唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠“3.8”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告

1、唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠“ 3.8 ”機(jī)械傷害事故調(diào)查報告2014年3月8日10時40分左右，唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠在進(jìn)行冷拔絲作業(yè) 時發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。事故發(fā)生后，唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理 職責(zé)的有關(guān)部門報告，后經(jīng)群眾舉報查證屬實。豐潤區(qū)委區(qū)政府高度重視，區(qū)長李 貴富、主管副區(qū)長賈穎做出重要指示，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相 關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動 安全生產(chǎn)工作。_依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法 規(guī)，3月15日，豐潤區(qū)政府成立了由

2、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安局、區(qū)總工會和 區(qū)檢察院等有關(guān)部門人員參加的唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠“3.8 ”機(jī)械傷害事故調(diào) I f II 1 查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查舉證，詢問相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因， 認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。 現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：、事故發(fā)生單位概況二、事故發(fā)生及救援過程（一）事故發(fā)生經(jīng)過。I /沁2014年3月8日上午8時，唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠負(fù)責(zé)人王文宇和職工顧躍/ r - 廠廠丿海到廠工作，王

3、文宇沒有組織召開班前會，也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項，之后王文宇 回辦公室，顧躍海直接啟動拔絲設(shè)備進(jìn)行拔絲作業(yè)，此時拔絲機(jī)未設(shè)置任何安全防 護(hù)措施。8時30分，梁志英也來到崗位開始進(jìn)行拔絲作業(yè)。10時40分，顧躍海發(fā) 現(xiàn)梁志英的作業(yè)速度比自己快，于是為了加快拔絲作業(yè)速度，顧躍海違反操作規(guī)程， 在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，設(shè)備仍在高速運轉(zhuǎn)的情況下，不顧危險便去調(diào)整拔絲機(jī)絞盤 離合器調(diào)整桿，致使顧躍海的衣物被高速運轉(zhuǎn)的調(diào)整桿纏住，連同身體隨設(shè)備一起 轉(zhuǎn)動，頭部撞擊到拔絲設(shè)備電動機(jī)上受傷。（二）事故救援過程。事故發(fā)生后，在一旁工作的當(dāng)班人員梁志英立即跑到設(shè)備電源處，關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，使設(shè)備停止運行，并對顧躍海進(jìn)行搶救

4、，同時大聲 呼救。在辦公室休息的主要負(fù)責(zé)人王文宇聞訊后，立即趕到現(xiàn)場參加救援，同時撥 打了 120急救電話，半小時后急救車趕到現(xiàn)場，將顧躍海送至豐潤區(qū)人民醫(yī)院搶救, 12時左右經(jīng)搶救無效死亡。三、事故瞞報及核查情況I弋疣/事故發(fā)生后，主要負(fù)責(zé)人王文宇忙于善后處理，且心臟病和頸椎病復(fù)發(fā)臥床休_息4日，未向當(dāng)?shù)卣拓?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。后經(jīng)群眾舉 報，豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局查證屬實。I f II 1 I 四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因顧躍海違反操作規(guī)程，在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，設(shè)備仍在高速運轉(zhuǎn)的情況下去調(diào)整拔絲機(jī)絞盤離合器調(diào)整桿，致使顧躍海的衣物被高速運轉(zhuǎn)的調(diào)整桿纏住，連同身

5、體隨設(shè)備一起轉(zhuǎn)動，頭部撞擊到拔絲設(shè)備電動機(jī)上受傷。（二）間接原因1. 安全管理不到位。唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備 安全管理人員，致使安全管理不到位，沒有組織召開班前會，也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意 事項，安全檢查走過場，隱患排查不力，對拔絲機(jī)未設(shè)置安全防護(hù)的隱患未及時采 取有效措施。I d羅2'.沁：飛2. 安全教育培訓(xùn)不到位。唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)_人員未經(jīng)崗前培訓(xùn)進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場的危險 因素以及違反操作規(guī)程作業(yè)的危險性認(rèn)識不足。、| r I_ _ _I .1I '（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查，并依據(jù)國家安全監(jiān)

6、管總局關(guān)于印發(fā)生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為 查處辦法的通知（安監(jiān)總政法201191號）第三條第（一）項的規(guī)定，認(rèn)定唐山 市豐潤區(qū)鑫宇線材廠“ 3 8”機(jī)械傷害事故是一起因違章操作、安全管理和教育培 訓(xùn)不到位而引發(fā)的瞞報的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議（一）對相關(guān)責(zé)任人員的處理建議。1. 顧躍海，男，唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠拔絲工，負(fù)責(zé)拔絲工作。未經(jīng)三級安全教育上崗作業(yè)，對危險因素認(rèn)識不足，違反操作規(guī)程，在沒有關(guān)閉設(shè)備開關(guān)，設(shè) 備仍在高速運轉(zhuǎn)的情況下去調(diào)整正在運轉(zhuǎn)設(shè)備，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此次事故的發(fā)生 負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。2.

7、王文宇，男，唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)和安全管理工作。安全管理不到位，沒有組織召開班前會，也沒有強(qiáng)調(diào)安全注意事項，對現(xiàn)場工作缺乏檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未按規(guī)定對上崗職工進(jìn)行崗前I .1I 安全教育培訓(xùn)，對此次事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任，對事故瞞報負(fù)有責(zé)任，建議責(zé) 令其寫出深刻的書面檢查，報豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)罰款處罰暫 行規(guī)定第十八條第（一）項的規(guī)定，建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予王文宇 上年度收入30加卩4500元整罰款的行政處罰；依據(jù)罰款處罰暫行規(guī)定第十三條 第（二）項的規(guī)定，建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予王文宇上年度收入100%卩1.5萬

8、元整罰款的行政處罰，兩項合并處罰款 1.95萬元整。（二）對事故責(zé)任單位的處理建議唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠安全管理不到位，未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，也未配備安 全管理人員，對現(xiàn)場工作缺乏檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未按規(guī)定對上 崗職工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，對事故瞞報負(fù)有責(zé)任。依據(jù) 罰款處罰暫行規(guī)定第十四條第二款的規(guī)定，建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給 予唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠 20萬元罰款的行政處罰，依據(jù)罰款處罰暫行規(guī)定第 十二條第一款的規(guī)定，建議豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材 廠200萬元罰款的行政處罰；兩項合并處罰款 220萬元整。I介*2"&#

9、174;飛 I '| / '. X . 1 '/六、事故防范及整改措施（一）唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠要深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢 查，及時發(fā)現(xiàn)各類事故隱患并將其消除在萌芽狀態(tài)中，隱患未完成整改的，絕對不I 1允許生產(chǎn)。（二）唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善以安 全生產(chǎn)責(zé)任制為重點的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，要立即設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備 安全管理人員。（三）唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠要加強(qiáng)安全管理，尤其要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全 管理，為職工提供一個安全的作業(yè)環(huán)境。同時要合理組織勞動分工，完善重點崗位 作業(yè)人員互保制度。（四）唐山市豐潤區(qū)鑫宇線材廠要切實加強(qiáng)對從業(yè)人員的“三級安全教育”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生，從本質(zhì)