內(nèi)科學(xué)二課件：張益前 2017 SLE課件（第8版）-正本

1、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科 病例分析n 患者女性，22歲，因“浮腫半月，咳嗽1周?！庇?013年1月25日收住?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴泡沫尿。1周前出現(xiàn)咳嗽、咳少許白痰，伴胸悶。今來(lái)我院門(mén)診查血常規(guī)示白細(xì)胞6.08*109/L，血紅蛋白88g/L，血小板269*1012/L，N 0.625，CRP 3mg/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞+，蛋白+；血生化：白蛋白14.2 g/L，尿素氮12.08mmol/L，肌酐181.7umol/L。既往史：3年前北京協(xié)和醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，現(xiàn)已停藥。發(fā)現(xiàn)“貧血”1年。門(mén)診擬“腎病綜合征 腎功能不全”收住。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕

2、科n體溫37，脈搏110次/分，血壓130/105mmHg，呼吸18次/分。神志清，貧血貌，未見(jiàn)皮疹。顏面部輕度水腫，兩下肺呼吸音偏低，未及羅音。心率110次/分，未及病理性雜音。腹軟，腹壁水腫，尾骶部、雙下肢凹陷性水腫。 n2013年1月27日 腹部B超：雙腎增大伴皮質(zhì)回聲改變，腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液； 心超：左心增大，二尖瓣輕中度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓（中度），左室收縮舒張功能減低，心包積液。（EF 45%）； 肺部CT：兩肺感染，兩側(cè)胸腔積液，心臟增大，心包積液。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科?腎病綜合征、血尿腎病綜合征、血尿急性腎功能不全急性腎功能不全肺部炎癥肺部炎癥心包積

3、液心包積液 貧貧 血血類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腹腔積液腹腔積液胸腔積液胸腔積液 心心 衰衰溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科炎癥炎癥腎病綜合征、血尿腎病綜合征、血尿急性腎功能不全急性腎功能不全肺部炎癥肺部炎癥心包積液心包積液 貧貧 血血類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腹腔積液腹腔積液胸腔積液胸腔積液 心心 衰衰溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科自身免疫性疾病風(fēng)濕免疫科疾病n組織器官特異性的：歸各個(gè)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的專科組織器官特異性的：歸各個(gè)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的?？苙非組織器官特異性的：累及各種組織、各個(gè)臟器，很非組織器官特異性的：累及各種組織、各個(gè)臟器，很難歸給誰(shuí)，都給了風(fēng)濕免疫科。難歸給誰(shuí)，都給了風(fēng)濕免疫科。n

4、疾病的性質(zhì)：疾病的性質(zhì)：炎癥炎癥n炎癥的原因：炎癥的原因：非感染、非腫瘤、非理化因素，而是免非感染、非腫瘤、非理化因素，而是免疫性因素導(dǎo)致的炎癥。疫性因素導(dǎo)致的炎癥。n風(fēng)濕免疫科的診治思路：風(fēng)濕免疫科的診治思路：非感染非腫瘤性炎癥非感染非腫瘤性炎癥溫醫(yī)附二院風(fēng)濕科溫醫(yī)附二院風(fēng)濕科張益前張益前(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科n一、古典時(shí)期一、古典時(shí)期 13世紀(jì)提出世紀(jì)提出“l(fā)upus”（拉丁語(yǔ)為狼）描述面部皮損，（拉丁語(yǔ)為狼）描述面部皮損，被狼咬傷；被狼咬傷； 離心性紅斑、蝶形紅斑離心性紅斑、蝶形紅斑 、1851年紅斑狼瘡年紅

