妊娠期糖尿病診治進(jìn)展

1、妊娠期糖尿病診治進(jìn)展n妊娠時(shí)首次發(fā)現(xiàn)任何程度的糖耐量異常，與治療方式和是否延續(xù)至分娩以后無關(guān)；妊娠時(shí)首次發(fā)現(xiàn)任何程度的糖耐量異常，與治療方式和是否延續(xù)至分娩以后無關(guān)；n不排除妊娠前已存在糖代謝異常；不排除妊娠前已存在糖代謝異常；定義定義妊娠的內(nèi)分泌代謝改變?nèi)焉锏膬?nèi)分泌代謝改變前半期前半期 激素：激素：P/E2 P/E2 刺激胰島素分泌增加刺激胰島素分泌增加 后果：攝食增加、脂肪細(xì)胞肥大增生、后果：攝食增加、脂肪細(xì)胞肥大增生、 無胰島素抵抗無胰島素抵抗后半期后半期 激素：激素：InsIns、HPLHPL、PRLPRL、E E、P P 水平顯著增高水平顯著增高 后果：脂肪沉積，胰島素抵抗后果：脂肪

2、沉積，胰島素抵抗 妊娠時(shí)的生理特點(diǎn)空腹血糖低而餐后血糖高空腹血糖低而餐后血糖高腎糖閾下降腎糖閾下降抗胰島素作用增強(qiáng)抗胰島素作用增強(qiáng) 所以單憑空腹血糖或尿糖難以查出糖尿病。但如都做糖耐量試驗(yàn)，多次抽血不易被孕婦所以單憑空腹血糖或尿糖難以查出糖尿病。但如都做糖耐量試驗(yàn)，多次抽血不易被孕婦所接受，且費(fèi)用較貴。所接受，且費(fèi)用較貴。ADAADA推薦用推薦用5050克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)作篩查克葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)作篩查。流行病學(xué)流行病學(xué)近年來，隨著經(jīng)濟(jì)和人們生活水平的提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年升高。發(fā)病近年來，隨著經(jīng)濟(jì)和人們生活水平的提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年升高。發(fā)病率在率在2 25 5，不同的人群調(diào)查，

3、發(fā)病率高達(dá)，不同的人群調(diào)查，發(fā)病率高達(dá)1414。妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制妊娠糖尿病的發(fā)病機(jī)制u內(nèi)部因素內(nèi)部因素u外部因素外部因素妊娠糖尿病的內(nèi)部因素妊娠糖尿病的內(nèi)部因素u妊娠期胰島素的抵抗：性激素、生長激素、甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，拮妊娠期胰島素的抵抗：性激素、生長激素、甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，拮抗胰島素并導(dǎo)致胰島素的敏感性下降?？挂葝u素并導(dǎo)致胰島素的敏感性下降。u為維持糖代謝的正常，孕婦必須增加胰島素的分泌量，如孕婦胰島素的分泌不能相應(yīng)增為維持糖代謝的正常，孕婦必須增加胰島素的分泌量，如孕婦胰島素的分泌不能相應(yīng)增加，就可出現(xiàn)糖尿病癥狀或糖耐量異常。加，就可出現(xiàn)糖尿病癥狀或

4、糖耐量異常。 妊娠糖尿病發(fā)病的外部因素妊娠糖尿病發(fā)病的外部因素u孕期高能量攝入、高脂肪、飽和脂肪酸孕期高能量攝入、高脂肪、飽和脂肪酸(SFA)(SFA)過多、單不飽和脂肪酸過多、單不飽和脂肪酸(MUFA)(MUFA)過少、復(fù)合碳水化合過少、復(fù)合碳水化合物過少物過少1 1、2 2u經(jīng)常飽餐、嗜甜、水果過多經(jīng)常飽餐、嗜甜、水果過多u極少的體力活動(dòng)極少的體力活動(dòng)國外國外【內(nèi)科學(xué)檔案內(nèi)科學(xué)檔案】的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前活動(dòng)量大的婦女的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前活動(dòng)量大的婦女GDMGDM的風(fēng)險(xiǎn)比活動(dòng)少的低了的風(fēng)險(xiǎn)比活動(dòng)少的低了23%,23%,國內(nèi)周莉等調(diào)查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)少的婦女國內(nèi)周莉等調(diào)查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)少的婦女GDMGDM發(fā)病率高發(fā)病率

