XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范

1、XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室管理規(guī)范第一條 為了加強(qiáng)消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量管理，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保 證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范 （2002年版）、醫(yī)院感染管理規(guī)范等文件精神制定本規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分重視消毒供應(yīng)室建設(shè)和管理工作，笫二條嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)范和文件精神，所設(shè)消毒供應(yīng)室應(yīng)符臺本規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)的要求，確保消毒洪應(yīng)室所提供無菌物品的質(zhì) 量，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。第三條消毒供應(yīng)室的基本要求一、消毒應(yīng)室應(yīng)承擔(dān)醫(yī)院診療器械的消毒滅菌工作。為臨床科室提供一次性無 菌醫(yī)療用品及無菌器械、敷料等。并負(fù)責(zé)可再利用物品的回收、清洗、包裝、

2、滅菌 等工作。二、消毒供應(yīng)室的工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，在預(yù)防醫(yī)院感染工 作中占重要地位。應(yīng)由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)并在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)和督查下與臨床 各科協(xié)調(diào)合作，總務(wù)科、器械科、藥劑科等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等 方面予以保證。三、消毒供應(yīng)室建筑設(shè)計符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，建筑面積 與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級和消毒供應(yīng)室所承擔(dān)任務(wù)大小建設(shè)消毒供應(yīng) 室。四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)窒人力資源的管理1（消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比，三、二級醫(yī)院為1:40,50 , 一級醫(yī)院 1:50,80并根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減2（消毒供應(yīng)室配備有護(hù)士長、護(hù)士、工人、消毒

3、員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)知識 培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。3（三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長應(yīng)具有大專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技 術(shù)職稱，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長應(yīng)具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè) 技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿 2年。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有中專及 以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿1年。4（護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的1/3。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。5（消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)頒發(fā)的特 種容器上崗證方可上崗。6（工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動期、艾滋

4、病等人員不得從事消 毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。五、加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的科學(xué)管理，建立健全崗位責(zé)任制及各項工作制度。如 ： 物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、質(zhì)量檢查、無菌物品管理制度及查 對、差錯登記報告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)安全制度等。六、消毒供應(yīng)室應(yīng)重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進(jìn) 行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技 術(shù)水平。七、消毒供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行 各項技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗標(biāo)準(zhǔn)，熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方 法，做到供應(yīng)適用

5、的無菌醫(yī)療用品，確保醫(yī)療安全。八、做好消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量監(jiān)控，完善質(zhì)量管理檔案。定期對物品的洗滌、 包裝、滅菌等進(jìn)行全面質(zhì)量檢查控制，對存在問題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。嚴(yán)禁 發(fā)放不合格物品。1（清洗處理后待滅菌物品的合格率達(dá)到98,2（無菌物品滅菌合格率達(dá)到100,。九、做好消毒滅菌的質(zhì)量控制，嚴(yán)格遵守消毒技術(shù)規(guī)范的要求，做好工藝 監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，定期做好生物監(jiān)測（并有記錄。1.工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄。2（化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)D試驗。測;預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B,3（生物監(jiān)測每月進(jìn)行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對其擺放方式、排 氣方式、

6、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進(jìn)行蘭物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B- D試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。4（環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測、手術(shù) 包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。十、二級醫(yī)院至少應(yīng)配備預(yù)真空高壓滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測。三級醫(yī)院必須配 備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進(jìn)行效能監(jiān)測。十一、為確保消毒滅菌質(zhì)量，臨床科室的器械包 （特殊精密儀器除外）統(tǒng)一交由 醫(yī)院消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌、供應(yīng)。十二、消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送工作，在工作中要嚴(yán) 格執(zhí)行消毒隔離制度，做到潔污分開，并做好車輛管理等工作。在防止無菌物

7、品二 次污染的同時，還要杜絕污染物品對環(huán)境的污染。十三、一次性醫(yī)療用品的驗收、貯存、發(fā)放，必須符合醫(yī)院感染管理規(guī)范 及國家有關(guān)規(guī)定，保證發(fā)放合格的物品。對包裝破損、失效、霉變的物品壹杜絕發(fā) 放。十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反應(yīng)、感染或異常情況時，必須立即停 止發(fā)放該批號的產(chǎn)品，追蹤產(chǎn)品去向并通知相關(guān)部門處理，查明原因，明確與該產(chǎn) 品無關(guān)后，方可重新發(fā)放使用。十五、醫(yī)療廢棄物的處理應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理條例及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要 求，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物流入市場。十六、消毒員必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，堅守崗位，做好相應(yīng)的監(jiān)測，協(xié)同器械科完善設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，定期檢測管道及滅菌器的安全性 能，每月檢修滅菌器一