5、斑狼瘡n二、近代時(shí)期二、近代時(shí)期 1872全身特征；血管病變、心、肺、神經(jīng)精神系統(tǒng)全身特征；血管病變、心、肺、神經(jīng)精神系統(tǒng)n三、現(xiàn)代時(shí)期三、現(xiàn)代時(shí)期 1948年狼瘡細(xì)胞年狼瘡細(xì)胞 1957年發(fā)現(xiàn)抗核抗體年發(fā)現(xiàn)抗核抗體 SLE的動(dòng)物模型及對(duì)的動(dòng)物模型及對(duì)SLE發(fā)病遺傳素質(zhì)的認(rèn)識(shí)發(fā)病遺傳素質(zhì)的認(rèn)識(shí) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科 SLE是有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性自身免疫性疾病 SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體 以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn) SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性 全球平均患病率1239/10萬(wàn)，黑人100/10萬(wàn)，北歐40/10萬(wàn)，我國(guó)約為3070/10萬(wàn)概 述溫州醫(yī)科大

6、學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科病病 因因確切病因未明，與多種因素有關(guān)確切病因未明，與多種因素有關(guān) 遺傳遺傳 環(huán)境環(huán)境 雌激素雌激素溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科1.流行病學(xué)及家系調(diào)查流行病學(xué)及家系調(diào)查 SLE患者第患者第1代親屬中患代親屬中患SLE者者8倍于無(wú)倍于無(wú) SLE患者家庭；患者家庭；單卵雙胞胎患單卵雙胞胎患SLE者者510倍于異卵雙胞胎的倍于異卵雙胞胎的SLE發(fā)病發(fā)病 2.易感基因易感基因： SLE是個(gè)多基因病是個(gè)多基因病uHLA-類的類的DR2、DR3的頻率異常，的頻率異常，HLA-類分子類分子C2或或C4缺損缺損。u 多個(gè)基因在某種條件下相互作用改變了正常免疫耐受性多個(gè)基因在某種條件下

7、相互作用改變了正常免疫耐受性而致病。而致病。遺遺 傳傳溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科n紫外線紫外線：紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞暴露新的自身：紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞暴露新的自身抗原，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。（較肯定、最重要）抗原，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。（較肯定、最重要）n藥物藥物：磺胺類、青霉胺、異煙肼、肼苯噠嗪（：磺胺類、青霉胺、異煙肼、肼苯噠嗪（反應(yīng)性反應(yīng)性芳香族胺基團(tuán)芳香族胺基團(tuán)）n微生物微生物：EB病毒、分支桿菌病毒、分支桿菌n其它其它：芹菜、無(wú)花果；蘑菇、苜蓿芽；染發(fā)劑；生：芹菜、無(wú)花果；蘑菇、苜蓿芽；染發(fā)劑；生理、心理壓力。理、心理壓力。環(huán)環(huán) 境境溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科 多見(jiàn)于

8、育齡婦女，妊娠可誘發(fā)SLE。 女性患者明顯高于男性 更年期前 男:女=1:9 兒童及老人為1:3 平行抑制細(xì)胞免疫和增加自身抗體的產(chǎn)生雌雌 激激 素素溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科SLESLE的病因與發(fā)病機(jī)理模式圖的病因與發(fā)病機(jī)理模式圖溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科病理改變病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲抗體的直接侵襲血管壁血管壁的炎癥的炎癥和壞死和壞死繼發(fā)血栓繼發(fā)血栓局部組局部組織缺血織缺血和功能和功能障礙障礙溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 復(fù)雜多樣，異質(zhì)性大復(fù)雜多樣，異質(zhì)性大。 許多患者隱匿起病，早期癥狀往往不

9、典型；許多患者隱匿起病，早期癥狀往往不典型；部分病人長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡；部分病人長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡； 部分病人可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡；部分病人可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡； 更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些病人一開(kāi)始就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至一起也有一些病人一開(kāi)始就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至一起病就表現(xiàn)出狼瘡危象，危及生命。病就表現(xiàn)出狼瘡危象，危及生命。 SLE的的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗體綜合征體綜合征血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系

