外科疾病的診斷思維

1、.外科疾病的診斷思維.第一節(jié) 概論.一、外科鑒別診斷的思路 拓寬思路首先：常見病、多發(fā)病、流行病不能遺忘：少見病、罕見病 邏輯程序：三種思維方法直觀診斷通過病史和體征分析通過排除方法 .二、病史分析的意義 外科診斷學七項基本步驟病史收集和分析檢尋異常體征鑒別診斷影像學或儀器窺視實驗室檢測病理學檢查手術(shù)探查.二、病史分析的意義 年齡與性別 急腹癥：嬰幼兒、兒童、青壯年、中年、老年、女性 既往病史：手術(shù)史、傳染病史、嗜好、居住地、生活習慣 現(xiàn)病史.三、癥狀和體征分析要點 確定臟器原發(fā)病灶的判別 病變判斷外科疾病分類：損傷、感染、腫瘤、畸形、其他（變性、梗阻、結(jié)石、功能失常）病程判斷：急性、慢性.四

2、、檢測手段的應(yīng)用 目的證實從病史、癥狀和體征分析所獲得的診斷或進一步增強鑒別診斷 方法實驗室檢測、影像學或儀器檢查 選擇原則簡單、經(jīng)濟、非介入性切忌“大包圍式”，漫無邊際的檢測.第二節(jié) 腹痛.一、病史要點 腹痛史腹痛的性質(zhì)腹痛有無誘因腹痛的部位疼痛有無放射是否伴有消化道癥狀女性病人的月經(jīng)史腹痛發(fā)展的趨勢.一、病史要點 與腹痛有關(guān)的病史有無畏寒、發(fā)熱，熱型如何大便性狀：有無腹瀉、便秘、便血胸痛與呼吸道癥狀有無排尿困難、血尿、尿急、尿痛史尿道或陰道分泌物情況.一、病史要點 既往史手術(shù)史、消化道疾病史、癌癥史、既往檢查史 藥物應(yīng)用史 有無酗酒、吸毒、冶游史.二、體檢重點 視診外形、疤痕、胃腸型和蠕動

3、波、腹壁靜脈 觸診壓痛、肌緊張、反跳痛、腹塊、肝脾腫大 叩診肝濁音界、移動性濁音、叩擊痛 聽診腸鳴音、氣過水音、振水音 肛直腸指檢.三、重要輔助檢查 實驗室檢測血、尿、糞常規(guī)，血、尿淀粉酶 影像學檢查B超、X線檢查、CT、MRI、ERCP 其他檢查診斷性腹腔穿刺.四、鑒別診斷 外科？內(nèi)科？急腹癥定位，疼痛性質(zhì)，腹膜刺激征，全身癥狀 腹痛病因炎癥性 穿孔性 梗阻或絞窄性出血性 損傷性 臟器扭轉(zhuǎn)性 腹痛部位右上腹 左上腹 右下腹 左下腹.四、鑒別診斷 上腹部痛鑒別肝：細菌性肝膿腫，肝破裂（自發(fā)，外傷）膽：膽囊結(jié)石和急性膽囊炎，急性化膿性梗阻性膽管炎 膽道蛔蟲癥胰：急性胰腺炎脾：脾破裂胃：胃十二指腸

4、潰瘍穿孔，急性胃擴張，胃扭轉(zhuǎn) 胃癌穿孔，急性胃腸炎，胃石癥，胃內(nèi)異物 胃粘膜脫垂，胃下垂，胃十二指腸憩室.四、鑒別診斷 中腹部或全腹痛鑒別診斷急性腸穿孔急性腸梗阻急性出血壞死性腸炎主動脈夾層動脈瘤腸系膜上動脈栓塞和腸系膜靜脈血栓形成原發(fā)性腹膜炎.四、鑒別診斷 下腹部疼痛的鑒別診斷外科性：急性闌尾炎，Meckel憩室炎，急性腸系膜淋巴結(jié)炎，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性結(jié)腸憩室炎，嵌頓疝婦科性：盆腔炎，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，異位妊娠破裂，卵巢黃體囊腫破裂，輸卵管炎或積膿.四、鑒別診斷 非外科疾病的腹痛：手術(shù)是禁忌心臟 肺胃腸 內(nèi)分泌代謝性 泌尿生殖系血液性 中毒結(jié)締組織病 神經(jīng)源性皮膚病 神經(jīng)癥.第三節(jié) 腹部腫塊

