醫(yī)保局社會保險法自查報告-

1、高品質(zhì)文檔醫(yī)保局社會保險法自查報告社會保險法于XX年7月1日起實施，之后的2周年里，我局在縣政府及市縣人社部門的領(lǐng)導下，將社會保險法作為維護民生、改善民生、進展民生的重要法律加以貫徹落實，扎實開展法律宣揚培訓，依法擴面征繳，狠抓醫(yī)保體系建設(shè)，維護了參保群眾的合法權(quán)益;加強財政、審計等部門的監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬钠桨病Ｎ揖值墓ぷ鞯玫绞∈斜碚?，先后被省社保中心評為“XX年度全省社會保險經(jīng)辦工作先進單位”、被市醫(yī)保局評為“XX年度全市醫(yī)療工傷生育保險工作先進單位”。一、宣揚社會保險法狀況通過多角度、多層次、多視點地宣揚社會保險法，把法律內(nèi)容普及到各類用人單位和廣闊勞動者中去，充分調(diào)動社會各界學習、宣揚

2、、貫徹社會保險法的樂觀性，確保貫徹落實到位;同時擴大了群眾的知曉度、提高了的群眾參加度，有效地促進了我縣醫(yī)療、工傷、生育保險的擴面工作。一是通過印發(fā)宣揚單、播發(fā)電視游字廣告、刊編宣揚欄、開展大型戶外詢問活動、舉辦培訓班、發(fā)送手機短信、開通詢問熱線、政府網(wǎng)站發(fā)布政策等方式，做好社會保險法和醫(yī)療、工傷、生育保險政策宣揚，如：印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保宣揚單1.5萬余份、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保宣揚單2萬余份，郵寄未成年人參保宣揚新年賀卡1.2萬張等;二是組織社會保險法宣揚隊，出動宣揚車深化全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進行宣揚，并不定期在全縣主要集鎮(zhèn)利用“圩日”進行現(xiàn)場詢問、釋疑解惑;三是通過省、市、縣新聞媒體，結(jié)合身邊

3、人、身邊事的典型事例進行宣揚，如：工人報、手機報以彰顯更多民生關(guān)懷為題，報道了我縣尹某因工傷死亡供給親屬獲88萬元補助金的事例，在全縣引起了肯定的反響。二、醫(yī)療、工傷、生育保險參保狀況我局嚴格根據(jù)社會保險法的規(guī)定，督促引導用人單位參與醫(yī)療、工傷、生育保險，準時足額繳納醫(yī)療、工傷、生育保險費，自覺履行法定義務(wù)。堅持“廣掩蓋、?；?、可持續(xù)”的基本原則，依法集中組織開展擴面征繳，讓醫(yī)療、工傷、生育保險掩蓋民生的各個角落。XX年7月1日施行社會保險法后，在已實現(xiàn)高掩蓋的基礎(chǔ)上，努力做到應(yīng)保盡保(詳見表一)。XX年底城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位367家，XX年6月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位422家，

4、新增參保單位55家。加強了農(nóng)夫工的參保工作。社會保險法第23條規(guī)定：“職工應(yīng)當參與職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工根據(jù)國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費?！睂⑴c職工醫(yī)保的對象沒有界定必需是“城鎮(zhèn)職工”。社會保險法實施后，我縣農(nóng)夫工參保人數(shù)達到8693人，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1923人、工傷保險6770人。三、醫(yī)療、工傷、生育保險基金收支管理狀況醫(yī)療、生育保險基金健康運行，統(tǒng)籌資金使用率達到上級主管部門的要求，做到了年年有結(jié)余(詳見表二)。工傷保險基金收不抵支。造成這一現(xiàn)象的主要緣由：一是社會保險法提高了一次性工亡補助金標準和一次性傷殘補助金標準。將一次性工亡補助金標準調(diào)整為全國上一年度城

5、鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍;二是社會保險法增加了工傷保險基金的支出項目。將工傷預(yù)防費用增列為基金支出項目;將一次性工傷醫(yī)療補助金、住院治療工傷期間的伙食補助費，以及到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費改由基金支付;三是我縣工傷保險參保單位多為高風險行業(yè)，這些行業(yè)傷殘事故率高，一旦發(fā)生多起工亡事故則面臨巨大支付壓力。收支狀況見表三。四、醫(yī)療、工傷、生育保險繳費狀況醫(yī)療、工傷、生育保險擴面征繳工作有待進一步加強。近幾年來，雖然全縣工業(yè)經(jīng)濟進展快速，但和先進縣市區(qū)相比，經(jīng)濟總量依舊偏小，人均收入相對較低，因而直接影響醫(yī)療、工傷、生育保險繳費基數(shù)的提高和征繳總額的增幅。部分行業(yè)、企業(yè)在社會保險法實施

6、過程中有抵觸心情，態(tài)度不夠樂觀，甚至存在不參保、不繳費等違法行為;少數(shù)群眾雖已參保但尚未繳費或繳費不準時，給醫(yī)療、工傷、生育保險擴面征繳工作帶來很大壓力。醫(yī)療、工傷、生育保險工作機制有待進一步健全。社會保險法實施至今，各部門齊抓共管、全社會共同參加的運行機制還不夠完善，在肯定程度上制約了工作的深化開展。社會保險工作制度建設(shè)還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)村服務(wù)平臺建設(shè)不適應(yīng)醫(yī)療、工傷、生育保險工作的實際需要，醫(yī)療、工傷、生育保險工作隊伍的整體素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。五、經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)狀況打破陳規(guī)創(chuàng)新服務(wù)模式，為群眾供應(yīng)便利、快捷、貼心、平安的人性化服務(wù)。郵寄申報便利體弱多病、行動不便、居處偏避和異地

