廣東實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)表(2010.7)(1)

1、受理號(hào):受理日期： 年 月 日實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：主管部門(mén)名稱(蓋章）：申 請(qǐng) 日 期：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制填 表 須 知1用墨筆填寫(xiě)或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。2填寫(xiě)頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè),但須連同正頁(yè)編為第 頁(yè),共 頁(yè).3“主管部門(mén)"是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門(mén)(若無(wú)行業(yè)行政主管部門(mén)的此項(xiàng)不填）.4本申請(qǐng)書(shū)所選“”內(nèi)劃“”5本申請(qǐng)書(shū)須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請(qǐng)書(shū)適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng).21.實(shí)驗(yàn)室概況1。1 實(shí)驗(yàn)室名稱：地址: 郵編:傳真：E-mail： 負(fù)責(zé)人:職務(wù): 電話： 手機(jī):聯(lián)絡(luò)人：職務(wù):電話: 手機(jī)：1.2 所屬

2、法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填)：地址:郵編: 傳真： Email負(fù)責(zé)人: 職務(wù)： 電話：1.3 主管部門(mén)名稱(若無(wú)主管部門(mén)的此項(xiàng)不填）:地址：郵編：傳真：Email：負(fù)責(zé)人：職務(wù)： 電話：1。4 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn):固定臨時(shí) 可移動(dòng) 多場(chǎng)所1。5 法人類(lèi)別1.5。1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他1.5。2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng))社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2。申請(qǐng)類(lèi)型及證書(shū)狀況2。1計(jì)量認(rèn)證首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2。2計(jì)量認(rèn)證授權(quán)首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2。3計(jì)量認(rèn)證驗(yàn)收首次 擴(kuò)項(xiàng) 復(fù)查 其他2.4 獲取證書(shū)情況：計(jì)量認(rèn)證證書(shū)編號(hào): 證書(shū)有效截止

3、日：授權(quán)證書(shū)編號(hào)： 證書(shū)有效截止日：驗(yàn)收證書(shū)編號(hào)： 證書(shū)有效截止日：3.申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類(lèi)別:4.實(shí)驗(yàn)室資源：4。1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù):名高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%；中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%；初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱名，占%；其他名,占%4。2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況：固定資產(chǎn)原值：萬(wàn)元； 儀器設(shè)備總數(shù)：臺(tái)（套）產(chǎn)權(quán)狀況: 自有租用 合資 4。3實(shí)驗(yàn)室總面積：檢測(cè)室面積： 溫恒面積:戶外檢驗(yàn)場(chǎng)地面積：4.4多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)):5.附表：附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3：組織機(jī)構(gòu)框圖附表4:實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表5:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表6。

4、提交材料清單：(一）獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供:1實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(一份，附規(guī)定格式電子文本)2有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書(shū)及其他法人證明文件)復(fù)印件（各一份，需提交原件核對(duì)）3有效的組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（各一份,需提交原件核對(duì)）4固定檢測(cè)場(chǎng)所證明文件（房產(chǎn)證或房屋租賃合同）復(fù)印件(一份；提交房屋租賃合同的需同時(shí)提交出租方的房產(chǎn)證等)5檢測(cè)/校準(zhǔn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件（如檢測(cè)設(shè)備購(gòu)置發(fā)票、設(shè)備投標(biāo)證明文件等)復(fù)印件（一份)6專業(yè)技術(shù)人員（包括技術(shù)管理者與授權(quán)簽字人）、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明（社保部門(mén)蓋章確認(rèn)的社保證明）復(fù)印件(一份，需提交原件核對(duì)）7專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證明復(fù)印件（各一份,需提交原

5、件核對(duì)）8檢測(cè)操作人員培訓(xùn)上崗證明復(fù)印件（一份,需提交原件核對(duì)；從事特殊檢測(cè)/校準(zhǔn)業(yè)務(wù)人員應(yīng)提供相應(yīng)的資質(zhì)證明）9法定代表人的身份證件復(fù)印件（一份）10委托他人辦理的，提交加蓋申請(qǐng)人印章的書(shū)面委托書(shū)和被委托人的身份證件復(fù)印件(一份；需提交被委托人身份證件原件核對(duì)）（二)非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”中除“第2點(diǎn)”、“第3點(diǎn)"以外的其他全部材料，另外還需提供:1所屬法人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照(或事業(yè)法人證書(shū)及其他法人證明文件）和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（各一份，需提交原件核對(duì)）2法人授權(quán)文件（一份）3實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文（一份）4最高管理者的任命文件（一份）5獨(dú)立賬戶和獨(dú)立核算證明（一份

