實驗診斷學(xué)教學(xué)資料-教學(xué)改革之病例教學(xué)5

1、WWW.1PPT.COM教學(xué)改革之病例教學(xué)教學(xué)改革之病例教學(xué)5南方醫(yī)院檢驗科 馮厚梅.病例病例 患者男性，40歲，無業(yè)人員，因“牙齦出血、血尿1天”就診。 患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，量不多，自行予按壓止血，效果欠佳，未重視。夜間患者出現(xiàn)牙齦持續(xù)出血，量逐漸增多，未至醫(yī)院處理。晨起開始出現(xiàn)肉眼血尿，尿色逐漸加深，呈鮮紅色，遂就診于我院。無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉，飲食正常，起病以來精神食欲可，大小便正常。.病例病例 既往體健，無咯血、嘔血、黑便史，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無輸血手術(shù)史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。 查體：，P 69次分，R 18次分，BP 12886 mmHg

2、。一般狀況可，無皮膚瘀斑瘀點，無皮下出血，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率80次/分，無雜音，無心包摩擦音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)輕微叩痛，無移動性濁音，未聞及血管雜音，雙下肢不腫。 .病史特點病史特點1.男性，40歲，急性起病，病程1天；2.無明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血及肉眼血尿；3.不伴發(fā)熱，無出血點，肝脾不大；4.既往體健，無出血性疾病史，無輸血手術(shù)史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。 .討論討論v問題問題1：通過上述問診和查體，該患者：通過上述問診和查體，該患者考慮哪考慮哪一類疾??？一類疾??？ 定義：因先天性或遺傳性及獲得性因素先天性或遺

3、傳性及獲得性因素導(dǎo)致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解解等止血機(jī)制的缺陷或異常缺陷或異常而引起的一組以自發(fā)性或輕度損傷后過度出血自發(fā)性或輕度損傷后過度出血為特征的疾病。出血性疾病.分類分類.分類分類 遺傳性遺傳性出血性出血性疾病疾病 獲得性獲得性.臨床評估臨床評估病史特征病史特征出血頻度、程度出血頻度、程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).臨床體征臨床體征 .臨床體征臨床體征 .討論討論v問題問題2：結(jié)合以上知識點及該患者病情特點，結(jié)合以上知識點及該患者病情特點，如何評估？如何評估？凝血障礙性？獲得性？如何證實？.討論討論v問題問題3：為明確診斷，需要進(jìn)行哪些實驗室檢：

4、為明確診斷，需要進(jìn)行哪些實驗室檢查？查？ 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)； 2.肝功、腎功； 3.凝血實驗APTT、PT、Fbg、TT、FDP、D-Dimer等； .實驗項目選擇原則實驗項目選擇原則.止血過程止血過程初期止血初期止血二期止血二期止血.初期止血篩選實驗初期止血篩選實驗 初期止血又稱一期止血，主要涉及血管壁、血管內(nèi)皮初期止血又稱一期止血，主要涉及血管壁、血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，及血小板的質(zhì)量與數(shù)量。細(xì)胞的功能，及血小板的質(zhì)量與數(shù)量。.初期止血缺陷的診斷初期止血缺陷的診斷 .正常凝血機(jī)制正常凝血機(jī)制 正常凝血機(jī)制正常凝血機(jī)制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷組織損傷

5、TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原凝血酶原VIII凝血酶凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血共同途徑內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑外源性凝血途徑.二期止血篩選實驗二期止血篩選實驗 二期止血主要涉及凝血和抗凝系統(tǒng)，包括異?？鼓锒谥寡饕婕澳涂鼓到y(tǒng)，包括異?？鼓镔|(zhì)。質(zhì)。.二期止血篩選實驗二期止血篩選實驗XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷組織損傷TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原凝血酶原VIII凝血酶凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原

6、纖維蛋白纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血共同途徑凝血酶原時間凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間活化部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶時間凝血酶時間(TT)纖維蛋白原測定纖維蛋白原測定(FBG).二期止血篩選實驗結(jié)果分析二期止血篩選實驗結(jié)果分析 .纖溶活性篩選實驗纖溶活性篩選實驗.初篩實驗意義初篩實驗意義 .初篩實驗意義初篩實驗意義 .確診實驗確診實驗血管系統(tǒng)血小板系統(tǒng)凝血因子 抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng).血管內(nèi)皮細(xì)胞的檢驗血管內(nèi)皮細(xì)胞的檢驗 .血小板的檢驗血小板的檢驗 .凝血因子檢驗?zāi)蜃訖z驗

7、.抗凝物質(zhì)的檢驗抗凝物質(zhì)的檢驗 .纖溶活性的檢驗纖溶活性的檢驗 .補(bǔ)充病史補(bǔ)充病史相關(guān)實驗室檢查結(jié)果：相關(guān)實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、便常規(guī)正常；尿常規(guī)RBC（+），為均一性紅細(xì)胞；肝功、腎功無明顯異常；.補(bǔ)充病史補(bǔ)充病史凝血檢查：項目項目結(jié)果結(jié)果單位單位參考范圍參考范圍APTT50.6秒22.7-31.8PT84.5秒11-13TT18.0秒14-19Fbg2.59g/L1.8-3.5D-Dimer0.08FEU0.00-0.55FDP0.1ug/mL0-5.凝血檢查分析前質(zhì)量控制凝血檢查分析前質(zhì)量控制穿刺技術(shù)及規(guī)范的問題穿刺技術(shù)及規(guī)范的問題止血帶捆綁時間過長止血帶捆綁時間過長穿刺不順利，反復(fù)進(jìn)

