沈陽藥品經(jīng)營許可證申請審查表(連鎖)

1、受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請審查表（連鎖）擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期：年月日受理部門：受理日期：年月日沈陽市食品藥品監(jiān)督管理局印制填報說明1. 申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2. 內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改。3. 報送申請書時，應(yīng)提交工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準證明文件；配送中心平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；依法經(jīng)過資格認定的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書及聘書；擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件及主要設(shè)施、設(shè)備目錄；質(zhì)量管理機構(gòu)和驗收、養(yǎng)護人員情況。4. 申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。表4企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地

2、址經(jīng)營范圍倉庫地址法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè)負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負責(zé)人從事藥品質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)從業(yè)藥師主任主管藥師藥師中藥師藥士中倉庫面積總面積冷庫面積陰涼庫回枳常溫庫回枳設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用材料審查記錄審查項目審查結(jié)果申請書企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書復(fù)印件藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員聘書藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員勞動關(guān)系證明辦公場所房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明辦公場所房屋租賃合同企業(yè)負責(zé)人聘書或董事會決議配送中心房屋租賃合同配送中心房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明配送中心平向布置圖企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄主要設(shè)施設(shè)備目錄質(zhì)量管理機構(gòu)人員情況表企業(yè)驗收、養(yǎng)護人員情況表審查結(jié)論：審查人：審查日期：年月日注：本表由大廳人員根據(jù)審查結(jié)果填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”。現(xiàn)場驗收記錄檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：F月日中請人意見負責(zé)人簽名：4三月日審批意見發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負責(zé)人：年月日審批意見審批：年月日（公章）許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責(zé)