針刺治療腦卒中后肩_手綜合癥的臨床觀察

1、中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)2008年第8卷第10期CH I N A TROP I CAL MED I C I N E Vol 18No 110Oct ober 20081781臨床醫(yī)學(xué)針刺治療腦卒中后肩-手綜合癥的臨床觀察C li n i ca l observa ti on on the results of trea t m en t of shoulder -hand syndrom e due to cerebra l strokew ith acupuncture . CHE N M ing . (Hainan Pr ovincial Traditi onal Chinese Medicine H

2、os p ital, Haikou 570203, Hainan, P . R. China 陳鳴摘要:目的觀察針刺對(duì)腦卒中后肩-手綜合癥的臨床效果。方法將181例腦卒中合并肩-手綜合癥的患者隨機(jī)分治療組96例和對(duì)照組85例, 治療組在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療, 經(jīng)4周治療后, 參照療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn). 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定日常生活活動(dòng)功能評(píng)定進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果治療組的的臨床效果評(píng)分明顯高于對(duì)照組的評(píng)分(P <0. 01 , 差異有極顯著性意義。結(jié)論針刺治療對(duì)腦卒中肩-。關(guān)鍵詞:針刺治療; 腦卒中肩-手綜合癥中圖分類號(hào):R74313文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1009-(2008 -肩手綜

3、合癥(S HS 要表現(xiàn)為患側(cè)上肢水腫、肩手疼痛、限等, 常發(fā)生在發(fā)病后11, 。2005年6月以來(lái), 例腦卒中后并發(fā)肩手綜合癥的患者進(jìn)行治療。1資料與方法1. 1臨床資料2005年6月2007年12月在我院住院的腦51. 顯效:關(guān)節(jié)水腫, 疼痛消失, 活動(dòng)功, 手部小肌肉無(wú)萎縮; 有效:關(guān)節(jié)水腫基本消失, 疼痛基本緩解, 關(guān)節(jié)輕度受限, 手部小肌肉萎縮不明顯; 無(wú)效:患者癥狀, 體征無(wú)明顯改善, 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限, 肌肉萎縮逐漸加重。1. 3. 2上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(F MA 。1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料用x ±s 表示, 采用SPSS11. 55采用改良的Fugl -Meyer

4、評(píng)定卒中偏癱并發(fā)肩手綜合癥患者181例, 均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)2統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資2料用檢驗(yàn)。及肩手綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)3。肩手綜合癥于腦卒中發(fā)病后20130d 出現(xiàn)。其中男101例, 女80例, 年齡4891歲, 平均(62. 8±6. 08 歲; 腦梗死109例, 腦出血72例。隨機(jī)分為觀察組96例何對(duì)照組85例,2結(jié)果2. 1治療后療效比較治療后4周觀察組96例, 顯效69例,有效21例, 總有效率93. 7%; 對(duì)照組85例, 顯效31例, 有效33, 無(wú)效21例, 總有效率75. 3%, 治療組的臨床效果高于對(duì)照兩

5、組在年齡、性別、卒中性質(zhì)、肩手綜合癥病情程度等方面均無(wú)顯著性差異(P >0. 05 。1. 2治療方法1. 2. 1兩組均行常規(guī)腦卒中治療及康復(fù)訓(xùn)練, 禁用患手輸液。組(P <0. 01 。2. 2F MA 評(píng)分治療前觀察組96例F MA 評(píng)分:72例<50分, 50分<20例<84分, 85分<4例<95分; 治療后觀察組96例評(píng)分:69例>96分, 95分>19例>85分, 50分<8例<84分。治療前對(duì)照組85例F MA 評(píng)分:59例<50分, 50分<16例<84分, 85分<10例<

6、90分; 治療后對(duì)照組85例評(píng)分:49例>96分, 95分>20例>85分, 50分<16例<84分。治療后兩組上肢F MA 評(píng)分較治療前均有改善(P <0. 05 , 其中觀察組治療后兩指標(biāo)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P <0. 05 。3討論早期良肢位擺放4使腕部處于掌伸位, 避免完全掌屈位或上肢懸于輪椅的一側(cè); 平臥位合患側(cè)臥位時(shí), 應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展, 腕關(guān)節(jié)背屈; 健側(cè)臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲約90度, 肘關(guān)節(jié)伸展, 手握一毛巾卷, 保持腕關(guān)節(jié)的背屈。翻身時(shí)禁止?fàn)坷贾＿\(yùn)動(dòng)療法4:Bobath 握手上舉訓(xùn)練; 主動(dòng)聳肩動(dòng)作; 幫助患者進(jìn)行上肢抓握動(dòng)作訓(xùn)練如擰毛巾

