淺論Ilizarov技術(shù)修復(fù)脛腓骨創(chuàng)傷性長段骨缺損

1、淺論Ilizarov技術(shù)修復(fù)脛腓骨創(chuàng)傷性長段骨缺損                  作者：韋冰丹，蔣衛(wèi)平，劉劍偉  【摘要】  目的 總結(jié)應(yīng)用Ilizarov技術(shù)延長方法修復(fù)下肢創(chuàng)傷性長段脛腓骨缺損經(jīng)驗(yàn)。方法 應(yīng)用“針鋸”潛行截骨Ilizarov技術(shù)延長方法修復(fù)下肢創(chuàng)傷性長段脛腓骨缺損15例，骨缺損長度611cm。均伴有皮膚軟組織缺損，面積5cm×8cm13cm×21cm。在骨折端穿入

2、骨圓針，在截骨處與骨平縱軸垂直穿入圓形針鋸，安裝雙軌外固定延長器。術(shù)后7天始以1.01.25mm速度每天延長截骨端至骨缺損長度后停止。修復(fù)創(chuàng)面。延長骨段骨性愈合后拆除延長器。結(jié)果 全部病例均獲隨訪，時(shí)間1848個(gè)月，平均24個(gè)月，骨缺損修復(fù)良好，骨感染治愈，皮膚軟組織缺損修復(fù)。結(jié)論 “針鋸” 潛行截骨Ilizarov延長方法修復(fù)脛腓骨外傷性長段骨缺損，安全有效，是治療脛腓骨創(chuàng)傷性長段骨缺損較理想的方法之一。 【關(guān)鍵詞】  Ilizarov技術(shù);脛骨;腓骨;骨/ 損傷;骨延長術(shù)高能量所致小腿嚴(yán)重開放性損傷常常造成脛腓骨長段骨缺損和骨感染，臨床上常采用長度體積相同的異體骨、人工骨修復(fù)，由

3、于移植骨無血供，抗感染能力差和排斥反應(yīng)等問題難以獲得成功，帶血液循環(huán)的自體骨移植修復(fù)技術(shù)難度大，供區(qū)損傷大且難以提供修復(fù)所需的骨量。我院自1998年2月2004年10 月應(yīng)用自行研究的“針鋸”微創(chuàng)潛行截骨延長手術(shù)對(duì)15例脛腓骨創(chuàng)傷性長段骨缺損進(jìn)行修復(fù)，獲得滿意效果?，F(xiàn)作一回顧性總結(jié)。1 資料和方法1.1 一般資料 本組15例，其中男12例，女3例;左側(cè)6例，右側(cè)9例;年齡2365歲，平均31.8歲。脛骨中段9例，脛骨中下段6例。受傷原因：車禍致傷11例，重物壓傷4例。5例嚴(yán)重開放性粉碎性骨折，伴有皮膚、軟組織的嚴(yán)重挫傷、缺損，受傷后17h急診進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，其中1例伴有脛前動(dòng)脈斷裂，2例脛后動(dòng)脈

4、斷裂，1例脛后神經(jīng)斷裂。10例開放性骨折復(fù)位固定術(shù)后出現(xiàn)骨感染壞死，15個(gè)月死骨摘除后行修復(fù)手術(shù)。13例均伴有皮膚軟組織缺損，缺損面積5cm×8cm13cm×21cm。1.2 手術(shù)方法1.2.1 縮短加壓截骨延長手術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉。傷口徹底清創(chuàng)，將污染、游離壞死及感染的碎骨塊完全清除，拆除內(nèi)固定。兩骨折端修平整，測量骨缺損長度后，將兩骨折端按解剖力線縱軸對(duì)合，兩骨折端各穿入1組(2枚)3.5mm骨圓針。根據(jù)骨缺損部位選擇較近的干骺端進(jìn)行針鋸微創(chuàng)潛行截骨延長(本組選擇的是脛骨上干骺端)，截骨平面上3cm交叉穿入兩枚3.5mm骨圓針，截骨處與骨干縱軸垂直穿入自行設(shè)計(jì)的圓形