5、.一、病史要點 一般詢問年齡 嬰幼兒：先天性發(fā)育異常 青少年：結(jié)核，腸蛔蟲 中老年：惡性腫瘤性別 女性：子宮附件病變職業(yè)與生活地區(qū) 牧區(qū)，農(nóng)村，血吸蟲流行病區(qū).一、病史要點 相關(guān)疾病史病史：近期或既往病史腫塊初起時情況 最快：急性炎癥 較快：惡性腫瘤 最慢：良性腫瘤或慢性炎癥腫塊伴隨癥狀全身癥狀 消化道癥狀泌尿生殖系癥狀 其他.二、體檢重點 全身檢查身體其他部位有無類似腫塊有無惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移征象 左鎖骨上淋巴結(jié) 直腸陷窩種植性腫塊 肝、骨、肺等有無轉(zhuǎn)移.二、體檢重點 局部檢查識別腹部正常結(jié)構(gòu)或各種非器質(zhì)性病變 腹直肌及腱鞘 充盈的膀胱 妊娠子宮 腸管痙攣 糞塊 第4、5腰椎或骶骨岬 內(nèi)臟異位

6、脂肪團快明確腹部腫塊位置 腹壁內(nèi)還是腹腔內(nèi) 腹腔內(nèi)還是腹膜后間隙確定腹部腫塊部位腫塊性質(zhì) 大小、質(zhì)地、表面、邊界、活動度、壓痛、搏動.三、重要輔助檢查 實驗室檢查 腹部平片 胃腸道鋇餐造影 選擇性腹腔動脈造影 CT，B超，MRI，內(nèi)鏡 穿刺活檢.四、鑒別診斷 腹壁腫塊 腹直肌鞘血腫 腹壁腫瘤 腹膜后腫塊 良性 惡性.四、鑒別診斷 腹腔內(nèi)腫塊肝：肝癌，細菌性肝膿腫膽：膽囊炎，先天性膽總管囊腫胰：胰腺假性囊腫，胰腺癌胃腸道：胃癌，結(jié)腸癌，闌尾周圍膿腫脾：脾腫大其他：卵巢囊腫，卵巢腫瘤，腎癌.第四節(jié) 上消化道出血.一、病程與病因 病程：慢性隱性出血：僅隱血試驗陽性慢性顯性出血：黑便急性大出血：嘔血，

7、低血壓，休克 病因： 炎癥和潰瘍 門靜脈高壓 腫瘤 血管病變 全身性疾病 損傷 .二、診斷思路 .三、病史要點 病史和體征可為嘔血和黑便的病因和出血部位提供的診斷提供重要線索 出血量多少和出血速度對估計出血性質(zhì)和部位也有重要參考價值.四、體檢重點 潰瘍：局限壓痛 門脈高壓：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾腫大，腹壁靜脈曲張 惡性腫瘤：貧血，消瘦，惡液質(zhì) 膽道出血：黃疸，右上腹壓痛 凝血功能障礙：皮膚出血點，淤斑.五、重要輔助檢查 X線檢查 CT和B超檢查 內(nèi)鏡檢查 放射性核素檢查 血管造影檢查 三腔管壓迫試驗.六、鑒別診斷 食管賁門疾病反流性食管炎與食管潰瘍：內(nèi)鏡，測PH，測壓食管異物：兒童食管憩室：食管鋇餐食管裂孔疝：X線平片食管賁門失遲緩癥：內(nèi)鏡食管良性腫瘤：內(nèi)鏡食管癌：內(nèi)鏡，活檢食管賁門撕裂綜合癥.六、鑒別診斷 胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍急性胃粘膜病變胃炎，十二指腸炎胃癌胃粘膜脫垂胃扭轉(zhuǎn)Dieulafoy?。何负銖絼用}破裂出血.六、鑒別診斷 肝膽胰疾病膽道疾病門靜脈高壓癥原發(fā)性肝癌肝血管瘤細菌性肝膿腫壺腹部周圍癌胰腺癌.六、鑒別診斷 全身性出血性疾病血液病尿毒癥流行性出血熱鉤端螺旋體病敗血癥彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）.六、鑒別診斷 其他上消化道出血性疾病胃切除術(shù)后上消化道出血堿性反流性胃炎吻合