10、統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟肺臟心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮膚粘膜皮膚粘膜漿膜炎漿膜炎腎臟腎臟全身癥狀全身癥狀干燥干燥綜合征綜合征SLE溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科常常發(fā)熱，中、低度熱為常見(jiàn)。常常發(fā)熱，中、低度熱為常見(jiàn)。 發(fā)熱往往提示疾病處于活動(dòng)期。發(fā)熱往往提示疾病處于活動(dòng)期。 發(fā)熱可以是發(fā)熱可以是SLE的表現(xiàn)，也可能是感染，的表現(xiàn)，也可能是感染，臨床上需注意鑒別。凡有發(fā)熱的臨床上需注意鑒別。凡有發(fā)熱的SLE，必，必須常規(guī)作用細(xì)菌學(xué)檢查。須常規(guī)作用細(xì)菌學(xué)檢查。 疲倦、乏力常是狼瘡活動(dòng)的先兆。疲倦、乏力常是狼瘡活動(dòng)的先兆。1. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降溫州醫(yī)科大學(xué)附屬

11、第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科2.2.皮膚黏膜：皮膚黏膜：SLE相關(guān)皮膚損害分類相關(guān)皮膚損害分類狼瘡特異性皮膚損害狼瘡特異性皮膚損害n 急性皮疹急性皮疹 頰部蝶形紅斑，最具特征性頰部蝶形紅斑，最具特征性n 亞急性皮疹（亞急性皮疹（SCLE）環(huán)狀紅斑型環(huán)狀紅斑型丘疹鱗丘疹鱗屑型（銀屑病狀）屑型（銀屑病狀）n慢性皮膚型慢性皮膚型LE 盤(pán)狀紅斑盤(pán)狀紅斑 狼瘡性脂膜炎（深部狼瘡性脂膜炎（深部LE） 凍瘡樣狼瘡凍瘡樣狼瘡LE非特異性皮膚損害非特異性皮膚損害n血管炎血管炎n指掌部和甲周紅斑指掌部和甲周紅斑n指端缺血、潰瘍指端缺血、潰瘍n網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑n雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象n大皰性紅斑大皰性紅斑n蕁麻疹蕁麻疹n多形紅斑多形

12、紅斑n狼瘡發(fā)狼瘡發(fā)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科蝶形紅斑蝶形紅斑溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹鱗屑丘疹樣皮疹 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹環(huán)形皮疹 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科慢性皮膚型紅斑狼瘡：慢性皮膚型紅斑狼瘡： 盤(pán)狀紅斑盤(pán)狀紅斑 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科慢性皮膚型紅斑狼瘡：慢性皮膚型紅斑狼瘡： 深層脂膜炎型深層脂膜炎型 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科手背和甲手背和甲周紅斑周紅斑狼瘡發(fā)狼瘡發(fā)雷諾氏雷諾氏現(xiàn)象現(xiàn)象指掌部紅斑指掌部紅斑口腔潰瘍口腔潰瘍溫州醫(yī)科大

13、學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科3.3.漿膜炎漿膜炎溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛Jaccoud關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病肌痛肌痛肌炎肌炎股骨頭股骨頭壞死壞死4.4.肌肉骨骼肌肉骨骼溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科5. 狼瘡腎炎（狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN) 27.9%70患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、高血壓、腎衰竭 表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科2003年ISN/RPS LN病理分型病理分型病理分型病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)I 型正?；蜉p微病變型，光鏡下正常，免疫熒光可見(jiàn)系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積II 型系膜增殖性LN，單純的系膜細(xì)胞增生伴系

14、膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積III 型局灶性LN（累及50%腎小球) III （A）型 活動(dòng)性病變：局灶增殖性 III （A/C）型 活動(dòng)性伴慢性病變：局灶增殖硬化性 III （C）型 局灶硬化性IV 型彌漫性LN（累及50%腎小球）S（A）節(jié)段增殖性；G（A）球性增殖性；S（ A/C ）節(jié)段增殖和硬化性； G（A/C）球性增殖和硬化性； S（C）節(jié)段硬化性；G（C）球性硬化性V 型膜性LN，可以合并發(fā)生III 型或IV 型，也可以伴有終末性硬化性LNVI 型終末性硬化性LN， 90%腎小球呈球性硬化溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科u 型（系膜輕微病變型）型（系膜輕微病變型） 光鏡下光鏡下腎小球形態(tài)正常