5、針鋸，裝上鋸弓截?cái)嗝劰歉慎慷斯琴|(zhì)，安裝雙軌外固定延長器，將縮短后的兩骨折端及截骨的兩骨折端固定在外固定延長器上合成一體。如存在血管、神經(jīng)斷裂，顯微外科技術(shù)吻合。周圍肌肉覆蓋創(chuàng)面骨折端。1.2.2 加壓延長 術(shù)后第7天，旋轉(zhuǎn)外固定延長器上的螺母延長截骨端，每天以延長1.01.25mm速度延長，分兩次完成。每23周攝X線片復(fù)查骨延長情況。延長至骨缺損長度，停止延長，延長骨段骨性愈合后，拆除延長器。1.2.3 創(chuàng)面修復(fù) 創(chuàng)面換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況期手術(shù)采用深筋膜皮瓣或中厚層植皮修復(fù)。2 結(jié)果本組15例，均獲隨訪，隨訪時(shí)間1848個(gè)月。全部病例按骨缺損長度等量延長，骨折端和延長段骨性愈合。延長段完全骨愈合

6、時(shí)間69個(gè)月。骨折端骨感染全部治愈，不需行第二次骨端清創(chuàng)和植骨，骨折端完全骨愈合時(shí)間36個(gè)月。無一例因延長出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷。3 典型病例吳某，男，34歲。1999年9月因車禍致右脛腓骨中下段開放性粉碎性骨折，小腿皮膚缺損，在外院先后行鋼板內(nèi)固定術(shù)、創(chuàng)面皮瓣移植術(shù)，術(shù)后4個(gè)月右小腿創(chuàng)面仍有膿性分泌物流出，2001年4月轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)見左小腿中下段廣泛瘢痕，竇道口有膿液，細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，X線照片顯示骨髓炎、骨缺損、骨不連、骨折端成角畸形。手術(shù)行清除病灶、大塊病損骨切除、多平面雙軌多功能延長器固定，同期在干骺端用特制針鋸經(jīng)皮截骨延長術(shù)，術(shù)后右小腿再無膿性分泌物，創(chuàng)面愈合良好，干骺端每日延長

7、1.0mm，分24次完成，共延長7.5mm，術(shù)后9個(gè)月病灶區(qū)及干骺端延長區(qū)達(dá)到骨性愈合，膝、踝關(guān)節(jié)及負(fù)重功能恢復(fù)良好，肢體恢復(fù)了活動(dòng)功能。4 討論下肢創(chuàng)傷性長段骨缺損由嚴(yán)重的開放性損傷及開放性損傷骨感染死骨摘除后造成，骨缺損存在的同時(shí)常伴有骨感染和局部軟組織、皮膚缺損，治療有一定困難。要達(dá)到較好的治療效果，必須考慮下面幾個(gè)問題：骨缺損的等長修復(fù)，避免短縮畸形;良好的負(fù)重功能，避免由于修復(fù)骨段細(xì)小而出現(xiàn)骨折;治愈骨感染，避免骨感染復(fù)發(fā);局部軟組織、皮膚缺損修復(fù);盡可能維持鄰近關(guān)節(jié)功能。4.1 骨縮短和延長方法治療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)4.1.1 優(yōu)點(diǎn) 骨段延長技術(shù)1956年由原蘇聯(lián)學(xué)者Ilizarov提出

8、1，即給生長中的骨組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激骨組織的再生和活躍生長。通過緩慢逐漸的牽伸，使截骨端間隙不斷增大，間隙將由再生的新骨修復(fù)，達(dá)到骨段延長目的，再生的骨組織其結(jié)構(gòu)、功能和粗細(xì)與原骨完全一致。本組病例應(yīng)用骨縮短和延長的方法治療創(chuàng)傷性長段骨缺損，由于不需過分顧慮骨缺損長度對(duì)移植骨愈合的影響，能夠?qū)⑷睋p端已感染壞死、污染失去血運(yùn)的骨塊徹底清除，缺損兩端血運(yùn)好的骨面縮短加壓，為避免骨感染復(fù)發(fā)創(chuàng)造了較好的條件;同時(shí)干骺端骨延長使骨的缺損能達(dá)到等長等粗修復(fù)，具有良好的負(fù)重功能。缺損兩端骨面加壓緊密對(duì)合，在干骺端骨延長過程中，延長器對(duì)病灶清除區(qū)兩端骨面持續(xù)加壓均有利于缺損骨端的愈合，避免二次植

