下肢深靜脈血栓的防治

1、下肢深靜脈血栓的防治寫在課前的話下肢深靜脈血栓形成是比較常見的周圍血管疾病之一。其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，并呈逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占72%。深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率很高，一次性深靜脈血栓形成后5年內(nèi)累積肺栓塞死亡率為2.6%。通過此課件的學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握下肢深靜脈血栓的預(yù)防和治療。一、下肢深靜脈血栓的概述下肢深靜脈血栓形成DeepVein Thrombosis of Lower Extremity，DVT是血管外科常見疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深靜脈血栓形成后容易脫落發(fā)生肺栓塞威脅生命。DVT后遺癥可致殘，影響工作和生活。單純DVT的年發(fā)生

2、率高達(dá)145/100,000，肺栓塞伴有或不伴 DVT的年發(fā)生率高達(dá)69/100,000。十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)。下肢深靜脈血栓常見的發(fā)病部位如下列圖。目前，國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。其危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素。 DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。DVT的危險(xiǎn)因素見表1。二、下肢DVT的臨床表現(xiàn)和輔助檢查下肢DVT可分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成兩大類，髂股靜脈血栓形成又可分為：原發(fā)性髂股靜脈血栓形成、繼發(fā)性

3、髂股靜脈血栓形成、混合型、股青腫四類。一小腿肌肉靜脈叢血栓形成的臨床特點(diǎn)因?yàn)樾⊥燃∪忪o脈叢血栓形成不影響小腿血液回流，所以臨床表現(xiàn)較隱匿，往往被無視。病人只是感覺小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，Homan征陽性。病情進(jìn)展，可累及小腿主干靜脈。二原發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)血栓形成位于髂股靜脈，此病臨床癥狀明顯，起病驟急。有疼痛和壓痛，血栓在髂股靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應(yīng)，可產(chǎn)生局部疼痛和壓痛。有的病人在股三角區(qū)，?？蓲械焦伸o脈充滿血栓所形成的條索狀物。腫脹常很明顯，一般大腿或小腿周徑與健側(cè)相差數(shù)厘米。有的可擴(kuò)展至下腔靜脈,或向下蔓延肢形成混合型。三繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成的臨床特點(diǎn)又稱為混

4、合型深靜脈血栓形成，血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，上行蔓延，累及髂股靜脈。此病具有以下臨床特點(diǎn)：起病方式大都隱匿。癥狀開始時(shí)輕微，直到髂股靜脈受累，才出現(xiàn)典型癥狀，因此實(shí)際病變期比癥狀期長。足靴區(qū)營養(yǎng)性變化。四股青腫的臨床特點(diǎn)最嚴(yán)重的類型，無論是原發(fā)性或繼發(fā)性髂股靜脈血栓形成，只要患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支在內(nèi)幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣者，即形成股青腫。起病驟急，全身反應(yīng)嚴(yán)重，體溫多超過39，典型癥狀在患肢表現(xiàn)為廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮而呈紫紺色，可伴有水泡，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。下肢深靜脈血栓形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床常見的有兩類

5、：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。請(qǐng)問不同類型的下肢DVT其臨床特點(diǎn)有何不同？ 五并發(fā)癥和后遺癥 下肢深靜脈血栓形成后，如果栓子脫落，隨血液到達(dá)肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起醫(yī)療糾紛。深靜脈血栓形成容易遺留后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活和工作。六輔助檢查下肢DVT可采用的輔助檢查方法有：彩色超聲和多普勒、CTV 和 MRV、靜脈造影、放射性核素檢查、體積描記法檢查、靜脈測(cè)壓等。超聲多普勒適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)，方便快捷。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達(dá)93%97%，特異性保持在94%99%。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。七DVT的臨床分期1. 急性期：指

6、發(fā)病后7天以內(nèi)；2. 亞急性期：指發(fā)病第8天至30天一個(gè)月；3. 慢性期：發(fā)病30天以后。三、下肢DVT的預(yù)防一血栓預(yù)防方法1. 個(gè)體預(yù)防：對(duì)個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓預(yù)防方案。2. 分組預(yù)防：依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別，對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防。二發(fā)生血栓的危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)水平 DVT，  PE， 腓腸肌  近端 臨床 致死性 低度危險(xiǎn) <40歲、無危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者 20.40.2<0.01中度危險(xiǎn) 年齡4060歲、無危險(xiǎn)因素的手術(shù)患者、有其它危險(xiǎn)因素的小手術(shù)患者 102024120.10.4高度危險(xiǎn) >60歲，或4060歲但合并危險(xiǎn)因