7、, 抓握木棍等; 對(duì)患者的三角肌肱二頭肌肱三頭肌等肩胛周圍肌肉進(jìn)行輕柔按摩和痛點(diǎn)的按壓刺激。被動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)肩胛骨。1. 2. 2觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)給予針刺治療:穴位處方:頸46夾脊肩井天宗肩髃肩髎肩貞臂臑曲澤尺澤外關(guān)后溪合谷極泉; 操作:針刺得氣后, 用脈沖電針儀, 將每組導(dǎo)線上下連接, 正極連近端穴, 負(fù)極連遠(yuǎn)端穴, 選密波。癱瘓無(wú)力為主者用疏波。每日1次, 6次為1療程, 休息1d 。1. 3評(píng)定肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(Rflexsy mp 2sthetic dystr ophy , 發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 一般認(rèn)為常與交感神經(jīng)功能障礙, 肩關(guān)節(jié)半脫位, 痙攣, 患肢不

8、適當(dāng)?shù)倪^(guò)度牽拉, 腕關(guān)節(jié)或手受到意外傷害等有關(guān)6。近兩年來(lái), 我們?cè)诔Ｒ?guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上, (下轉(zhuǎn)第1717頁(yè)3基金項(xiàng)目:海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(807103作者單位:海南省中醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)療中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 海南?？?570203.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)2008年第8卷第10期CH I N A TROP I CAL MED I C I N E Vol 18No 110Oct ober 2008 17173討論3. 1單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)鑒別診斷肝硬化的臨床價(jià)值ROC 曲線下APTT <40. 5S, A lb >35. 4g/L , 可以認(rèn)為患者無(wú)明顯肝硬化(陰性預(yù)測(cè)值為99. 98%、陰性似然比為0.

9、 0003 , 否則應(yīng)用其面積(AUC 被認(rèn)為是評(píng)估診斷試驗(yàn)價(jià)值的最好指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示, 用于鑒別診斷肝硬化和慢性乙型肝炎指標(biāo)中, AUC 0. 7的指標(biāo)有CHE 、PT 、ALT 、APTT 、A lb 、T B I L 、P A 、Fib, 表明其有一定的準(zhǔn)確性, 可作為預(yù)測(cè)肝硬化的單項(xiàng)指標(biāo)4。其中診斷效率最優(yōu)者為CHE, AUC 為0. 89, 當(dāng)其臨界值為為5418. 4(U /L 時(shí), 其Sen 、Spe 、PP V 、NP V 、LR +、LR -、AC 分別為90. 0%、80. 0%、72. 0%、93. 3%、4. 5、0. 13、83. 6%。3. 2多指標(biāo)聯(lián)合診斷對(duì)鑒

10、別診斷肝硬化的臨床價(jià)值理想的它方法進(jìn)一步評(píng)價(jià); 反之, 如果不能確定患者是否有明顯肝硬化, 則可以考慮使用CHE 、P A 、ALT 、APTT 、A lb 的序列聯(lián)合進(jìn)行分析, 若該5項(xiàng)指標(biāo)皆為陽(yáng)性(CHE <5418. 5U /L,PT >13. 7S,ALT <71. 5U /L, APTT >40. 5S, A lb <35. 4g/L , 可以認(rèn)為患者可能已發(fā)生肝硬化(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99. 69%、陽(yáng)性似然比為567. 5 。應(yīng)用生化及凝血指標(biāo)的聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)肝硬化, 不僅可以提高診斷效率, 而且有助于全面了解肝病患者凝血因子的減少程度, 對(duì)監(jiān)測(cè)患者的出血傾

11、向, 指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后判斷有重要的臨床意義。由于生化及凝血指標(biāo)檢測(cè)方便、快速、價(jià)廉, 且可在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展, 患者依從性高, , 因此可以嘗。1. 肝病學(xué)分會(huì). 病毒性肝炎防鑒別診斷要求既靈敏又特異, 高靈敏度利于篩選, 減少漏診, 提高診斷水平; 高特異度則有助于鑒別診斷, 避免誤診。但在臨床實(shí)踐中, 許多非創(chuàng)性診斷試驗(yàn)不夠完善, 靈敏度與特異度并非都很高, 這就需要應(yīng)用多指標(biāo)的聯(lián)合來(lái)進(jìn)行診斷。因此實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的聯(lián)合診斷目前已廣泛地應(yīng)用到臨床工作中高特異度6。本研究結(jié)果顯示, 標(biāo), 且隨著聯(lián)合指標(biāo)的增加, 隨之升高, 、陽(yáng)性預(yù), , 其診斷效率( 越高7, 8。但并非指標(biāo)越多越好, 需要結(jié)合

