全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

1、全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)不受解剖結(jié)構(gòu)限制的全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（TSA）是致殘性盂肱關(guān)節(jié)炎緩解疼痛及最大程度提高功能的選擇方法。引起盂肱關(guān)節(jié)炎疾病包括: 骨關(guān)節(jié)炎，炎性關(guān)節(jié)病變，放射源性關(guān)節(jié)囊性病變，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，骨壞死。反式肩關(guān)節(jié)置換適用于患有關(guān)節(jié)炎及不可重建性肩袖缺損患者。TSA 禁忌癥包括：活動(dòng)性感染，肩袖肌群或三角肌嚴(yán)重缺損及不能參與康復(fù)治療患者。該手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)即是術(shù)者可以在解剖學(xué)上恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（如圖.1）。圖.1  全肩關(guān)節(jié)置換平片影響全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)因素很多，包括：骨與軟組織質(zhì)量，綜合性康復(fù)項(xiàng)目，患者依從性，術(shù)前功能限制，疼痛程度。總體而言，疼痛緩解較功能改善易預(yù)測(cè)，由于肩

2、臼及肱骨頭關(guān)節(jié)面再造后疼痛緩解，而功能則與軟組織活力或重建性能，以及術(shù)后護(hù)理照料關(guān)系密切。手術(shù)：TSA 術(shù)式取決于診斷，外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，置換物設(shè)計(jì)方式，患者軟組織及骨質(zhì)量及每位患者不同目標(biāo)及需求。這些因素也在術(shù)后康復(fù)起著重要作用，決定康復(fù)的進(jìn)程，加速或減慢恢復(fù)期，也決定開始積極活動(dòng)時(shí)間。肌間溝局部阻滯劑或是全麻，是最常選擇的麻醉方式。麻醉后，術(shù)者被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)來(lái)確定軟組織僵硬程度以及確定術(shù)中是否行特定手術(shù)，如肩胛下肌延長(zhǎng)或肌肉轉(zhuǎn)移。胸三角肌切口可最大暴露肩關(guān)節(jié)。在胸三角肌間隔回拉軟組織，發(fā)現(xiàn)頭靜脈。切開喙肩韌帶暴露旋轉(zhuǎn)肌間隙。發(fā)現(xiàn)肩胛下肌后，評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍來(lái)確定關(guān)節(jié)活動(dòng)限制情況。術(shù)前及術(shù)中關(guān)節(jié)

3、活動(dòng)范圍是術(shù)后所獲得的預(yù)測(cè)因素。肩關(guān)節(jié)經(jīng)肩胛下肌切開暴露后，回拉軟組織，離斷肩關(guān)節(jié)。切除肱骨頭及肱骨周圍骨贅，測(cè)量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后確定肱骨頭及肱骨干尺寸，安裝實(shí)驗(yàn)性人工部件后，測(cè)試活動(dòng)性及穩(wěn)定性。安裝正式人工部件后，延長(zhǎng)修復(fù)肩胛下肌，閉合創(chuàng)口，固定肩關(guān)節(jié)?？祻?fù)：來(lái)自紐約的 Janet B. Cahill 報(bào)道了肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)方案，并于 2014 年 3 月發(fā)表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想狀態(tài)下，外科醫(yī)生應(yīng)該與治療師溝通術(shù)后患者鍛煉項(xiàng)目的性質(zhì)，進(jìn)度，類型。TSA 術(shù)后，患者家中進(jìn)行鍛煉，適度控制疼

4、痛，早期活動(dòng)。第一階段康復(fù)即是 4 周保守期，包括控制軟組織腫脹，吊臂，進(jìn)行日常活動(dòng)（表.1）表1.術(shù)后第一階段（0-4周）目標(biāo)控制水腫及疼痛上舉活動(dòng)范圍到120度，外旋到30度獨(dú)立進(jìn)行家庭鍛煉獨(dú)立進(jìn)行較輕日常生活活動(dòng)注意事項(xiàng)避免超過(guò)日?；顒?dòng)范圍的不必要上舉動(dòng)作避免超過(guò)醫(yī)生指示的活動(dòng)范圍治療措施吊臂固定，較輕日?；顒?dòng)及治療鍛煉Codman鍛煉被動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)    外旋    前屈仰臥位，健側(cè)輔助患側(cè)(圖.2肩胸活動(dòng)強(qiáng)化肩胛骨鍛煉    側(cè)臥位主動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)手法抗阻加強(qiáng)（圖.3）    肩胛骨回縮（坐位）肢體