7、素VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)的外科手術(shù)患者 204048240.41.0極度高危險(xiǎn) 有多重危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)患者>40歲、腫瘤、VTE病史髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折， 嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷 4080 1020410 0.25 三預(yù)防措施預(yù)防包括非藥物預(yù)防和藥物預(yù)防兩大類。非藥物預(yù)防的措施有術(shù)后早期活動(dòng)、間斷充氣腿部壓迫法IPC、穿彈力治療襪等。預(yù)防下肢DVT可采用的藥物有低劑量肝素LDH、調(diào)整劑量的肝素ADH)、低分子肝素LMWH、維生素K拮抗劑如華法令VKA等。1. 不同危險(xiǎn)度患者的預(yù)防措施1低?；颊撸喊▋?nèi)科無活動(dòng)障礙、住院時(shí)間短的患者，以及外科手術(shù)時(shí)間< 30 min，

8、可以活動(dòng)，無其他危險(xiǎn)因素的患者。對(duì)于這樣的患者，無需特殊預(yù)防治療，多下床活動(dòng)即可。2中危患者：包括內(nèi)科臥床或病重的患者，以及外科大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)的患者，可供選擇的抗凝藥物有LDH和LMWH，也可采用I PC (高出血危險(xiǎn)性)，治療開始越快越好。3高?；颊撸喊ń邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者，如THR、TKA、HFS等手術(shù)，可供選擇的抗凝藥物有LMWH和OVKA (INR 2-3)，術(shù)后即可治療開始，抗凝時(shí)間應(yīng)大于10 天 (24 周)。2. 癌癥患者的血栓預(yù)防包括外科手術(shù)的癌癥病人，以及因急性疾病臥床的癌癥住院患者，對(duì)于這些患者應(yīng)評(píng)估其血栓形成危險(xiǎn)性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇預(yù)防方法。對(duì)于長期深靜

9、脈置管的癌癥病人無需常規(guī)預(yù)防。3. 內(nèi)科患者的血栓預(yù)防包括住院的急性重癥患者、有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病的患者，以及臥床且伴有一種或多種危險(xiǎn)因素癌癥既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病等，可供選擇的預(yù)防用藥有低劑量UHF和LMWH。4. 長途旅行DVT預(yù)防飛行時(shí)間超過6小時(shí)，無論有無DVT危險(xiǎn)，應(yīng)該注意防止下肢和腰部的緊身衣物，防止脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮。有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH。不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防。過程測(cè)試：關(guān)于長途旅行的DVT預(yù)防，以下說法錯(cuò)誤的選項(xiàng)是哪一項(xiàng)？窗體頂端A. 飛行時(shí)間超過6小時(shí)，無論有無DVT

10、危險(xiǎn)，應(yīng)該采取預(yù)防措施 B. 有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH C. 建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防 窗體底端A. 飛行時(shí)間超過6小時(shí)，無論有無DVT危險(xiǎn)，應(yīng)該采取預(yù)防措施B. 有DVT危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWHC. 建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)DVT的預(yù)防正確答案：C解析：考慮到明顯的副作用和缺乏明顯的有利證據(jù)確定風(fēng)險(xiǎn)，不建議乘客僅僅為了預(yù)防旅行性DVT而使用阿司匹林四、下肢DVT的治療一一般處理將患肢抬高；絕對(duì)臥床，防止栓子脫落；注意病人肺部癥狀和體征，警惕肺栓塞的發(fā)生；保持大便通暢，防止用力排便；對(duì)焦慮、驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等予以

11、對(duì)癥處理。二緩解下肢靜脈高壓可采用的藥物有消脫止、邁之靈、威力坦等。三抗凝療法抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生和病死率。高度疑心DVT患者，在等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療?？鼓委煶Ｓ盟幬镉械头肿痈嗡?、普通肝素、華法令等，低分子肝素12次/天，皮下注射優(yōu)于普通肝素，治療第一天開始聯(lián)合應(yīng)用華法令，INR到達(dá)2.0后，停用肝素和低分子肝素。肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有PT、CT、APTT、ACT等，低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)。對(duì)于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療?？诜A法令的抗凝強(qiáng)度應(yīng)維持INR在2.03.0AC