5、高3 3 ）uGDMGDM的高危因素：糖尿病家族史、年齡的高危因素：糖尿病家族史、年齡3030歲、孕前肥胖、羊水過多、胎兒偏大、妊娠高血壓綜歲、孕前肥胖、羊水過多、胎兒偏大、妊娠高血壓綜合征、孕期體重增長過快等（特別是孕中期體重增長過快合征、孕期體重增長過快等（特別是孕中期體重增長過快）。1. 應(yīng)豪，王德芬。中化婦產(chǎn)科雜志。2006.41(11):29-7312. Saldana TM,Siega-Riz AM,Adair LS. Am J Clin Nutr 2004 Mar; 79(3):479-4863. 周莉，吳連方。首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)。2005.26(5):616-619糖尿病對(duì)妊娠的

6、影響糖尿病對(duì)妊娠的影響不孕和流產(chǎn)不孕和流產(chǎn)閉經(jīng)閉經(jīng)胎兒畸形胎兒畸形子癇前期子癇前期 糖尿病孕婦發(fā)生妊娠高血壓疾病約為糖尿病孕婦發(fā)生妊娠高血壓疾病約為25253030，糖尿病合并腎病時(shí)妊娠，糖尿病合并腎病時(shí)妊娠高血壓疾病發(fā)生率高達(dá)高血壓疾病發(fā)生率高達(dá)5454。羊水過多羊水過多 10103030，比非糖尿病孕婦增加，比非糖尿病孕婦增加1010倍?？赡茉颍罕??？赡茉颍耗赣H高血糖母親高血糖 胎兒高血糖胎兒高血糖 高滲性利尿；高滲性利尿；胎兒畸形胎兒畸形 羊水過多者羊水過多者18184040發(fā)生胎兒畸形。發(fā)生胎兒畸形。 中樞神經(jīng)管畸形：無腦兒、脊柱裂等中樞神經(jīng)管畸形：無腦兒、脊柱裂等 消化道畸形：食

7、道閉鎖和十二指腸閉鎖；消化道畸形：食道閉鎖和十二指腸閉鎖； 其他：腎發(fā)育不全、多囊腎、肺發(fā)育不全；其他：腎發(fā)育不全、多囊腎、肺發(fā)育不全； GDMGDM發(fā)生在中、晚期、此時(shí)胎兒器官已經(jīng)形成，因此不會(huì)明顯增加胎兒畸形。發(fā)生在中、晚期、此時(shí)胎兒器官已經(jīng)形成，因此不會(huì)明顯增加胎兒畸形。 糖尿病合并妊娠時(shí)胎兒畸形以先天性心臟病占首位。糖尿病合并妊娠時(shí)胎兒畸形以先天性心臟病占首位。早產(chǎn)早產(chǎn) 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)10103030 ，原因：，原因：并發(fā)羊水過多并發(fā)羊水過多 胎兒畸形胎兒畸形 終止妊終止妊胎膜早破胎膜早破 早產(chǎn)早產(chǎn)妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病 引產(chǎn)引產(chǎn)并發(fā)腎臟疾病并發(fā)腎臟疾病 早產(chǎn)率高達(dá)早產(chǎn)率高

8、達(dá)50507070; ;巨大兒發(fā)生率增加巨大兒發(fā)生率增加 達(dá)達(dá)25254040。發(fā)生原因：。發(fā)生原因： 孕婦糖代謝異常，血糖高孕婦糖代謝異常，血糖高; ; 胎兒高胰島素血癥；合成代謝增加胎兒高胰島素血癥；合成代謝增加; ; 其他內(nèi)分泌因素；其他內(nèi)分泌因素；產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 子宮平滑肌細(xì)胞過度牽拉，產(chǎn)后不能及時(shí)恢復(fù)。子宮平滑肌細(xì)胞過度牽拉，產(chǎn)后不能及時(shí)恢復(fù)。產(chǎn)褥期感染產(chǎn)褥期感染 糖尿病的白細(xì)胞有多種功能缺陷，吞噬作用和殺菌作用降低，淋巴糖尿病的白細(xì)胞有多種功能缺陷，吞噬作用和殺菌作用降低，淋巴細(xì)胞異常，免疫功能降低。細(xì)胞異常，免疫功能降低。常見感染常見感染: :外陰陰道念珠菌感染及泌尿道感染外陰

