超大球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)后療效及右心室容量變化的遠(yuǎn)期觀察

1、    超大球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)后療效 及右心室容量變化的遠(yuǎn)期觀察        摘要目的：探討超大球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)的球/瓣比與術(shù)后壓差下降和容量變化間的關(guān)系。材料和方法：本文隨機(jī)選擇1989年6月1994年3月間在我院行超大球囊法肺動(dòng)脈成形術(shù)的單純肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒11例(男5例，女6例，年齡3.511歲)。檢測(cè)術(shù)后導(dǎo)管實(shí)測(cè)跨瓣壓差下降率，及術(shù)后3個(gè)月、2年后超聲法估測(cè)壓差下降率及用超聲長(zhǎng)度法檢測(cè)術(shù)后2年后右室舒張末收縮期容量。結(jié)果：本組術(shù)前右室與肺動(dòng)脈壓力峰值差為

2、6.84±1.83kPa，術(shù)后即刻導(dǎo)管法測(cè)值為2.39±2.27kPa，兩者間有非常顯著差異。術(shù)后3月超聲隨訪壓差(2.52±0.86kPa)與術(shù)后2年超聲隨訪壓差(2.14±0.79kPa)間無(wú)顯著差異。11例中均有輕重度的肺動(dòng)脈瓣返流。術(shù)后2年后右室收縮末、右室舒張末容量(RVESV、RVEDV)均明顯高于正常、但右室功能正常。RVEDV較未手術(shù)組的擴(kuò)大率與球/瓣比間有非常顯著相關(guān)(P0.01)，RVESD擴(kuò)大率與球/瓣比間有相關(guān)趨勢(shì)，但球/瓣比與術(shù)后即時(shí)、3月、2年的P率間無(wú)顯著相關(guān)(P0.05)。結(jié)論：表明在超大球囊法肺動(dòng)脈成形術(shù)時(shí)，盲目提高球/

3、瓣比無(wú)助于提高手術(shù)即刻及中、長(zhǎng)期效果，反而易致右室擴(kuò)大。關(guān)鍵詞肺動(dòng)脈瓣狹窄超大球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)右心室容量 Influence of Oversized Percutaneous Balloon PulmonaryValvuloplasty on Right Ventricular Volume and FunctionSun Kun,Chen Shubao,Zhou AiqingDepartment of Pediatrics,XinHua Hospital,Shanghai Second Medical University,(Shanghai 200092)AbstractPurpose

4、:Determine the impact of the ratio of balloon diameter to pulmonary valve diameter (DB/Dp ratio) on the postoperative outcome,right ventricular volume and function in oversized percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty (OPBPV).Material and Methods:11 patients (5 male,6 female,aged 3.5-11 years) w

5、ith simple pulmonary valve stenosis undergone OPBPV were random collected between June 1,1989 and June 1,1994 at XinHua hospital.Peak systolic pressure gradients from the right ventricle to the pulmonary artery before and immediately after OPBPV were measured by catheterization.Doppler estimated the

6、 postoperative pressure gradients between right ventricular and pulmonary artery at 3 months and 2 years after OPBPV,respectively.Right ventricular volume and function were estimated at 2 years after OPBPV using Length method,and compared with control group.Results:The DB/Dp ratio ranged from 1.15 t

7、o 1.5 (1.32±0.10).Peak systolic pressure gradients from right ventricular to pulmonary artery significantly decreased from 6.84±1.83 kPa to 2.39±2.27 kPa after OPBPV (P0.01).There was no significant difference between the gradients at 3 months after OPBPV (2.52±0.86kPa) and that

8、at 2 years after (2.14±0.79kPa).At 2years after OPBPV,right ventricular end-diastolic volume (RVEDV) and end-systolic volume (RVRSV) were still significantly bigger than control group (P0.01) in all patients but right ventricular ejection fraction was normal,RVEDV dilatant rate correlated very

9、well with DB/Dp ratio significantly.No significant correlation was found between DB/DP ratio and pressure gradients decreasing rate at immediately after,3 months and 2 years after OPBPV,respectively.Conclusion:In OPBPV,higher DB/DP ratio does not provide better immediate and long-term relief of pulm

10、onary valve obstruction,but causes right ventricular dilatation.Key wordsPulmonary valve stenosisOversiged percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty (OPBPV) Right ventricular volume經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)自1982年Kan等首次報(bào)導(dǎo)以來(lái)已日趨成熟1。近年來(lái)發(fā)展的超大球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)已成為肺動(dòng)脈瓣狹窄患者的理想選擇，在一定程度上替代了經(jīng)胸手術(shù)治療。本研究旨在通過(guò)部分在我院行超大球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)2年以上的單純肺