5、遠(yuǎn)端主動(dòng)活動(dòng)鍛煉（肘腕手）冷療或TENS提高標(biāo)準(zhǔn)疼痛控制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，上舉達(dá)到120度，外旋達(dá)到30度獨(dú)立進(jìn)行較輕日常活動(dòng)獨(dú)立家庭鍛煉 圖.2 主動(dòng)輔助前屈活動(dòng)（仰臥位） 圖.3 側(cè)臥位手法肩胛骨穩(wěn)定鍛煉在康復(fù)第二階段，緩慢提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，第二階段在術(shù)后 4 到 10 周進(jìn)行（表.2）。表2.術(shù)后第二階段（4-10周）目標(biāo)進(jìn)行ADL無(wú)疼痛被動(dòng)ROM上舉達(dá)150度外旋達(dá)45度獨(dú)立HEP注意事項(xiàng)ADL中避免疼痛避免超過(guò)醫(yī)生指示的活動(dòng)范圍治療措施被動(dòng)ROM鍛煉主動(dòng)輔助ROM鍛煉    外旋    中立旋轉(zhuǎn)位使用棍棒前屈活動(dòng)  &

6、#160; 滑輪鍛煉（ROM120度）主動(dòng)ROM    前屈（仰臥位）    內(nèi)旋（遞毛巾）肱骨頭控制鍛煉    外旋/內(nèi)旋(仰臥位/肩胛骨平面    上舉到100度水療    泳池鍛煉：前屈（肩胛骨平面），水平外展/內(nèi)收等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)    三角肌中立位    ER30度，IR鍛煉達(dá)6周閉鏈運(yùn)動(dòng)    穩(wěn)定球，重量轉(zhuǎn)移（如圖.4）使用橡皮帶回縮肩胛運(yùn)動(dòng)橡皮帶伸展運(yùn)動(dòng)上肢握力改進(jìn)家庭鍛煉項(xiàng)目至合適提高標(biāo)準(zhǔn)日常活動(dòng)無(wú)疼痛ROM（上舉150度，外

7、旋45度）控制住肱骨頭獨(dú)立進(jìn)行家庭鍛煉ROM 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 圖 4. 生理球上承重進(jìn)行肩胛穩(wěn)定鍛煉患者進(jìn)入三期康復(fù)階段后，進(jìn)行強(qiáng)化鍛煉。第三階段從第 10 周到 14 周。表3.術(shù)后第三階段（10-16周）目標(biāo)強(qiáng)化ADL鍛煉無(wú)疼痛被動(dòng)活動(dòng)范圍    上舉達(dá)到160度    外旋達(dá)到60度內(nèi)旋達(dá)到T12上舉90度內(nèi)恢復(fù)肩肱節(jié)律肌力提升到4級(jí)獨(dú)立HEP注意事項(xiàng)ADL中避免疼痛活動(dòng)避免生物力學(xué)不穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)治療措施進(jìn)行疼痛可忍受范圍內(nèi)活動(dòng)靈活性練習(xí)：牽拉后部關(guān)節(jié)囊水療鍛煉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)    三角肌遠(yuǎn)離中立位肩胛骨穩(wěn)定鍛煉節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉肩肘

8、進(jìn)行抗阻鍛煉（肱二/三頭肌）前屈活動(dòng)（肩胛骨平面）（如圖.5）握力訓(xùn)練進(jìn)行性抗阻鍛煉：劃船，胸部推舉活動(dòng)（輕量）改善HEP提高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度更大的ADL無(wú)疼痛被動(dòng)活動(dòng)范圍    上舉達(dá)160度    外旋達(dá)60度內(nèi)旋達(dá)T12上舉90度內(nèi)恢復(fù)肩肱節(jié)律肌力提升到4級(jí)獨(dú)立HEP 圖 5. 肩胛骨平面內(nèi)前屈活動(dòng)四期康復(fù)即最后階段，術(shù)后 16 周開始，此階段微調(diào)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，力量，靈活性及功能（如表.4）。表4.術(shù)后第四階段（16-22周）目標(biāo)ROM最大化獲取適當(dāng)力量及靈活性以滿足日常生活活動(dòng)需要患側(cè)上肢具備功能肌力上舉超過(guò)100度時(shí)肩肱節(jié)律正常家里或體育館獨(dú)立進(jìn)行治療性鍛煉項(xiàng)目注意事項(xiàng)ADL中避免疼痛活動(dòng)避免上舉過(guò)重物體治療措施評(píng)估和解決ROM,靈活性及力量尚存的缺陷主動(dòng)，主動(dòng)輔助，被動(dòng)ROM靈活性項(xiàng)目    牽拉后部關(guān)節(jié)囊    擰毛巾積極抗阻訓(xùn)練    啞鈴    抗阻器械    橡筋帶節(jié)律性穩(wěn)定鍛煉本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)(如圖.6改進(jìn)家庭鍛煉項(xiàng)目個(gè)體化項(xiàng)目以滿足患者特定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練需求出院計(jì)劃以維持和提高康復(fù)階段所獲療效出院標(biāo)準(zhǔn)ROM最大化ADL中完全獨(dú)立患側(cè)上肢具備功能性肌力上舉超過(guò)100度時(shí)肩肱節(jié)