9、陰道念珠菌感染及泌尿道感染 妊娠期糖尿病患者陰道內(nèi)高糖原環(huán)境為白色念珠菌生長、出芽和黏附提供豐富營養(yǎng)；妊娠期糖尿病患者陰道內(nèi)高糖原環(huán)境為白色念珠菌生長、出芽和黏附提供豐富營養(yǎng)； GDMGDM腎盂腎炎發(fā)生率比無腎盂腎炎發(fā)生率比無GDMGDM高高5 5倍；倍； 妊娠期大子宮壓迫輸尿管易有輸尿管輕度擴(kuò)張積尿，無癥狀菌尿率升高；妊娠期大子宮壓迫輸尿管易有輸尿管輕度擴(kuò)張積尿，無癥狀菌尿率升高；GDMGDM產(chǎn)后轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)后轉(zhuǎn)變?yōu)镮III型糖尿病的發(fā)病率型糖尿病的發(fā)病率19651965年年1 1月月20012001年年8 8月，月，2828項(xiàng)研究報(bào)告：項(xiàng)研究報(bào)告： GDMGDM轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)镮III型糖尿病發(fā)病

10、率為型糖尿病發(fā)病率為262670%70%； GDMGDM產(chǎn)后前產(chǎn)后前5 5年轉(zhuǎn)變?yōu)槟贽D(zhuǎn)變?yōu)镮III型糖尿病最高。型糖尿病最高。GDMGDM向向IIII型糖尿病轉(zhuǎn)變的可能危險(xiǎn)因素：型糖尿病轉(zhuǎn)變的可能危險(xiǎn)因素： 確診確診GDMGDM的孕齡；的孕齡； 既往既往GDMGDM病史；病史； 糖尿病家族史；糖尿病家族史； 妊娠次數(shù)；妊娠次數(shù)； 孕期體重；孕期體重； 種族；種族；糖尿病對(duì)胎兒的影響糖尿病對(duì)胎兒的影響 先天性畸形先天性畸形 胎兒的畸形率高達(dá)胎兒的畸形率高達(dá)1010，高于普通人群的，高于普通人群的3 3倍。畸形可發(fā)生在心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、倍?；慰砂l(fā)生在心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、胃腸道以及泌尿系統(tǒng)等。其中

11、以先天性心臟病和神經(jīng)管畸形最常見。骨骼、胃腸道以及泌尿系統(tǒng)等。其中以先天性心臟病和神經(jīng)管畸形最常見。 流產(chǎn)流產(chǎn) 妊娠早期易發(fā)生流產(chǎn)。大部分發(fā)生在妊娠妊娠早期易發(fā)生流產(chǎn)。大部分發(fā)生在妊娠10101212周。周。高胰島素血癥和巨大兒高胰島素血癥和巨大兒 巨大兒發(fā)生率約為巨大兒發(fā)生率約為25254040。外表呈典型柯興氏征。外表呈典型柯興氏征。巨大胎兒特點(diǎn)：巨大胎兒特點(diǎn)：除腦細(xì)胞以外，胎兒各個(gè)器官組織都受到影響，表現(xiàn)：除腦細(xì)胞以外，胎兒各個(gè)器官組織都受到影響，表現(xiàn)：面色潮紅面色潮紅肥胖肥胖 皮下脂肪組織增加，特別是在肩部。皮下脂肪組織增加，特別是在肩部。耳廓多毛耳廓多毛肝臟、胰腺、心臟、腎、腎上腺均