12、試驗(yàn)的目的和疾病的性質(zhì)綜合考慮。如果治療藥物療效好, 費(fèi)用低, 副作用少, 診斷出的病人可得到有效治療, 則希望有較高的靈敏度, 減少漏診, 此時(shí)可選擇合適指標(biāo), 采用平行聯(lián)合診斷; 反之采用序列聯(lián)合。從本研究結(jié)果來(lái)看, 當(dāng)聯(lián)合診斷的指標(biāo)達(dá)到5項(xiàng)(CHE 、PT 、ALT 、APTT 、A lb 后, 再增加指標(biāo)時(shí), 雖其平行聯(lián)合的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值及序列聯(lián)合的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都隨之升高, 但變化甚微, 意義不大。因此, 在臨床工作中, 應(yīng)從實(shí)際出發(fā), 選擇合適的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo), 利用聯(lián)合診斷來(lái)初步判斷慢性乙型肝炎患者是否需要進(jìn)一步作肝組織活檢。例如:如果患者臨床癥狀不明顯, 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多數(shù)正常

13、, 不能確定患者是否有明顯肝硬化時(shí), 可以利用CHE 、P A 、ALT 、APTT 、A lb 的平行聯(lián)合進(jìn)行分析, 若該5項(xiàng)指標(biāo)5。聯(lián)合診斷常用平行聯(lián)合和序列聯(lián)合, 前者可提高靈敏度, 后者則提治方案J .中華傳染病雜志, 2001, 19(1 :5762.2Knight JA. L iver functi on tests:their r ole in diagnosis of hepat obiliarydiseasesJ .J I nfusa nurs, 2005, 28(2 :108117.3鄒雄. 體液腫瘤標(biāo)志物A.見(jiàn):周新, 涂植光主編. 臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗(yàn)M.第3版.

14、 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003, 466468.4S wets JA. Measuring the accuracy of diagnositic syste m J .Science,1998, 240, 1285.5S m ith RD, Slenning BD. Decisi on analysis :dealing with uncertainty indiagnostic teatingJ .p rev VetMed, 2000, 45:139162.6秦曉光. 循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)A .見(jiàn):申子瑜, 楊振華, 王治國(guó)主編. 醫(yī)院管理學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)室管理分冊(cè)M.第1版. 北京:人民

15、衛(wèi)生出版社, 2004, 211219.7熊立凡, 王鴻利. 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)能為臨床醫(yī)學(xué)提供決策和證據(jù)J .中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2004, (1 :8285.8熊立凡, 張潔, 王鴻利. 臨床實(shí)驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目?jī)?yōu)化組合與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)J .診斷學(xué)理論與實(shí)踐, 2007, 6(1 :8086.收稿日期:2008-08-08均為陰性(CHE >5418. 5U /L,PT <13. 7S, ALT >71. 5U /L,(上接第1781頁(yè)運(yùn)用針灸療法, 取得明顯效果。局部水腫是肩手綜合癥的早期表現(xiàn), 如腫脹間過(guò)長(zhǎng), 可使組織或肌肉僵化和攣縮, 使臂叢神經(jīng)受壓, 從而影響上肢功能的恢復(fù), 故應(yīng)

16、盡快消除局部水腫。我們?nèi)∮妙i46夾脊穴能調(diào)節(jié)上肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng), 肩井、天宗肩髃、肩髎、肩貞、臂臑等穴均為循經(jīng)肩胛部的手三陽(yáng)經(jīng)穴, ”經(jīng)脈所過(guò), 主治所及”, 這些穴位均位于三角肌. 肱二. 三頭肌等肩胛周圍肌肉附近, 能促進(jìn)肩部和上肢運(yùn)動(dòng)功能, 外關(guān). 后溪. 合谷等穴為循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴7。同時(shí)在痙攣期采用密波電針, 在軟癱期采用疏波, 辨證采用, 不僅刺激交感神經(jīng), 臂叢神經(jīng), 促進(jìn)靜脈回流, 提高血管調(diào)節(jié)能力, 肌張力, 增強(qiáng)肌力, 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。本研究顯示, 針刺療法的運(yùn)用有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù), 能提高康復(fù)治療效果。參考文獻(xiàn):1南登昆. 康復(fù)醫(yī)學(xué)M.第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004, 208. 2全國(guó)腦血管會(huì)議. 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)J .