9、骨。延長器將截骨端、缺損端有效地固定為一個(gè)整體，術(shù)后即可以早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。骨縮短后，造成創(chuàng)面慢性感染的死骨、異物已被完全清除，缺損端周圍軟組織松弛回縮，死腔被軟組織填塞變小封閉，創(chuàng)面逐漸縮小并易于修復(fù)。此方法不需取骨，避免了因?yàn)槿」嵌斐傻钠渌课粨p傷和功能障礙，安全、療效確切。4.1.2 缺點(diǎn) Ilizarov技術(shù)的缺點(diǎn)在于操作復(fù)雜、療程長、金屬部件太多，影響治療過程中X線檢查效果，并存在針道感染、神經(jīng)牽拉損傷、新骨成熟遲延等并發(fā)癥，需要較長時(shí)間的隨訪觀察。通過術(shù)前周密設(shè)計(jì)，應(yīng)用過程中及時(shí)檢查調(diào)整，嚴(yán)格按照緩慢、間斷加壓、延長的原則操作，一般可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生

10、。4.2 Ilizarov外固定架技術(shù)進(jìn)行截骨延長的并發(fā)癥及處理方法4.2.1 針道感染 是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥，通過換藥或更換針道可治愈。4.2.2 神經(jīng)血管副損傷 這種情況發(fā)生在延長速度較快以及延長長度較大時(shí)，如果發(fā)生后沒有得到及時(shí)的診斷和處理就會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的并發(fā)癥。因此在調(diào)整延長階段要注意觀察患肢的血液循環(huán)及感覺和足趾的運(yùn)動(dòng)，如足青紫、蒼白、腫脹可判斷為血管危象，如足趾主動(dòng)活動(dòng)喪失、劇痛、麻木、感覺異?？膳袛酁樯窠?jīng)危象，此時(shí)要檢查肢體有無壓迫、包扎過緊，去除這些外部因素仍無改善應(yīng)該考慮予以適當(dāng)?shù)亩炭s。       &#

11、160; 4.2.3 肌肉攣縮與膝關(guān)節(jié)功能障礙 術(shù)后疼痛，長期不敢活動(dòng)，使皮膚活動(dòng)受到限制，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，使關(guān)節(jié)僵硬。王序全等發(fā)現(xiàn)，單純外固定架固定對(duì)相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)并無明顯影響，但隨著延長幅度增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。Hosalkar對(duì)先天性股骨短縮5例患者行Ilizarov外固定架骨延長，1年后拆架，所有患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。具體處理包括：在肢體延長過程中，加強(qiáng)關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能鍛煉為最經(jīng)濟(jì)有效的措施之一;輔助磁療及促進(jìn)骨折愈合的藥物治療，加速截骨端愈合，盡早去除骨延長器，開始關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)。4.2.4 其他 此外還有軸向偏移;再骨折等并發(fā)癥。本組病例是肢體均衡等長延長，在肢體延長過程中，

