固定的一些不足：克氏針的近端需穿過(guò)股四頭肌肌腱，遠(yuǎn)端位于髕腱深

7、層，膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中克氏針頭尾端常對(duì)病人的皮膚、肌腱造成痛性刺激，直接影響了患者早期關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的積極性；克氏針兩端剪除過(guò)短則容易在活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)鋼絲滑脫，用空心釘鋼絲固定極少會(huì)出現(xiàn)固定物的松動(dòng)或斷裂。另外，克氏針本身不具備加壓作用，依靠膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中鋼絲在髕骨上施加的壓應(yīng)力固定骨折塊。空心加壓螺釘可以在自身加壓的基礎(chǔ)上輔以鋼絲張力帶固定，強(qiáng)度更可靠，Carpenter等2對(duì)常見(jiàn)髕骨內(nèi)固定術(shù)式進(jìn)行的力學(xué)試驗(yàn)對(duì)比已證實(shí)，空心釘鋼絲張力帶固定力學(xué)強(qiáng)度最高，完全可以早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。    術(shù)中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題：a)在適應(yīng)證的選擇上，應(yīng)該首選髕骨粉碎不是很?chē)?yán)重

8、的橫形或斜形骨折。橫形骨折也是髕骨骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，約占髕骨骨折的663。過(guò)于粉碎的骨折塊很難把持4.5 mm的空心螺釘。一些髕骨骨折即使不是橫形骨折，只要骨折塊允許空心釘擰入依然是本術(shù)式的適應(yīng)證。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨折則盡量選用鋼絲環(huán)扎、聚髕器等方法固定。b)空心釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇也很關(guān)鍵，盡量使螺釘頭尾兩端均不穿出髕骨上下極，也就是把螺釘全長(zhǎng)埋入髕骨骨質(zhì)內(nèi)，只有這樣才能使鋼絲完全和髕骨上下極而不是和螺釘接觸，才能在關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中對(duì)骨折塊真正起到張力帶的加壓作用，否則壓應(yīng)力只能傳到螺釘上。林源等4認(rèn)為，這樣做的目的是為了減少螺釘對(duì)鋼絲的切割。c)加壓螺釘?shù)穆菁y段應(yīng)完全跨過(guò)骨折線(xiàn)，這樣做符合AO加壓固定的

9、原理。    空心釘鋼絲張力帶固定髕骨作為傳統(tǒng)術(shù)式的一種改良，延承了其操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低廉、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，又減少了傳統(tǒng)術(shù)式中克氏針刺激膝周軟組織限制早期活動(dòng)、內(nèi)固定容易滑脫、斷裂等的不足，只要病例選擇得當(dāng)，完全可以廣泛開(kāi)展應(yīng)用。建議廠(chǎng)家針對(duì)此術(shù)式設(shè)計(jì)一種專(zhuān)用的埋頭空心加壓螺釘，這樣更容易使螺釘完全擰入骨隧道內(nèi)，另外，在保證螺釘強(qiáng)度的基礎(chǔ)上，多生產(chǎn)一些不同直徑、半螺紋長(zhǎng)度不一的空心加壓螺釘，這樣可以針對(duì)不同類(lèi)型的骨折選擇合適的螺釘，減少對(duì)髕骨骨質(zhì)的切割，且在部分較粉碎的骨折上也可加以應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1劉志雄.骨科常見(jiàn)分類(lèi)方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)M.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：295.2Carpenter JE，Kasman RA，Patel N，et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fix