12、增大；肝臟、胰腺、心臟、腎、腎上腺均增大； 胎兒窘迫和圍生兒死亡胎兒窘迫和圍生兒死亡 死亡率在死亡率在0 04%4%之間之間 ，在妊娠，在妊娠3636周以后明顯增加。孕晚期血糖波動(dòng)可發(fā)生高血糖或低血糖周以后明顯增加。孕晚期血糖波動(dòng)可發(fā)生高血糖或低血糖而發(fā)生酮癥酸中毒，以致發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，胎兒窘迫甚至死亡。而發(fā)生酮癥酸中毒，以致發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，胎兒窘迫甚至死亡。 新生兒疾病新生兒疾病 糖尿病合并妊娠的新生兒易發(fā)生糖尿病合并妊娠的新生兒易發(fā)生高紅細(xì)胞血癥、高紅細(xì)胞血癥、高胰島素血癥、高胰島素血癥、高膽紅素血癥、高膽紅素血癥、低鈣血癥、低鈣血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒呼吸窘迫綜合征母

13、體血液中糖分過高母體血液中糖分過高 胎兒高血糖胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥 胎兒代謝活躍胎兒代謝活躍胎兒缺氧、酸中毒胎兒缺氧、酸中毒紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥胰島素拮抗糖皮質(zhì)激素促胰島素拮抗糖皮質(zhì)激素促肺成熟作用肺成熟作用新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒呼吸窘迫綜合癥新生兒低血糖新生兒低血糖作用機(jī)制作用機(jī)制糖尿病對(duì)后代遠(yuǎn)期發(fā)育的影響糖尿病對(duì)后代遠(yuǎn)期發(fā)育的影響其后代更易表現(xiàn)為語言發(fā)育障礙，眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及社交能力均會(huì)受到影響其后代更易表現(xiàn)為語言發(fā)育障礙，眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及社交能力均會(huì)受到影響糖尿病后代肥胖發(fā)生率高，糖尿病發(fā)病率高達(dá)糖尿病后代肥胖發(fā)生率高，糖尿病發(fā)

14、病率高達(dá)9 9子代智力低下率為子代智力低下率為2121，精神異常率為，精神異常率為3030 。 母體母體 胎盤胎盤 胎兒間能量的內(nèi)在聯(lián)系胎兒間能量的內(nèi)在聯(lián)系 母親母親 胎盤胎盤 胎兒胎兒 糖糖 彌散彌散 糖糖氨基酸氨基酸 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) 氨基酸氨基酸游離脂肪酸游離脂肪酸 根據(jù)梯度彌散根據(jù)梯度彌散 脂化為甘油脂化為甘油 三酸脂三酸脂酮體酮體 酮體氧化作用酮體氧化作用胰島素胰島素 脂分解和脂分解和 胎盤激素胎盤激素對(duì)抗胰島素對(duì)抗胰島素妊娠期糖尿病的診斷妊娠期糖尿病的診斷u孕孕24-2824-28周進(jìn)行周進(jìn)行50g50g糖篩查糖篩查u糖篩查異常后進(jìn)行糖篩查異常后進(jìn)行OGTTOGTT試驗(yàn)試驗(yàn)u32-

15、3432-34周再次進(jìn)行糖篩查周再次進(jìn)行糖篩查u早期診斷：孕早期診斷：孕1616周周50g50g葡萄糖的篩查葡萄糖的篩查* * 血糖血糖=7.5mmol/l=7.5mmol/l者有者有55%55%可發(fā)展為可發(fā)展為GDMGDM血糖血糖=6.1mmol/l3030歲；歲；2 2糖尿病家屬史；糖尿病家屬史；3 3原因不明的異常分娩史；如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、畸胎與巨大胎兒史；原因不明的異常分娩史；如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、畸胎與巨大胎兒史；4 4既往有妊娠期糖尿病史；既往有妊娠期糖尿病史；5 5本次妊娠羊水過多和巨大胎；大于胎齡兒本次妊娠羊水過多和巨大胎；大于胎齡兒; ;6 6有多飲、多尿與多食等