11、動(dòng)脈瓣狹窄患兒的超聲心動(dòng)隨訪，觀察該方法的遠(yuǎn)期療效，并應(yīng)用長(zhǎng)度法檢測(cè)右心室容量變化3，4探討超大球囊法的球/瓣比與療效、術(shù)后右心室容量變化間的關(guān)系。1對(duì)象與方法隨機(jī)選擇1989年6月至1993年3月間上海市區(qū)及郊縣中患單純肺動(dòng)脈瓣狹窄并在我院行超大球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)后2年以上，現(xiàn)年齡11歲的患兒11例進(jìn)行超聲心動(dòng)隨訪。其中男5例，女6例，年齡3.511歲。平均7.36歲。分別記錄術(shù)前、術(shù)后導(dǎo)管法右室至肺動(dòng)脈壓差，球/瓣比及術(shù)后3個(gè)月時(shí)多普勒超聲法右室至肺動(dòng)脈壓差，并計(jì)算術(shù)后各期的壓力階差下降率。所有患兒均在術(shù)前經(jīng)病史、物理檢查、胸片、心電、超聲心動(dòng)及心導(dǎo)管術(shù)證實(shí)為單純肺動(dòng)脈瓣狹窄，無(wú)肺動(dòng)脈發(fā)育

12、不良及合并畸形。所有患兒術(shù)后均無(wú)癥狀。另選11例年齡、性別及超聲心動(dòng)診斷跨肺動(dòng)脈瓣壓差匹配的單純肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒作為對(duì)照組。超聲心動(dòng)：應(yīng)用SONOS 1000型彩色超聲心動(dòng)儀及3.5/2.7、5MHz探頭，從胸骨旁右室流出道長(zhǎng)軸切面觀察肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放情況，并用脈沖多普勒置取樣容積于肺動(dòng)脈下方及上方檢測(cè)殘余梗阻血流及血流速度，從左胸骨旁及劍突下以連續(xù)波多普勒探測(cè)最大跨肺動(dòng)脈瓣血流速度，并以改良Bernoulli方程計(jì)算最大殘余階差，然后據(jù)此計(jì)算壓力階差下降率。結(jié)合脈沖多普勒及彩色多普勒觀察術(shù)后肺動(dòng)脈瓣返流及返流程度，設(shè)定只能在肺動(dòng)脈下方測(cè)到返流血流者為級(jí)，在肺動(dòng)脈瓣水平能測(cè)到者為級(jí)，在肺動(dòng)脈總干內(nèi)

13、能測(cè)到者為級(jí)，如能在肺動(dòng)脈分叉處測(cè)到者為級(jí)5。此外，獲取每個(gè)患兒及正常兒的心尖四腔、右室心尖二腔切面。設(shè)定最大右室面積時(shí)為舒張末期，最小右室面積時(shí)為收縮末期，按長(zhǎng)度法獲取相應(yīng)參數(shù)并計(jì)算右室舒張末期容量、收縮末期容量及右室射血分?jǐn)?shù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：各期右心室至肺動(dòng)脈壓力階差及壓差下降率間的差異，OPBPV組與對(duì)照組間右室舒張末、收縮末期容量，右室射血分?jǐn)?shù)間的差異用兩均數(shù)間顯著性t檢驗(yàn)。球/瓣比與術(shù)后右室容量間及球/瓣比與術(shù)后各期壓差下降率間的關(guān)系用最小二乘法進(jìn)行相關(guān)分析。2結(jié)果壓差：本組患兒術(shù)前右室至肺動(dòng)脈收縮期壓差(導(dǎo)管法)為6.84±1.83kPa，術(shù)后即時(shí)導(dǎo)管復(fù)測(cè)值為2.39

14、7;2.27kPa，兩者之間有非常顯著差異(P0.01)。術(shù)后三個(gè)月超聲隨訪壓差為2.52±0.86kPa，術(shù)后2年后隨訪(超聲)壓差為2.14±0.79kPa，后兩者間無(wú)顯著性差異。其中一例為本組球/瓣比最大者(1.5)，術(shù)后即時(shí)壓差由于右室流出道痙攣而幾無(wú)變化，但術(shù)后3個(gè)月超聲隨訪壓差有顯著下降。術(shù)后肺動(dòng)脈瓣返流、右室容量及功能：本組11例中均有不同程度的肺動(dòng)脈瓣返流，其中級(jí)8例(72.27%)，級(jí)3例(18.18%)，級(jí)1例(9.1%)，但均無(wú)癥狀。OPBPV組術(shù)后2年時(shí)右室舒張末期容量及右室收縮末期容量均與對(duì)照組有非常顯著差異(P0.01)，但右室收縮射血分?jǐn)?shù)間無(wú)顯