15、腎小球形態(tài)正常，免疫熒光，免疫熒光（或電鏡）（或電鏡）可見(jiàn)可見(jiàn) 系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積病理分型溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科u型（系膜增生型）型（系膜增生型） 光鏡下見(jiàn)不同程度光鏡下見(jiàn)不同程度系膜細(xì)胞增生或系膜基質(zhì)增多系膜細(xì)胞增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。 病理分型溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科u型（局灶性增殖型）型（局灶性增殖型） 受累腎小球受累腎小球 0.5g或+，或管型（紅細(xì)胞、顆粒）8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder) 癲癇或精神病，除外藥物或代謝紊亂9.血液系統(tǒng)異常 (Blood disorder)

16、溶貧或白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞/血小板減少10.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder) 抗dsDNA或抗Sm抗體或APL陽(yáng)性(包括抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性) 11.抗核抗體陽(yáng)性 (Antinuclear antibodies )如果11項(xiàng)中有4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85，敏感性為95% SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAPBRAIN）MDSOAPBRAINMalar rashDiscoid lesi

17、onsSerositisOral ulcerArthritisphotosensitivityBlood disorderRenal disorderAntinuclear antibodyImmunological disorderNeurological disorder 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科ACRACR對(duì)對(duì)SLESLE分類修訂標(biāo)準(zhǔn)分類修訂標(biāo)準(zhǔn) (2009)(2009)一、臨一、臨 床床 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)1急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)7腎臟病變：腎臟病變： 尿蛋白尿蛋白 0.5g/d或出或出現(xiàn)紅細(xì)胞管形現(xiàn)紅細(xì)胞管形2慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)8神經(jīng)病變：癲癇

18、發(fā)作或精神病，神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，多多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或腦發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或腦神經(jīng)病變，腦炎（急性譫妄狀態(tài)）神經(jīng)病變，腦炎（急性譫妄狀態(tài)）3口腔口腔或鼻咽部或鼻咽部潰瘍潰瘍9溶血性貧血溶血性貧血4禿發(fā)：非瘢痕性禿發(fā)：非瘢痕性10白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 ( 4.0109/L)或淋或淋巴細(xì)胞減少巴細(xì)胞減少 ( 1.0109/L)5炎性滑膜炎：炎性滑膜炎：2個(gè)外周關(guān)節(jié)個(gè)外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴晨僵有腫脹或壓痛，伴晨僵11血小板減少癥血小板減少癥 (100109/L)6漿膜炎漿膜炎溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科二、免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)二、免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、ANA滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)（滴

19、度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)（LRR）2、抗抗dsDNA抗體滴度高于抗體滴度高于LRR（ELISA法測(cè)需法測(cè)需2次高于次高于LRR） 3、抗抗Sm抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性4、抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽(yáng)性、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性、抗心磷脂抗體抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽(yáng)性、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性、抗心磷脂抗體是正常水平是正常水平2倍以上或抗倍以上或抗2GPI中滴度以上升高中滴度以上升高5、補(bǔ)體減低：補(bǔ)體減低：C3、C4、CH506、直接直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，但沒(méi)有溶血性貧血試驗(yàn)陽(yáng)性，但沒(méi)有溶血性貧血確診條件：確診條件：腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANAANA或抗或抗dsDNA dsDNA 陽(yáng)性