8、次，并做好記錄。十七、自覺接受醫(yī)院感染管理科及當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C(jī)構(gòu)的監(jiān)測及技術(shù)指導(dǎo)，對不 符合要求的，應(yīng)及時改進(jìn)工作。第四條監(jiān)督管理一、縣級以上衛(wèi)生行政部門對照本規(guī)范負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)消毒供應(yīng)室進(jìn)行監(jiān)督管理。二、縣級以上旦生行政部門在履行監(jiān)督檢查時，有權(quán)進(jìn)入被檢查消毒供應(yīng)室和 院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)場調(diào)查取證，查閱或復(fù)制有關(guān)資料和采集樣本。被檢查消毒供應(yīng)室 應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕、阻撓。三、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進(jìn)行審評驗收，對驗收 合格的消毒供應(yīng)室發(fā)放消毒供應(yīng)室驗收合格證。四、二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室由轄區(qū)市級衛(wèi)生行政部門組織專家 進(jìn)行審評驗收，并將驗收合格的消毒供應(yīng)室上報衛(wèi)生

9、廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供虛室 驗收合格證。五、經(jīng)評審驗并取得合格證的消毒供應(yīng)室可提供消毒滅菌服務(wù)，六、消毒供應(yīng)室驗收合格證有效期為三年，重新驗收與醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗同步進(jìn) 行。第五條處罰一、縣級以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令 限期改正并通報批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的。依據(jù)專染病防治法的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。二、不重視消毒供應(yīng)室建設(shè)、管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由同級或上級衛(wèi)生行政部門責(zé) 令限期改正并通報批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴(yán)重后果的，依據(jù)傳染病防治 法的有關(guān)規(guī)定，追究主管人員和直接責(zé)任人的責(zé)任。三、對限期整改后仍不符合要求的消毒供應(yīng)室，自治區(qū)衛(wèi)

10、生行政部門撤消該醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的消毒供應(yīng)室合格證。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)（三、二級醫(yī)院適用）一、建筑布局（一）床位與建筑面積之比為上0（5,0.7 平方米。（二）消毒供應(yīng)室應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，形成相對獨立的區(qū)域， 周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、燒煤式鍋爐房、食堂、洗衣房、塵土 路、動物房等，形成相對獨立的區(qū)域，室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗。墻壁及天花 板無裂隙、不落塵。（三）嚴(yán)格分區(qū)：分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)。區(qū)域問 有實際并障，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)之間的人流、空氣流由潔到污，物 流由污到潔，不交叉，不逆行。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工

11、作流程圖。1（污染區(qū)：對可再利用的物品進(jìn)行分類、清洗、包括回收、清洗處理。具體用 房包括：緩沖間、污物清洗間、手套或特殊物品清洗間、運輸車清洗間。污染區(qū)的空氣潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) GB15982-1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn)（下同）中 的？類標(biāo)準(zhǔn)。2（清潔區(qū)：用于經(jīng)過清洗消毒合格物品的包裝、制備處理區(qū)域。包括消毒器械 制備、敷料包裝、工藝水制作，一次性無菌物品庫房，清潔物品庫房，高溫滅菌 間。清潔區(qū)的空氣潔凈度按III類標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落？500cfu,立方米。3（克菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā) 放。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。無菌區(qū)出入口處設(shè)緩沖間，有洗手

12、、更衣設(shè) 備。無菌區(qū)的空氣潔凈度按II類標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落？200cfu,立方米。4（辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。二、必備條件（一）人員配備1（消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比為1：40,50 ,并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任 務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護(hù)士長、護(hù)土、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過 相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2（三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有大專學(xué)歷，主管護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有中專學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒供應(yīng)室工作滿 2年。3（護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的1,3。護(hù)士

13、必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。4（消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種 容器上崗證方可上崗。5（工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等疾病活動期、愛滋病等人員不得從事消 毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。（二）工作制度1（各級人員崗位制度2（消毒隔離制度3 . 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度4 .滅菌效果監(jiān)測制度5（熱原反應(yīng)追查制度6（質(zhì)量檢查制度7（查對制度8（差錯事故登記報告制度9（下收、下送制度10（清潔衛(wèi)生制度11 .物品管理制度12 .物品的洗滌、包裝、滅菌、存放制度13 .職業(yè)安全規(guī)章制度（三）技術(shù)操作規(guī)程1（滅菌器操作規(guī)程2（物品消毒消沈

14、、包裝操作規(guī)程（四）必備設(shè)備和用品1（污染區(qū)：超聲洗滌機(jī)或自動清洗系統(tǒng)、針頭清洗設(shè)備、高壓水槍、通風(fēng)降溫 設(shè)備、空氣消毒（凈化）設(shè)備、不銹鋼手工清洗水池、污染物品分類臺、手套包裝 臺、清洗刷、清洗筐（架）、有蓋的消毒容器、消毒液、防護(hù)用品。2（清潔區(qū)：預(yù)真空壓力滅菌器、低溫滅菌器、通風(fēng)降溫設(shè)備、空氣消毒（凈化）設(shè)備、軟水制作、儲存設(shè)備或純凈水離子交換器，下收下送車。3（無菌物品存放區(qū)：密閉式無菌物品卸載車、無菌物品存放架（柜）、密閉式無 菌物品發(fā)放車、防塵設(shè)備、空氣消毒（凈化）設(shè)備、通風(fēng)降溫設(shè)備。三、管理（一）組織管理：消毒供應(yīng)室由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，制定年度年工作計劃、做到年有汁劃、總結(jié)，季有重