16、有多飲、多尿與多食等“三多三多”癥；癥；7 7反復(fù)發(fā)作陰道念珠菌等感染；反復(fù)發(fā)作陰道念珠菌等感染；8 8過度肥胖（過度肥胖（BMI25KG/MBMI25KG/M2 2）；）；9 9連續(xù)連續(xù)2 2次或以上空腹尿糖陽性。次或以上空腹尿糖陽性。不需篩查的低危人群：不需篩查的低危人群： 年齡年齡2525歲；歲； 孕前孕前BMIBMI正常（正常（25kg/M225kg/M2）; ; 一級(jí)親屬中無一級(jí)親屬中無DMDM； 無糖代謝異常史；無糖代謝異常史； 無不良孕產(chǎn)史；無不良孕產(chǎn)史； 篩查時(shí)機(jī)：篩查時(shí)機(jī)：24242828周周篩查方法：（空腹或餐后一小時(shí)以后）篩查方法：（空腹或餐后一小時(shí)以后）5050克葡萄糖

17、加克葡萄糖加150150200200毫升開水毫升開水5 5分鐘之內(nèi)服分鐘之內(nèi)服完，口服一小時(shí)后抽靜脈血測(cè)定血糖完，口服一小時(shí)后抽靜脈血測(cè)定血糖尿糖、空腹血糖、隨機(jī)血糖。尿糖、空腹血糖、隨機(jī)血糖。 結(jié)果結(jié)果 7.8mmol/L 7.810.6mmol/L 10.6mmol/L 3234周周 75克糖耐量試驗(yàn)克糖耐量試驗(yàn) 空腹血糖空腹血糖 重復(fù)重復(fù) 5.8mmol/L 2項(xiàng)異常項(xiàng)異常 5.8mmol/L 確診確診GDM100100（7575）克糖耐量試驗(yàn)）克糖耐量試驗(yàn)(NDDG(NDDG法法) ) 測(cè)定應(yīng)于禁食測(cè)定應(yīng)于禁食8 81414小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，100100克葡萄糖加克葡萄糖加250

18、250300300毫升開水毫升開水5 5分鐘內(nèi)口服分鐘內(nèi)口服完。分別測(cè)定空腹、餐后完。分別測(cè)定空腹、餐后1 1小時(shí)、餐后小時(shí)、餐后2 2小時(shí)、餐后小時(shí)、餐后3 3小時(shí)。小時(shí)。標(biāo)準(zhǔn)值（標(biāo)準(zhǔn)值（mmol/Lmmol/L）：）：空腹空腹 餐后餐后1 1小時(shí)小時(shí) 餐后餐后2 2小時(shí)小時(shí) 餐后餐后3 3小時(shí)小時(shí)5.8 10.6 9.2 8.15.8 10.6 9.2 8.1 根據(jù)根據(jù)20052005年在桂林召開的第一次全國妊娠期糖尿病會(huì)議意見：目前取消餐后年在桂林召開的第一次全國妊娠期糖尿病會(huì)議意見：目前取消餐后3 3小時(shí)血糖測(cè)小時(shí)血糖測(cè)定。定。 不管應(yīng)用任何一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖耐量試驗(yàn)均應(yīng)該注意以下幾方面

19、的問題。不管應(yīng)用任何一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖耐量試驗(yàn)均應(yīng)該注意以下幾方面的問題。1 1、試驗(yàn)前三天未進(jìn)行飲食控制；、試驗(yàn)前三天未進(jìn)行飲食控制；2 2、吸煙者在試驗(yàn)前要求禁煙；、吸煙者在試驗(yàn)前要求禁煙；3 3、至少禁食、至少禁食8 81414小時(shí)；小時(shí)；4 4、100100（7575）克葡萄糖溶于）克葡萄糖溶于250250300300毫升，毫升，5 5分鐘喝完。分鐘喝完。5 5、試驗(yàn)期間，孕婦一直坐著，處于靜息狀態(tài)。、試驗(yàn)期間，孕婦一直坐著，處于靜息狀態(tài)。6 6、試驗(yàn)期間，孕婦情緒穩(wěn)定，情緒波動(dòng)可導(dǎo)致血糖升高。、試驗(yàn)期間，孕婦情緒穩(wěn)定，情緒波動(dòng)可導(dǎo)致血糖升高。7 7、試驗(yàn)期間，不能進(jìn)食其他食品。、試驗(yàn)期