20、陽(yáng)性以上臨床及免疫指標(biāo)中有以上臨床及免疫指標(biāo)中有4 4條以上符合（至少包含條以上符合（至少包含1 1項(xiàng)項(xiàng)臨床指標(biāo)和臨床指標(biāo)和1 1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）該標(biāo)準(zhǔn)敏感性該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%94%，特異性，特異性92%92%溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科n類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎n其它結(jié)締組織病其它結(jié)締組織病(干燥綜合征干燥綜合征)n感染性疾病感染性疾病n淋巴瘤淋巴瘤n癲癇病、精神病癲癇病、精神病n特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜n原發(fā)性腎小球腎炎等原發(fā)性腎小球腎炎等溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科病例分析n患者女性，22歲，因“浮腫半月，咳嗽浮腫半月，咳嗽1周周?！庇?013年1

21、月25日收住?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，漸加重累及全身，體重增加12Kg。伴泡沫尿，腹脹。1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰黃白色，伴胸悶，臥位明顯，坐位可緩解。今來(lái)我院門(mén)診查血常規(guī)示白細(xì)胞6.08*109/L，血紅蛋白88g/L，血小板269*1012/L，N 0.625，CRP 3mg/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞+，蛋白+；血生化：尿素氮12.08mmol/L，肌酐181.7umol/L，尿酸402umol/L。既往史：3年前北京協(xié)和醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，現(xiàn)已停藥。發(fā)現(xiàn)“貧血”1年，未進(jìn)一步診治。門(mén)診擬“腎病綜合征 腎功能不全”收住。 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科n體溫37，脈

22、搏110次/分，血壓130/105mmHg，呼吸18次/分。神志清，對(duì)答切題，貧血貌，未見(jiàn)皮疹，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛。顏面部輕度水腫，兩下肺呼吸音偏低，未及羅音。心率110次/分，未及病理性雜音。腹軟，腹壁水腫，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。尾骶部、雙下肢凹陷性水腫，尤以膝關(guān)節(jié)以下明顯。 n2013年1月27日 腹部B超：雙腎增大伴皮質(zhì)回聲改變(左腎大小134*57mm，右腎大小130*47mm），腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液；心超：左心增大，二尖瓣輕中度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓（中度），左室收縮舒張功能減低，心包積液。（EF 45%）； 肺部CT：兩肺感染，兩側(cè)胸腔積液，心臟增大，心包積液。

23、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科住院期間化驗(yàn)結(jié)果住院期間化驗(yàn)結(jié)果 n2013年1月26日 胸水常規(guī)：白細(xì)胞38*106/L，紅細(xì)胞270*106/L，李凡他試驗(yàn)（-），胸水ADA 4.2u/L，LDH 26 u/L，CEA 0.5 ng/ml。胸水培養(yǎng)（-），痰培養(yǎng)（-）；血生化：白蛋白14.2 g/L，球蛋白27g/L，空腹血糖5.28mmol/L，尿素氮13mmol/L，肌酐210.2umol/L，總膽固醇9.88mmol/L，LDL-C 7.05mmol/L； 24小時(shí)尿蛋白定量5.18g；血 C3 52mg/dl， C4 12.4mg/dl，RF（-），抗CCP抗體（-）。2013年1

24、月29日 自身免疫系列：ANA 陽(yáng)性，核型為均質(zhì)型，抗線粒體抗體+，余均陰性。 n2013年1月31日 BRT：血紅蛋白71g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，CRP 3mg/L；Coomb 試驗(yàn)（-）。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科n根據(jù)1997年ACR SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：1.腎損害，2.貧血，3.多漿膜腔積液，4.關(guān)節(jié)炎，5.ANA陽(yáng)性。11條中5條，SLE成立。n根據(jù)2009年ACR SLE分類標(biāo)準(zhǔn)： 臨床指標(biāo)：1.腎損害，2.貧血，3.多漿膜腔積液，4.關(guān)節(jié)炎，共4條 免疫指標(biāo)：1.ANA陽(yáng)性，2.C3下降，共2條即17條中符合6條，同時(shí)臨床、免疫指標(biāo)都至少1條符合，考慮SLE成立。n但免疫指標(biāo)似