15、點、月有安排。（二）護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理：重視護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次。每季度進(jìn)行專科理論、技能的考試、考核一次。開 展繼續(xù)教育學(xué)分制，不斷提高整體業(yè)務(wù)技術(shù)水平。（三）工作質(zhì)量管理1（清洗處理后待滅菌物品的合格率達(dá)到 98,。2（無菌物品滅菌合格率達(dá)到100,。3（環(huán)境保持整潔、無灰塵。4（定期召開質(zhì)量分析會，對存在問題及時改進(jìn)，不斷提高工作質(zhì)量和工作效 率。5（一次性醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國家有關(guān)規(guī)定。6（加強(qiáng)下收下送管理，防范無菌醫(yī)療物品被污染。）消毒、滅菌效能監(jiān)測管理（四1.高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測 應(yīng)每鍋進(jìn)行，并有詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)

16、每包進(jìn)行，手術(shù)包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué) 監(jiān)測：預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進(jìn)行 B-D試驗；生物監(jiān)測每月進(jìn)行一次。 新滅菌器、新包裝容器使用前應(yīng)對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物 品滅菌后必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過B- D試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。2（環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測、手術(shù) 包應(yīng)進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測，每月進(jìn)行生物監(jiān)測。3（定期做好空氣消毒（安裝有層流凈化系統(tǒng)不用做空氣消毒）。紫外線燈消毒有 記錄。每半年做紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測一次。4（每天進(jìn)行各種消毒液濃度監(jiān)測，確保消毒液質(zhì)量，有記錄。5（每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)

17、一次，有記錄。6（每月進(jìn)行滅菌后物品監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物，有報售單或記錄。7（使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學(xué)指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。廣西壯族自治 區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室審核驗收標(biāo)準(zhǔn)（一級醫(yī)院適用）一、建筑布局（一）嚴(yán)格分區(qū)：至少三間房（污物、清潔、滅菌），分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌 物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)，區(qū)域間有屏障。物流路線由污到凈。內(nèi)部結(jié)構(gòu)符合工作 流程圖。1 .污染區(qū)：對可再利用的物品進(jìn)行分類、清洗。包括回收、清洗處理區(qū)域。污染區(qū)的空氣潔凈度按醫(yī)院衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) GB15982-1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標(biāo)準(zhǔn) （下同）中的IV類標(biāo)準(zhǔn)。2（清潔區(qū)：是存放清潔物品的區(qū)域，包括準(zhǔn)備滅菌物品的包

18、裝間、壓力蒸汽滅菌間、清潔物品入口、一次性無菌物品庫房等。清潔區(qū)的空氣潔凈度按II1類標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌菌落?500cfu/立方米。3（無菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)放區(qū)域。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。一次性區(qū)的空氣潔凈度接II類標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌菌落？20ncfu,立方米。4、辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。（二）消毒供應(yīng)室設(shè)在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，無垃圾場、塵土路、禽舍等，應(yīng)避開洗衣房、燒煤式鍋爐房。室內(nèi)地面光滑，便于消毒 清洗，墻壁及天花板無裂隙、不落塵。二、必備條件（一）人員配備1（消毒供應(yīng)室護(hù)理人員與床位之比至少為 1:5080,并

19、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)、設(shè)備的情況酌情增減。配備有護(hù)士、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，要求各級人員掌握相關(guān)的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。2 .消毒供應(yīng)室護(hù)士長具有中專及以上學(xué)歷，護(hù)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，在消毒 供應(yīng)室工作滿1年。3（消毒供應(yīng)室護(hù)士具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，不少于工作人員總數(shù)的1,3。護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證。4 .消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。5 .消毒供應(yīng)室工作人員身體健康，有肝炎、結(jié)核等病活動期、艾滋病等人員不 得從事消毒供應(yīng)室工作。消毒洪應(yīng)室人員每年體檢一次并建立個人健康檔案。（二）規(guī)章制度1 .各級人員崗位制度2（消毒隔離制度3（ 一次性使用滅菌醫(yī)療用品管理制度4（滅菌效果監(jiān)測制度5（熱原反應(yīng)追查制度6（質(zhì)量檢查制度7,查對制度8（差錯事故登記報告制度9（下收、下送制度1O.清潔衛(wèi)生制度11（物品管理制度12 .物品的沈滌、包裝、滅菌、存放制度13 .職業(yè)安全規(guī)章制度14 .菌器操作規(guī)程物品消毒清洗、包裝操作規(guī)程（三）必備設(shè)備和用品（1 .污染區(qū)：空氣消毒設(shè)備、不銹鋼清洗水池、清洗刷、清洗筐 （架）、有蓋的消 毒容器、消毒液、防護(hù)用品。2 .清潔區(qū):下排