住院超過30天患者管理記錄文本本[1]

1、完美 WORD 格式編輯住院時(shí)間超過 30 天患者管理資料學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯科室名稱 ：2014 年目錄一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款二、住院時(shí)間超過30 天的患者管理與評價(jià)制度三、住院時(shí)間超過30 天的患者專項(xiàng)管理登記四、住院時(shí)間超過30 天的患者病例討論記錄五、住院時(shí)間超過30 天的患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通報(bào)學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯超過 30 天患者的管理相關(guān)條款學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)456科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，能履行職責(zé) ，定期自查 、評估、分析、整改?！尽?對住

2、院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定 。2科室將住院時(shí)間超過30天的患者 ，作大查房重點(diǎn) ，4565有評價(jià)分析記錄 。3有職能部門監(jiān)管 。對住院時(shí)間超過30 天的患者進(jìn)行管【】符合 “”，并：C理與評價(jià) 。職能部門履行監(jiān)管職責(zé) ，有定期監(jiān)管檢查 ，并有分析 、反饋和改進(jìn)措施 ?！尽糠?“B”，并根據(jù)對超過 30 天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯清城區(qū)人民醫(yī)院文件編號 :主題內(nèi)容四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益生效日期 ：20151216 、住院時(shí)間超過 30天患者的管理與評價(jià)制修訂日期 ：201512文件名稱度管理部門醫(yī)務(wù)科適用對象臨床各科室

3、一、為有效監(jiān)控我院住院患者是否存在過度診療 、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象 ，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ，提高醫(yī)療服務(wù)效能 ，特制定本制度 。二、各臨床科室要采取有效措施，嚴(yán)格控制住院時(shí)間 ，縮短平均住院日 。三、臨床各科室對住院時(shí)間超過 30 天患者，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理 ，組織專項(xiàng)大查房；對住院時(shí)間超過 30 天患者，科室主任應(yīng)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病例討論 ，必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)部 、質(zhì)控科或其他專業(yè)醫(yī)師參與 。 討論結(jié)果記錄在 住院超過 30 天患者管理記錄本中。四、討論分析記錄的內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容 ：患者姓名 、住院號、入院時(shí)間 、入院診斷 、病情分析 、長時(shí)間住院原因分析 （是否存在過度診療

4、現(xiàn)象 、服務(wù)流程是否合理等醫(yī)源性因素），制定整改措施 。 涉及到非醫(yī)療因素的事項(xiàng) ，要注明原因和處置意見 ，及時(shí)上報(bào)質(zhì)控科。五、主管醫(yī)師要及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作 ，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)糾紛。必要時(shí)上級醫(yī)師參與溝通 。六、科室對住院時(shí)間超過 30 天患者的分析討論處置記錄 ，除科室及時(shí)登記外 ，必須將住院時(shí)間超過 30 天的患者專項(xiàng)管理登記表 （新病歷系統(tǒng)中 ）上報(bào)質(zhì)控科 、并打印出一份放入住院超過 30 天患者管理記錄本 存檔 。七、質(zhì)控科每月對科室上報(bào)的住院時(shí)間超過30 天患者的資料進(jìn)行收集 、整理、總結(jié) 。學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯八、醫(yī)院每季度對住院時(shí)間

5、超過30 天患者的病例進(jìn)行匯總及分析，用數(shù)據(jù)、圖表或?qū)嵗@示分布情況和改進(jìn)效果，進(jìn)行專項(xiàng)通報(bào)并反饋 。九、質(zhì)控科每半年對各科室出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30 天患者的情況進(jìn)行半年分析、匯總。年底對存在突出問題的 ，將結(jié)合年度綜合目標(biāo)進(jìn)行考核處理。住院時(shí)間超過 30 天患者專項(xiàng)管理登記姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號：入院時(shí)間上報(bào)時(shí)間住院天數(shù)類別入院診斷目前診斷病情摘要與診療經(jīng)過科原因分析室討論意整改措施見病情評估經(jīng)治醫(yī)師簽字 ：科主任簽字 ：說明 ：待職能部門填寫完畢后 ，科室以紙質(zhì)版形式打印并保存1 份。學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯住院時(shí)間超過 30 天的患者病例討論記錄說明：除病例