20、間，不能進(jìn)食其他食品。WhiteWhite關(guān)于妊娠合并糖尿病的分類法，反映了病情的嚴(yán)重程度，與糖尿病發(fā)病年齡、關(guān)于妊娠合并糖尿病的分類法，反映了病情的嚴(yán)重程度，與糖尿病發(fā)病年齡、病程、有無血管病變相關(guān)。發(fā)病年齡越輕、病程越長和已有心血管并發(fā)癥的表示病病程、有無血管病變相關(guān)。發(fā)病年齡越輕、病程越長和已有心血管并發(fā)癥的表示病情嚴(yán)重。情嚴(yán)重。A A級(jí)：妊娠期糖尿病，無血管病變。級(jí)：妊娠期糖尿病，無血管病變。A1 A1 飲食控制；飲食控制；A2 A2 需要胰島素治療；需要胰島素治療；B B級(jí)：顯性糖尿病，發(fā)病年齡大于級(jí)：顯性糖尿病，發(fā)病年齡大于2020歲，病程小于歲，病程小于1010年。年。C C級(jí)：

21、發(fā)病年齡級(jí)：發(fā)病年齡10101919歲，或病程達(dá)歲，或病程達(dá)10101919年。年。D D級(jí)：發(fā)病年齡小于級(jí)：發(fā)病年齡小于1010歲，或病程大于歲，或病程大于2020年，或眼底有單純性視網(wǎng)膜病變。年，或眼底有單純性視網(wǎng)膜病變。F F級(jí)：發(fā)病年齡和病程不限，有糖尿病性腎病。級(jí)：發(fā)病年齡和病程不限，有糖尿病性腎病。R R級(jí)：發(fā)病年齡和病程不限，有增殖性視網(wǎng)膜病變。級(jí)：發(fā)病年齡和病程不限，有增殖性視網(wǎng)膜病變。H H級(jí)：發(fā)病年齡和病程不限，有冠狀動(dòng)物硬化性心臟病。級(jí)：發(fā)病年齡和病程不限，有冠狀動(dòng)物硬化性心臟病。T T級(jí)：腎移植史。級(jí)：腎移植史。處理處理 嚴(yán)格控制血糖，防止低血糖，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)

22、癥。嚴(yán)格控制血糖，防止低血糖，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)癥。孕前：妊娠前咨詢，孕前：妊娠前咨詢，進(jìn)行糖尿病分級(jí)進(jìn)行糖尿病分級(jí)既往認(rèn)為糖尿病既往認(rèn)為糖尿病F F、R R、H H級(jí)不宜妊娠。級(jí)不宜妊娠。 妊娠早期不宜使用口服降血糖藥物，應(yīng)在懷孕前停藥；妊娠早期不宜使用口服降血糖藥物，應(yīng)在懷孕前停藥； 妊娠前將血糖調(diào)整到正常范圍；妊娠前將血糖調(diào)整到正常范圍； 小劑量葉酸小劑量葉酸400ug/d400ug/d（一）糖尿病處理（一）糖尿病處理 原則：原則：飲食控制為主；飲食控制為主；適量運(yùn)動(dòng)、密切監(jiān)測(cè)；適量運(yùn)動(dòng)、密切監(jiān)測(cè)；必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案；必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案；一、飲食療法一

23、、飲食療法目標(biāo)：目標(biāo)：v供應(yīng)母兒足夠的營養(yǎng)；供應(yīng)母兒足夠的營養(yǎng)；v控制血糖水平；控制血糖水平；v預(yù)防饑餓性酮中毒。預(yù)防饑餓性酮中毒。妊娠期糖尿病孕婦的飲食控制要求符合以下幾方面的原則：妊娠期糖尿病孕婦的飲食控制要求符合以下幾方面的原則：1 1熱卡熱卡30303535千卡千卡/Kg/Kg/日，少食多餐；日，少食多餐；2 2飲食結(jié)構(gòu)為糖分飲食結(jié)構(gòu)為糖分50506060，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)20203030，脂肪，脂肪2020；一克碳水化合物一克碳水化合物 4kcal4kcal一克蛋白質(zhì)一克蛋白質(zhì) 4kcal4kcal一克脂肪一克脂肪 9kcal9kcal每天的總熱卡分配：每天的總熱卡分配：1010在早餐