15、著性差異(P0.05)(見(jiàn)表1)。表1OPBPV組與對(duì)照組右室容量及功能比較組別RVEDVRVESVRVEF(%)對(duì)照組39.40±4.8614.72±3.1062.00±9.30OPBPV組50.84±12.3722.59±7.7655.97±9.55P0.010.010.05超大球囊法球/囊比與壓差下降率及右室擴(kuò)大率間關(guān)系：本組最大球/囊比為1.5，最小為1.15，RVEDV擴(kuò)大率與球/囊比間有顯著相關(guān)，RVESV擴(kuò)大率有相關(guān)趨勢(shì)，但尚無(wú)顯著相關(guān)。超大球囊法時(shí)，球/囊比與術(shù)后即時(shí)，3個(gè)月后，2年后的右室與肺動(dòng)脈間壓差下降率(P%)

16、間均無(wú)顯著性相關(guān)(P0.05)(見(jiàn)表2、3)。 3討論既往對(duì)超大球囊法肺動(dòng)脈成形術(shù)的評(píng)價(jià)均局限于跨肺動(dòng)脈壓差下 降程度。手術(shù)成功率、死亡率、術(shù)后血管栓塞、肺動(dòng)脈瓣返流等角度進(jìn)行觀察2、58，很少注意到術(shù)后右室容量及功能的恢復(fù)情況，這可能與右室容量的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)比較困難，缺乏理想的檢測(cè)方法有關(guān)5。近來(lái)我們用超大球囊法肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)后右室容量變化的研究提供了可靠的手段，但該方法的準(zhǔn)確性受到超聲透聲狀況的影響，為保證檢測(cè)的準(zhǔn)確性，本組選擇年齡11歲的患兒作為研究對(duì)象。表2術(shù)后RVEDV擴(kuò)大率(V%RVEDV)、RVESV擴(kuò)大率(V%RVESV)與球/瓣比間關(guān)系No.V%RVEDVV%RVESV球/瓣1

17、11.2114.331.232-8.46-14.351.1539.67-22.761.31419.7222.271.29521.897.911.28638.1840.461.47718.4865.721.33837.2163.781.36920.0846.411.281040.7526.501.501137.8053.551.33x±S22.42±14.4927.62±29.741.32±0.100.8613*0.4365*V%為(容量OPBPV組-容量對(duì)照組)/(容量對(duì)照組)×100%*與球/瓣比間無(wú)顯著相關(guān)(P0.05)*與球/瓣比間有顯著

18、相關(guān)(P0.05) 表3術(shù)后P%與球/瓣比間關(guān)系n球/瓣比術(shù)后即時(shí)P%術(shù)后3月P%術(shù)后>2年P(guān)%11.2390.4869.0469.0421.1559.5233.3340.4831.3188.8987.8583.5241.2960.6165.1578.3351.2847.7662.6976.1261.4785.9261.9766.2071.3360.0060.0064.4481.3683.3355.5567.2291.2884.6269.2376.35101.50067.8358.33111.3375.8644.8264.14X±SD1.32±0.1067.00

19、77;26.55*61.59±14.05*67.65±11.68* 與球/瓣比間無(wú)顯著相關(guān)注：P%=(術(shù)前P-術(shù)后P)/(術(shù)前P)×100% 本組資料表明，超大球囊法肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)在球/瓣比在1.151.5時(shí)，無(wú)論在術(shù)后即刻復(fù)測(cè)，3個(gè)月后超聲復(fù)查，2年后的隨訪中均表明使肺動(dòng)脈與右室間壓差下降至理想的水平，此結(jié)果與既往的該方法的評(píng)價(jià)結(jié)果完全相符68。本組中一例最大球/瓣比者(1.5)由于右室流出道痙攣。本組3個(gè)月至2年的隨訪過(guò)程呈現(xiàn)了壓差繼續(xù)下降的趨勢(shì)，盡管未能達(dá)到顯著性差異，有待較大樣本的深入研究。一般認(rèn)為，球/瓣比與術(shù)后效果呈密切相關(guān)5，球/瓣比越大，術(shù)后效果越

20、好。但在已經(jīng)超大球囊的條件下，本組資料并未顯示球/瓣比越大，即刻效果、3個(gè)月及2年隨訪效果越好，球/瓣越大右室收縮末期、舒張末期容量增加或擴(kuò)大率越大。顯而易見(jiàn)，超大球囊法較非超大球囊易致肺動(dòng)脈瓣返流，繼而使右室容量發(fā)生變化。本組資料中幾乎所有的患兒均有肺動(dòng)脈瓣術(shù)后返流，盡管多為無(wú)癥狀的輕度至中度的肺動(dòng)脈瓣返流，但舒張末期右室容量較對(duì)照組有明顯擴(kuò)大，收縮末期容量亦有擴(kuò)大趨勢(shì)。而右室收縮功能尚未受到影響。綜上所述，經(jīng)皮超大球囊法肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)為一有效、安全的方法，在超大球囊法時(shí)，提高球/瓣比無(wú)助于提高手術(shù)即刻及中長(zhǎng)期的效果，反而易致右室擴(kuò)大。200092上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院小兒心內(nèi)科參考文獻(xiàn)1Kan JS,et al.Percutaneous balloon valvuloplasty:A new metho