6、一般情況 、原因分析 、整改措施 、科室討論意見 、各項(xiàng)評估等內(nèi)容外 。還應(yīng)討論影響住院時(shí)間主要因素 ，包括：一、醫(yī)源性因素 ：1、診療、護(hù)理質(zhì)量因素 ；2、有無過度診療現(xiàn)象 ；3、有無醫(yī)源性并發(fā)癥 ；4、有無醫(yī)源性故意拖延住院時(shí)間因素；5、其它延長住院時(shí)間因素二、非醫(yī)源性因素 ：1、病人、病情因素 ；2、社會因素三、疑難病人多學(xué)科會診情況。學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯住院時(shí)間超過 30 天患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通報(bào)1 、住院時(shí)間超過 30 天的患者檢查督導(dǎo)評價(jià)表（試行）患者姓名性別年齡住院號入院診斷目前診斷檢查要點(diǎn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由1.是否作為

7、大查房重點(diǎn)。2.主任 （副主任 ）醫(yī)師或科主任是否通過看1.未作為大查房重點(diǎn)，扣 30病人 ，對主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，仔細(xì)查分體 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之2.未詢問病情及查體每項(xiàng)扣2處。 了解病歷書寫情況，病史 、體征準(zhǔn)確情分大況，病情分析是否恰當(dāng)。重新病情評估或確3.未檢查醫(yī)療 、護(hù)理工作 ，每查認(rèn)、調(diào)整診療方案或確認(rèn) ，解決診療中的疑項(xiàng)扣2分房難問題 ，介紹國內(nèi)外的新進(jìn)展。4.查房無病情評估或確認(rèn)扣3303.檢查醫(yī)療護(hù)理工作 ，包括病歷書寫 、檢查分；評估內(nèi)容不全面，扣檢分檢驗(yàn)等 ，從中了解醫(yī)療 、護(hù)理工作的質(zhì)量 ，0.52 分；查發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出 ，予以糾正 。5、 診療計(jì)劃未

8、調(diào)整或確認(rèn)扣監(jiān)4.結(jié)合病人實(shí)際 ，針對性教學(xué) ，可適當(dāng)對經(jīng)5 分督治醫(yī)師提問 ，針對病史 、查體 、診斷 、治療6、查房醫(yī)師未簽字扣2分項(xiàng)中的問題 ，可以提問最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方7、 非（副）主任醫(yī)師或科主目案以及生理 、病理 、藥理等方面的問題 。 對任查房扣 10 分回答不完全者 ，予以糾正 、補(bǔ)充 ，體現(xiàn)新觀點(diǎn)、新進(jìn)展。1.不討論 ，扣 10 分病 例1.科室組織全科進(jìn)行討論，分析病情和長時(shí)2.討論內(nèi)容不具體 ，扣 5分討論間住院的原因 。繼續(xù)住院原因 ；整改措施3.病程記錄中無體現(xiàn)， 扣 5記錄2.討論內(nèi)容在住院超過30天患者管理記錄分。20 分本 ,中，并在病程記錄中體現(xiàn)。4.無護(hù)士

9、長參加討論，扣5分5.科室無討論記錄 ，扣 5分階 段1.階段小結(jié)內(nèi)容符合規(guī)范（ 1）入院日期 、小結(jié)小結(jié)日期 、患者姓名 、性別 、年齡 ；（ 2）.不符合規(guī)范 ，缺一項(xiàng) ，扣 2 分10 分主訴 、入院診斷 、診療經(jīng)過 ；（ 3 ）目前情學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考資料完美 WORD 格式編輯況、目前診斷 ；（ 4） 診療計(jì)劃 ；（ 5）醫(yī)師簽名 。2. 交接班記錄 、轉(zhuǎn)科記錄可代 替階段小結(jié)。溝通內(nèi)容 ：醫(yī) 患1.長時(shí)間住院原因 ，繼續(xù)住院原因，每缺一項(xiàng)溝通對病情溝通不充分2.目前診斷情況、目前治療效果情況扣 5 分3.疾病發(fā)展 、轉(zhuǎn)歸20 分4.醫(yī)療費(fèi)用支付情況及可能需要費(fèi)用情況1.是否及時(shí)上報(bào)1.未上報(bào)者扣20 分