25、太弱。腎損害突出，可行腎活檢進(jìn)一步確診。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科病理結(jié)果光鏡描述：送檢腎穿刺組織常規(guī)做HE、PAS、PASM、Masson染色，主要為腎組織，可見(jiàn)20個(gè)腎小球，其中1個(gè)腎小球球性硬化。其余腎小球彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管襻受壓、部分閉塞，可見(jiàn)節(jié)段性系膜插入及雙軌形成，系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積，白金耳樣結(jié)構(gòu)形成，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，核碎裂形成，少數(shù)毛細(xì)血管襻內(nèi)見(jiàn)微血栓，部分腎小球毛細(xì)血管襻有纖維素樣壞死，可見(jiàn)2個(gè)細(xì)胞性，4個(gè)細(xì)胞纖維性，2個(gè)纖維性，7個(gè)小細(xì)胞纖維性新月體形成。n腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，部分腎小管管腔擴(kuò)張，可見(jiàn)上皮脫落與再生，部分腎

26、小管基底膜增厚，管腔輕度縮?。娣e約80%），腎間質(zhì)水腫，灶狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴輕度纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科n免疫熒光：腎小球數(shù)8個(gè)n抗體種類：IgG+，IgM+，IgA+，C3+，C1q+n沉積部位：彌漫、球性、毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)n沉積方式：融合性團(tuán)塊狀n病理診斷：n結(jié)合臨床，符合彌漫球性增生性狼瘡性腎炎（新月體性狼瘡性腎炎）：IV-G（A）。n參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）：活動(dòng)指數(shù)（AI）：31分，慢性指數(shù)（CI）：4分。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科最后診斷n系統(tǒng)性紅斑狼瘡 新月體性狼瘡性腎炎（彌漫球性增生性狼瘡性腎炎：IV-G(A)）急性腎功

27、能不全心力衰竭 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科SLE腎病綜合征、血尿腎病綜合征、血尿急性腎功能不全急性腎功能不全肺部炎癥肺部炎癥心包積液心包積液 貧貧 血血類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腹腔積液腹腔積液胸腔積液胸腔積液 心心 衰衰溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科SLE病情的判斷 疾病的活動(dòng)性疾病的活動(dòng)性 常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估疾病的嚴(yán)重性疾病的嚴(yán)重性 輕型SLE：無(wú)明顯內(nèi)臟損害； 重型SLE：伴明顯內(nèi)臟損害。 狼瘡危象狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE，包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重

28、狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎和嚴(yán)重的血管炎。 并發(fā)癥并發(fā)癥如如感染、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等使病情加重溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科SLEDAI 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 精神異常精神異常 器質(zhì)性腦病器質(zhì)性腦病 視覺(jué)異常視覺(jué)異常 顱神經(jīng)病變顱神經(jīng)病變 狼瘡性頭痛狼瘡性頭痛 腦血管意外腦血管意外 血管炎血管炎 發(fā)熱發(fā)熱1分分血小板減少血小板減少白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿膿尿膿尿新出現(xiàn)皮疹新出現(xiàn)皮疹黏膜潰瘍黏膜潰瘍高效價(jià)高效價(jià) dsDNAdsDNA低補(bǔ)體血癥低補(bǔ)體血癥心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎脫發(fā)脫發(fā)2分分8分分4分分 總積分為105分，59分為輕度活動(dòng)，

29、1014分為中度活動(dòng),15分以上重度活動(dòng)10天內(nèi)是否出現(xiàn)相應(yīng)癥狀而定分溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科治 療 SLE目前尚不能根治，要個(gè)體化治療。經(jīng)合理治療后可長(zhǎng)期緩解。腎上腺皮質(zhì)激素加免疫抑制劑是主要的治療方案。治療原則治療原則：急性期積極用藥誘導(dǎo)緩解，盡快控制病情活動(dòng)；病情緩解后，調(diào)整用藥，并保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少藥物副作用。重視伴發(fā)病的治療包括動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松等的預(yù)防和治療。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬教育。 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科同病異治n風(fēng)濕免疫病風(fēng)濕免疫病多有高度異質(zhì)性和多系統(tǒng)損害的特征多有高度異質(zhì)性和多系統(tǒng)損害的特征n同一個(gè)疾病可以累及