6、）(三)外資實(shí)驗(yàn)室提供“第（一）項(xiàng)獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室”所有材料，另外還需提供：1我國(guó)境內(nèi)會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的注冊(cè)資本證明(一份）2境外從事相關(guān)檢測(cè)、校準(zhǔn)業(yè)務(wù)的證明（即所在國(guó)家或地區(qū)頒發(fā)的檢驗(yàn)檢測(cè)資格認(rèn)定證書(shū))復(fù)印件（一份,需提交原件核對(duì);需同時(shí)提交中文翻譯文本，并附我國(guó)公證機(jī)構(gòu)出具的原件與中文翻譯文本一致的證明文件）3參加能力驗(yàn)證的情況及證明（一份）7。實(shí)驗(yàn)室聲明：7。1本實(shí)驗(yàn)室遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化法、中華人民共和國(guó)產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例、實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。7。2經(jīng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定,本實(shí)驗(yàn)室滿足

7、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求.7。3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。7。4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用.實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名: 日期:實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名: 日期: (非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng))附表1：申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定檢測(cè)能力表序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類(lèi)別檢測(cè)項(xiàng)目/參數(shù) 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)(方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍或說(shuō)明序號(hào)名稱注：“檢測(cè)產(chǎn)品/類(lèi)別"按領(lǐng)域類(lèi)別、產(chǎn)品類(lèi)別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類(lèi)別、參數(shù)類(lèi)別、參數(shù)分類(lèi)排序.如申請(qǐng)項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的檢測(cè)能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國(guó)家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說(shuō)明”中予以注明;“限制范圍或說(shuō)明”指對(duì)采用的標(biāo)準(zhǔn)、

8、方法、量程、客戶等的限制。多場(chǎng)所的實(shí)驗(yàn)室,應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫(xiě)本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)一欄表序號(hào)姓 名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱： 姓 名：性 別：出生年月： 職 務(wù):職 稱：文化程度： 部門(mén): 電話：傳真：電子郵件： 申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域： 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)： 工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷： 申請(qǐng)人簽字:相關(guān)說(shuō)明(若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）：注:申請(qǐng)人每人填寫(xiě)一張。附表3：組 織 機(jī) 構(gòu) 框 圖主管部門(mén)：實(shí)驗(yàn)室名稱：法定代表人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局部門(mén)：負(fù)責(zé)人：部門(mén)：負(fù)責(zé)人：部門(mén)：負(fù)責(zé)

9、人：部門(mén)：負(fù)責(zé)人：獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖實(shí)驗(yàn)室名稱為：開(kāi)戶銀行帳號(hào)為：主管部門(mén)：所屬法人：實(shí)驗(yàn)室名稱：負(fù)責(zé)人：技術(shù)負(fù)責(zé)人：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局部門(mén)：負(fù)責(zé)人：部門(mén)：負(fù)責(zé)人：部門(mén)：負(fù)責(zé)人：部門(mén)：負(fù)責(zé)人：非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖實(shí)驗(yàn)室名稱為:開(kāi)戶銀行帳號(hào)為:注：獨(dú)立法人的畫(huà)出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外(行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨(dú)立法人的畫(huà)出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政)關(guān)系用實(shí)線連接,間接(屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；有獨(dú)立帳號(hào)的，請(qǐng)?jiān)诖隧?yè)的空白處加蓋有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開(kāi)戶銀行帳號(hào)的印章。11序號(hào)姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門(mén)崗 位本崗位年 限備注附表4:實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第 頁(yè)，共 頁(yè)注:備注欄內(nèi)填寫(xiě)：“正式人員"、“合同制人員”。附表5:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì))配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址： 第頁(yè)，共 頁(yè)序號(hào)檢測(cè)產(chǎn)品/類(lèi)別檢測(cè)項(xiàng)目/