8、針出針穿刺不順利，反復(fù)進(jìn)針出針反復(fù)拍打反復(fù)拍打 激活血管內(nèi)凝血，激活血管內(nèi)凝血， 影響凝血結(jié)果影響凝血結(jié)果 引起血管收縮，引起血管收縮， 紅細(xì)胞破壞，溶血紅細(xì)胞破壞，溶血 皮下血腫皮下血腫捆扎時間最好在1min內(nèi)，不超過2min.凝血檢查分析前質(zhì)量控制凝血檢查分析前質(zhì)量控制 采血量不準(zhǔn)采血量不準(zhǔn) 血量滿足不了檢測需求血量滿足不了檢測需求 血量少，真空采血管有血量少，真空采血管有 殘存負(fù)壓，易造成溶血殘存負(fù)壓，易造成溶血 血量與抗凝劑（尤其是液體抗凝劑）比例不血量與抗凝劑（尤其是液體抗凝劑）比例不合理，造成標(biāo)本稀釋，或影響結(jié)果準(zhǔn)確性合理，造成標(biāo)本稀釋，或影響結(jié)果準(zhǔn)確性 采血量過多，抗凝效果受影響

9、采血量過多，抗凝效果受影響 .凝血檢查分析前質(zhì)量控制凝血檢查分析前質(zhì)量控制v當(dāng)樣品的或者時，應(yīng)當(dāng)對血液與抗凝劑的體積比進(jìn)行調(diào)整，抽血量(ml)=0.2/0.00185*(100-HCT)。v對于血液樣品凝固、非枸櫞酸鈉抗凝樣品（如草酸鈉、EDTA、肝素等）、嚴(yán)重脂血或溶血樣本、樣品的HCT正常而樣品量大于或小于的均視為不合格樣本，予拒收。 .凝血檢查分析前質(zhì)量控制凝血檢查分析前質(zhì)量控制 .討論討論v問題問題4：如何解讀此患者的凝血檢查結(jié)果？如何解讀此患者的凝血檢查結(jié)果？ PT和APTT均延長： 纖維蛋白原、凝血酶原、纖維蛋白原、凝血酶原、F、F異常異常OrOr 任一因素的抑制物任一因素的抑制物

10、OrOr 凝血因子的聯(lián)合缺陷凝血因子的聯(lián)合缺陷.討論討論問題問題5：下一步應(yīng)做哪些確診實驗？下一步應(yīng)做哪些確診實驗？ 患者Fbg正常，TT正常，考慮凝血因子聯(lián)合缺陷可能性較大，可進(jìn)一步做各凝血因子活性測定以及抑制物如LA等測定。.補(bǔ)充病史補(bǔ)充病史 進(jìn)一步實驗結(jié)果：項目項目結(jié)果結(jié)果項目項目結(jié)果結(jié)果F23.6%23.6%F17.1%17.1%F109.6%109.6%F67%67%F3.8%3.8%F68.8%68.8%F113.8%113.8%LA190.0sF14.3%14.3%LA259.2sLA1/LA21.52.討論討論v問題問題6：該實驗室結(jié)果是否能提示最終病理性：該實驗室結(jié)果是否能提

11、示最終病理性病因？若不是，還需完善哪些檢查？病因？若不是，還需完善哪些檢查？ 從以上結(jié)果可見凝血因子的缺乏以及狼瘡抗凝物質(zhì)的增高。為了鑒別是缺陷狀態(tài)還是抑制物的存在，需做進(jìn)一步的糾正試驗糾正試驗，以最終確定病因。.1:1血漿糾正試驗血漿糾正試驗u將患者血漿與正常人的血漿按1:1的比例混合后重復(fù)進(jìn)行PT和APTT。u若PT和APTT得以糾正或接近正常則可能存在缺陷狀態(tài)；若PT和APTT仍然顯著延長則可能存在抑制物。.補(bǔ)充病史補(bǔ)充病史與正常血漿1:1混合后糾正實驗結(jié)果：.討論討論問題問題7：如何分析以上實驗室檢查結(jié)果？如何分析以上實驗室檢查結(jié)果？ 從各凝血因子活性測定結(jié)果以及糾正實驗可以得出，患者是凝血因子、聯(lián)合缺乏聯(lián)合缺乏導(dǎo)致PTPT、APTTAPTT的延長，而凝血因子、是維生素維生素K K依賴性依賴性凝血因子。獲得性維生素獲得性維生素K缺乏癥缺乏癥.討論討論問題問題8：該患者確定診斷？該患者確定診斷？ 繼續(xù)追問病史，患者小區(qū)最近有滅鼠行動，不排除鼠藥中毒可能，因此該患者的確定