30、不同臟器，不同個(gè)體之間的輕重同一個(gè)疾病可以累及不同臟器，不同個(gè)體之間的輕重緩急差異很大緩急差異很大n例如例如SLE，輕者甚至不需用藥只需隨訪，重者可以短，輕者甚至不需用藥只需隨訪，重者可以短時(shí)間內(nèi)死亡，可能需要使用非常強(qiáng)的免疫治療時(shí)間內(nèi)死亡，可能需要使用非常強(qiáng)的免疫治療n這種高度異質(zhì)性疾病決定了臨床上不能只用一個(gè)方案這種高度異質(zhì)性疾病決定了臨床上不能只用一個(gè)方案，而是根據(jù)疾病具體的嚴(yán)重程度，選用不同的方案而是根據(jù)疾病具體的嚴(yán)重程度，選用不同的方案n這就是這就是“同病異治同病異治”的體現(xiàn)。的體現(xiàn)。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和

31、刺激 藥物，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射 及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物，如避孕藥 緩解期才可防疫注射，盡可能不用活疫苗（一）一般治療 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（二）對(duì)癥治療n發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛者，予以NSAIDS治療；n對(duì)有高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松等者予以相應(yīng)的治療；n對(duì)SLE神經(jīng)精神癥狀可給予相應(yīng)的降顱壓、抗癲癇、抗抑郁等治療。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（三）藥 物 治 療溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科SLE治療藥物的相應(yīng)靶點(diǎn)治療藥物的相應(yīng)靶點(diǎn) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科1.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GC） 根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體

32、化使用 對(duì)重型SLE，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服 至48周后逐漸減量，每12周減10， 減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量小于每日10mg 激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急進(jìn)性腎衰竭、NP-SLE、嚴(yán)重溶貧，甲潑尼龍 500l000mg/d，連用35天為1療程，接著上述大劑量潑尼松治療。如病情需要，12周后可重復(fù)使用。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科12臨床治療關(guān)注并發(fā)癥臨床治療中糖皮質(zhì)激素應(yīng)用如同雙刃劍溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科 不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè) 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、

33、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療48周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科2.免疫抑制劑免疫抑制劑有利于更好控制有利于更好控制SLE活動(dòng)活動(dòng)減少減少SLE的復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)減少激素的用量和副作用。減少激素的用量和副作用。免疫抑制劑免疫抑制劑環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤來(lái)氟米特來(lái)氟米特FK506FK506環(huán)孢素環(huán)孢素雷公藤雷公藤總甙總甙麥考酚麥考酚嗎乙酯嗎乙酯羥氯喹羥氯喹甲氨蝶呤甲氨蝶呤溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（1）環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）主要作用于細(xì)胞周期S期非特異性烷化劑，通過(guò)影響

34、DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用，其對(duì)體液免疫抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效藥物之一。CTX沖擊療法，每次劑量0.51g/m2（1016mgkg），每4周1次，持續(xù)6個(gè)月（共7次）后，緩解后改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年。 副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害、出血性膀胱炎、閉經(jīng)不育及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞1/3 expected normal value)0.5g/m2 (if GFR1/3 expected normal value)給藥方法給藥方法IV in 150ml NS in 30-60 min白細(xì)胞監(jiān)測(cè)白細(xì)胞監(jiān)測(cè)10-14 days a

35、fter CYC pulseCTX劑量調(diào)整劑量調(diào)整If WBC4000/mL, increase CYC to 1.0g/m2給藥間隔給藥間隔CYC pulses monthly 6quarterly for one year Kidney Int 1996;49(suppl. 53):S88S92溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科EULAR方案CTX劑量劑量500mg（fixed dose）給藥方法給藥方法IV in 100ml NS in 15-30 min白細(xì)胞監(jiān)測(cè)白細(xì)胞監(jiān)測(cè)No needCTX劑量調(diào)整劑量調(diào)整Always 500mg給藥間隔給藥間隔CYC pulses every two