12、全部都是在拄拐杖的情況下進(jìn)行步行負(fù)重功能鍛煉活動(dòng)，使患者膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和骨延長區(qū)及骨加壓區(qū)的骨生長均得到良好恢復(fù)。4.3 影響截骨延長手術(shù)療效的臨床相關(guān)因素分析4.3.1 患者自身因素 患者的年齡仍是決定性因素，年輕患者其軟組織適應(yīng)能力強(qiáng)，再塑形及骨愈合速度快，延長幅度大。4.3.2 延長速度 鄭強(qiáng)等研究發(fā)現(xiàn)截骨區(qū)的愈合與骨延長速度有關(guān)。當(dāng)截骨端的牽引一次性延長0.81.0mm時(shí)，骨和周圍軟組織需36h來適應(yīng)，才能在延長間隙內(nèi)形成新骨的同時(shí)不造成血管、神經(jīng)損傷。4.3.3 骨延長的部位 延長部位的選擇十分關(guān)鍵，干骺端是理想的延長部位，其優(yōu)點(diǎn)是局部有良好的血運(yùn)，骨延長量大，骨愈合良好。股骨、

13、脛骨上下兩側(cè)干骺端均可作為延長部位，原側(cè)上應(yīng)選擇距離缺損端較遠(yuǎn)，局部軟組織條件好，受損傷較輕的一側(cè)作延長，以避免延長骨段生長不良及皮膚、軟組織壞死后繼發(fā)感染。兩側(cè)條件相當(dāng)?shù)那闆r下，我們認(rèn)為應(yīng)選擇股骨下側(cè)、脛骨上側(cè)干骺端作為延長部位，以避開復(fù)雜的肌肉、肌腱附著，避免延長過程中肌腱的損傷粘連。4.3.4 牽伸時(shí)間 牽張成骨是刺激骨形成的一種獨(dú)特方法，它使肢體延長技術(shù)有了很大的突破性進(jìn)展。楊華清等認(rèn)為在截骨后的8天開始延長，這樣有利于原始骨痂的形成。骨痂經(jīng)過每天1mm，分成24次的緩慢延長，最終達(dá)到理想的長度。4.3.5 應(yīng)力作用 骨延長區(qū)的骨愈合是一種特殊類型的骨愈合，外界施加的牽張應(yīng)力改變了延長

14、區(qū)的微環(huán)境，影響愈合的進(jìn)度和成骨方式，應(yīng)力負(fù)荷對(duì)骨骼的結(jié)構(gòu)和骨量有著極其重要的影響。4.4 潛行截骨 我們采用自行設(shè)計(jì)的“針鋸”、鋸弓對(duì)延長部位進(jìn)行潛行截骨，潛行截骨是一種“閉合”式的截骨方法，針鋸經(jīng)皮膚穿過骨質(zhì)后，通過鋸弓拉動(dòng)針鋸將骨質(zhì)截?cái)啵麄€(gè)截骨過程僅是針鋸對(duì)骨質(zhì)的切割，不需在截骨部位作切口，不對(duì)骨膜和軟組織進(jìn)行剝離，最大限度保護(hù)了截骨部位的血供系統(tǒng)，利于骨的生長，避免骨不愈合、骨萎縮的發(fā)生。由于無切口，避免了術(shù)后切口感染。本組患者在骨延長第2周，X線照片即見延長間隙新骨形成，無一例出現(xiàn)骨不連、骨萎縮及骨感染，證明潛行截骨是一種損傷小，利于骨生長的截骨方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1

15、秦泗河,孫磊.Ilizarov技術(shù)在矯形外科的應(yīng)用進(jìn)展J.中國矯形外科雜志,2002,9(3):295. 李紅宇,才志勇,李玉山,等.Ilizarov外固定架在脛骨截骨延長治療中的應(yīng)用J.中國矯形外科雜志,2005,13(13):985-987. 王序全,李起鴻,許建中,等.脛骨上干骺端緩慢牽伸延長對(duì)兔膝關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)的影響J.中華骨科雜志,2006,26(7):479-482. Hosalkar HS, Jones S, Chowdhury M. Quadricepeplasty for knee stiffness after femoral lengthening in congenital short femur J. J Bone Joint Surg(Br),2003,85(2):261-264. 鄭強(qiáng),潘志軍,李杭,等.混合式單臂外固定架骨延長術(shù)治療感染性骨不連J.中華骨科雜志,2007,27(7):509-513. Sangkaew C. Distraction osteogenesis for the treatment of post traumatic complications using a convention