7、安置的參保居民申報醫(yī)保業(yè)務(wù)，可以在規(guī)定的時間內(nèi)將全部申報材料郵寄到縣醫(yī)保局?？h醫(yī)保局收到申報材料進行審批后，依據(jù)補償對象供應(yīng)的銀行賬號將補償金通過網(wǎng)銀到賬。網(wǎng)絡(luò)核算患者出院時通過“市醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)”，實行刷卡就醫(yī)實時結(jié)算，超過統(tǒng)籌基金支付封頂線部分的醫(yī)療費用，經(jīng)過系統(tǒng)核算后直接轉(zhuǎn)入大病醫(yī)療保險理賠數(shù)據(jù)庫，承保大病醫(yī)保的商業(yè)保險公司，憑醫(yī)保局出具的結(jié)算單理賠。網(wǎng)銀報賬異地安置、統(tǒng)籌區(qū)域外就診不能刷卡報賬的參保人，在報銷醫(yī)藥費用時，不需前往縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳，只須將住院發(fā)票等相關(guān)報賬資料的原件郵寄過來，工作人員經(jīng)過規(guī)范的報賬流程辦理后，一周內(nèi)，報銷的醫(yī)藥費就可通過網(wǎng)銀到賬。刷卡就醫(yī)實時結(jié)算在市內(nèi)

8、，我縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)?；颊叩蕉c醫(yī)療機構(gòu)就診實行刷卡消費，患者只繳納本人應(yīng)負擔的醫(yī)療費。如參?；颊咝韪鼡Q定點醫(yī)院，向醫(yī)保局提出申請并獲批準后即可更換?！皟啥ā睓C構(gòu)管理進一步加強。采納定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合方式，對28家定點醫(yī)療機構(gòu)及15家定點零售藥店的稽核，重點查處定點醫(yī)療機構(gòu)冒名住院、掛床住院、分解住院次數(shù)、假報虛報單病種、違規(guī)結(jié)算等狀況進行專項稽核;重點查處定點零售藥店違反醫(yī)保政策規(guī)定，刷醫(yī)?？ㄤN售化妝品、生活用品、食品、家用電器等非醫(yī)療用品的狀況。六、醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)狀況依托“市醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)”，打造“管理下移、服務(wù)前移”的醫(yī)保經(jīng)辦新模式，醫(yī)保經(jīng)辦

9、網(wǎng)絡(luò)不斷向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延長。我局一是實行與定點醫(yī)院、藥店等服務(wù)機構(gòu)平臺對接的方法，定點一個服務(wù)機構(gòu)就落戶一個“市醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)”終端，實現(xiàn)實時、有效的雙平臺對接;二是以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點社區(qū)和礦區(qū)為基礎(chǔ)，逐步向周邊延長輻射，讓平臺為更多的參保群眾服務(wù)實現(xiàn)效能最大化;三是降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搭建平臺的安裝、運行成本，免費供應(yīng)醫(yī)保讀卡器、安裝醫(yī)保程序和免收網(wǎng)絡(luò)維護費;四是開展定期或不定期的上崗、在崗免費培訓，提升業(yè)務(wù)技能。目前，一個以縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、金龍藥店等7個縣級經(jīng)辦機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)為支柱，以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點社區(qū)、重點礦區(qū)等36個基層定點服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的三級醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平

10、臺，已勝利搭建并正常運行。三級醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺給群眾帶去了三大實惠：一是刷卡就醫(yī)實時結(jié)算，既緩解了縣級經(jīng)辦機構(gòu)壓力又為醫(yī)?；颊吖?yīng)了便利;二是合理引導醫(yī)?；颊摺靶〔』鶎又委?、大病進縣醫(yī)院”的就醫(yī)流向，提高了醫(yī)?；鸬目茖W使用程度;三是在基層醫(yī)院就近住院、健康體檢，最大限度地降低了醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負擔。七、醫(yī)療、工傷、生育保險檔案管理狀況社會保險法第74條第二款規(guī)定：“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當準時為用人單位建立檔案，完整、精確地記錄參與社會保險的人員、繳費等社會保險數(shù)據(jù)，妥當保管登記、申報的原始憑證和支付結(jié)算的會計憑證?！蔽揖值臋n案管理工作成果顯著。檔案室配備專職檔案管理員1名，兼職檔案員5名。業(yè)務(wù)檔案分為參保類、待遇類、工傷生育類、財務(wù)統(tǒng)計類等4大類。目前，全局已入庫檔案共673卷，合計總件數(shù)7.14萬件。庫房達到“九防”要求。檔案管理效益初步顯現(xiàn)，先后為有關(guān)單位和人員供應(yīng)信息服務(wù)、出具各種證明96次，年均接待查閱檔案人員49人次。檔案管理工作在省里爭得榮譽，XX年2月被省人社廳、省檔案局授予“全省社會保險業(yè)務(wù)檔案達標驗收優(yōu)秀單位”稱號，今年5月又被省社保檔案達標驗收領(lǐng)導小組授予“XX-XX年全省社會保險業(yè)務(wù)檔案達標驗收工作先進單位”稱號。我局利用“