36、 weeks X 6 維持治療維持治療AZA(2-2.5mg/kg/d) or MMF (2g/d) two weeks after last 500mg CYC pulse Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（2）嗎替麥考酚酯）嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。其活性代謝產(chǎn)物為霉酚酸酯劑量為每日12g，分2次口服它對(duì)白細(xì)胞、肝腎功能影響小，有胃腸道反應(yīng)、感染、致畸副作用溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（3）環(huán)孢素）環(huán)孢素

37、A：可特異性抑制T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）2，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固性SLE，或病理顯示V型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺治療無(wú)效者。每日劑量5mg/kg，分兩次口服。服用3個(gè)月，以后每月減lmgkg，至每日3mgkg作維持治療。 用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥等。 有條件者應(yīng)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（4）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤n為二氫葉酸還原酶抑制劑，通過(guò)抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作

38、用。n劑量1015mg，每周一次。n主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。n副作用：胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜糜爛、肝損害、骨髓抑制，偶見(jiàn)肺纖維化溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（5）他克莫司（）他克莫司（FK506)n從鏈霉菌屬分離出來(lái)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用機(jī)制是抑制多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2、-干擾素的產(chǎn)生，阻斷T細(xì)胞活化，且抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的增殖和白細(xì)胞介素-2受體的表達(dá)。 n每日36mg；n副作用：高血壓、胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥、肝腎功能損傷、高血鉀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（6）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（azathioprine） 為嘌呤類似物，可通過(guò)抑制為嘌呤類似物

39、，可通過(guò)抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。毒作用。 療效不及療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服慢者，劑量每日口服12mgkg 。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。n長(zhǎng)期以來(lái)，硫唑嘌呤治療紅斑狼瘡主要用在長(zhǎng)期以來(lái)，硫唑嘌呤治療紅斑狼瘡主要用在n中等嚴(yán)重程度患者；中等嚴(yán)重程度患者；n也被作為激素助減劑用于激素減藥困難者；也被作為激素助減劑用于激素減藥困難者；n還用在環(huán)磷酰胺治療控制病情后，作為維持緩解的藥物。還用在環(huán)磷酰胺治療控制病情

40、后，作為維持緩解的藥物。 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（7）來(lái)氟米特n其活性代謝產(chǎn)物A771726可以高效、特異、非競(jìng)爭(zhēng)性抑制線粒體二氫乳酸脫氫酶（DHODH)活性，嘧啶核苷酸從頭合成途徑在早期即被終止，使B淋巴細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖都停止在G1期。n每日20mg；n副作用：腹瀉、肝損害、皮疹、WBC下降、脫發(fā)、致畸溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科HCQ即可改善皮膚和關(guān)節(jié)病變，即可改善皮膚和關(guān)節(jié)病變，又對(duì)重癥病例有效又對(duì)重癥病例有效對(duì)減低對(duì)減低SLE患者心血管事件發(fā)生率有效患者心血管事件發(fā)生率有效HCQ在在SLE妊娠期間可以使用，妊娠期間可以使用，且可以減少病情復(fù)發(fā)且可以減少病情復(fù)發(fā)D DCruz & G.Hughes, Lancet 2007;369:587JC. Piette, Lancet 2007;369:9569（8）抗瘧藥：羥氯喹）抗瘧藥：羥氯喹溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（9）雷公藤總甙）雷公藤總甙n用法:20mg tid p.o.病情控制后可減量n對(duì)本病有一定療效n不良反應(yīng)較大性腺的抑制性腺的抑制肝腎損害肝腎損害胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎風(fēng)濕科（1）大劑量免疫球蛋白IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者，