12、CP，對(duì)于60歲以上老年人群INR在2.02.5(國內(nèi)的研究結(jié)果)。隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果：合適強(qiáng)度的華法令可使INR維持在2.03.0；低強(qiáng)度的華法令I(lǐng)NR 1.51.9療效低于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝，并不降低出血并發(fā)癥的發(fā)生；高強(qiáng)度抗凝(INR大于3.0)并沒有更好的預(yù)防效果，反而有較高臨床明顯的出血20%。對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)的DVT初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少3個(gè)月；對(duì)于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個(gè)月或更長時(shí)間的抗凝；對(duì)于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治療；對(duì)于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估以決定是否繼續(xù)治療。嚴(yán)重腎功能不全患者靜脈普

13、通肝素優(yōu)于低分子肝素?？鼓煼ㄗ⒁馐马?xiàng)：應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白；注意抗凝禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。下肢深靜脈血栓形成可采用多種治療方法，其中抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，請(qǐng)問抗凝治療常用藥物有哪些？使用不同藥物時(shí)分別應(yīng)注意什么？ 四溶栓療法 急性深靜脈血栓形成患者，不常規(guī)使用靜脈溶栓藥物。對(duì)于某些患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓因靜脈阻塞有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)，建議使用靜脈溶栓藥。急性深靜脈血栓形成的患者, 不常規(guī)應(yīng)用導(dǎo)管溶栓。導(dǎo)管

14、溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如有肢體壞疽危險(xiǎn)時(shí)需要肢體救治者。導(dǎo)管溶栓與局部和全身出血有關(guān)系，對(duì)效益/風(fēng)險(xiǎn)比進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估后，方可適用于救治肢體的個(gè)別患者。鑒于國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對(duì)導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。五手術(shù)治療靜脈取栓對(duì)于絕大多數(shù)患者不建議靜脈取栓。只對(duì)于選擇性的股青腫患者考慮應(yīng)用。手術(shù)靜脈取栓建議用于近端DVT，年齡小于40歲的創(chuàng)傷后、手術(shù)后、產(chǎn)后血栓形成的患者。手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。較高比例的患者需要再次擴(kuò)張和或再次處理和長期的抗凝。五、肺栓塞大面積栓塞 (>50% 的肺循環(huán))患者可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、心血管功能衰竭，甚至死亡；有癥狀的非大面積栓塞患者

15、可出現(xiàn)呼吸衰竭；無癥狀PE可有肺動(dòng)脈高壓。PE的常見來源包括：下肢近端 DVT、孤立的腓腸肌靜脈血栓形成、盆腔血栓形成、腎臟/下腔靜脈血栓形成、中心靜脈導(dǎo)管。約50%的下肢近端DVT病人患有無癥狀PE。約70%確診的有癥狀PE病人伴有深靜脈血栓形成 (多數(shù)為無癥狀)。一肺栓塞診斷1. 癥狀：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、煩躁不安、驚恐、瀕死感、暈厥。2. 體征：呼吸急促、心動(dòng)過速、血壓變化, 嚴(yán)重時(shí)甚至休克、紫紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動(dòng)、肺部可聞及哮鳴音和細(xì)濕羅音，偶可聞及血管雜音、胸腔積液。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：Ddimmer、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?. 輔助檢查：胸片、心電圖、肺灌注掃描、MRPA、CT

16、PA、DSA。二肺栓塞的預(yù)防大多數(shù)深靜脈血栓患者，抗凝治療時(shí)不建議常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器。對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。三肺栓塞的治療1. 一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；絕對(duì)臥床，防止栓子再脫落；通便，防止用力；對(duì)焦慮、驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等予以對(duì)癥處理。2. 呼吸循環(huán)支持包括吸氧、機(jī)械通氣、擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力，增強(qiáng)心肌收縮力。3. 溶栓治療適應(yīng)癥：主要是用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和低血壓的病例；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖有右室功能減退或臨床出現(xiàn)右室功能不全表現(xiàn)的病例，假設(shè)無禁忌，也可溶栓

17、；對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦溶栓。禁忌癥：有活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血的血管穿刺；個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；0天內(nèi)的胃腸道出血；1天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇等。4. 抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素和華法令。應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，注意抗凝禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PT病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證?？诜A法令6個(gè)月以上，INR控制在2.03.0。5. 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于積極保守治療無效的緊急情況，患者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：大面積PE，肺動(dòng)脈主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓；有溶栓禁忌證者；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。6. 經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