24、在早餐 午和晚餐各占午和晚餐各占3030 余余3030為為2 23 3次加餐。次加餐。3 3進(jìn)食足量的纖維素有利于降低血糖；進(jìn)食足量的纖維素有利于降低血糖；4 4少量多次進(jìn)食；糖尿病孕婦的一天飲食均勻分配到三餐和少量多次進(jìn)食；糖尿病孕婦的一天飲食均勻分配到三餐和1 12 2次的點(diǎn)心中，其中夜間次的點(diǎn)心中，其中夜間臨睡前的點(diǎn)心非常重要；臨睡前的點(diǎn)心非常重要；5 5單純飲食控制者要求血糖測(cè)定單純飲食控制者要求血糖測(cè)定7 7次以上；次以上；6.6.水果最好在兩餐之間；每日量最多不超過水果最好在兩餐之間；每日量最多不超過200200克，選擇含糖量低或用蔬菜代替水克，選擇含糖量低或用蔬菜代替水果果 （如

25、番茄、黃瓜等）（如番茄、黃瓜等）7.7.蔬菜一天不少于蔬菜一天不少于500500克，綠色蔬菜不少于克，綠色蔬菜不少于50%50%；原食量大者；原食量大者, ,可漸適應(yīng)可漸適應(yīng), ,到食譜規(guī)定到食譜規(guī)定的熱卡；的熱卡；8.8.用胰島素者用胰島素者, ,夜間小餐必須供應(yīng)一定量的碳水化合物（夜間小餐必須供應(yīng)一定量的碳水化合物（5%5%），以防止低血糖的發(fā)），以防止低血糖的發(fā)生。生。9.9.提供充足的微量元素如鎂、鋅、鉻等，提供充足的微量元素如鎂、鋅、鉻等，妊娠期糖尿病血糖監(jiān)測(cè)的理想目標(biāo)：妊娠期糖尿病血糖監(jiān)測(cè)的理想目標(biāo)： mg/dl(mmol/L)mg/dl(mmol/L)空腹空腹 60-90(3.3

26、-5.0)60-90(3.3-5.0)餐前餐前 60-105(3.3-5.8)60-105(3.3-5.8)餐后餐后1.5-2h 100-120(5.5-6.7) 1.5-2h 100-120(5.5-6.7) 2:00-6:00 60-120(3.3-6.7) 2:00-6:00 60-120(3.3-6.7) 孕期體重增長推薦量孕期體重增長推薦量孕前BMI 推薦總增長量(kg) 推薦每周增長量(kg/w)29 7二、運(yùn)動(dòng)二、運(yùn)動(dòng) 療效：療效： 增加葡萄糖利用率，降低血糖；增加葡萄糖利用率，降低血糖； 改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，增加胰島素敏感性改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，增加胰島素敏感性 減輕或控制體重；

27、減輕或控制體重； 三、藥物治療三、藥物治療 仍有仍有2020的患者需要胰島素治療。一般情況下，在妊娠中晚期血糖要求空腹血糖的患者需要胰島素治療。一般情況下，在妊娠中晚期血糖要求空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L，產(chǎn)后，產(chǎn)后2 2小時(shí)小時(shí)6.7mmol/L6.7mmol/L；亦有人建議應(yīng)用餐后；亦有人建議應(yīng)用餐后1 1小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.8mmol/L7.8mmol/L作為指標(biāo)。作為指標(biāo)。胰島素治療適應(yīng)癥：胰島素治療適應(yīng)癥：1 1、I I型糖尿病病人；型糖尿病病人；2 2、飲食療法一周內(nèi)出現(xiàn)、飲食療法一周內(nèi)出現(xiàn)3 3次空腹血糖次空腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L或或/ /和餐

28、后兩小時(shí)血糖和餐后兩小時(shí)血糖6.7mmol/L6.7mmol/L；3 3、表現(xiàn)為空腹血糖高；、表現(xiàn)為空腹血糖高；4 4、診斷孕周早、血糖水平高；、診斷孕周早、血糖水平高； 類型類型作用時(shí)間作用時(shí)間 起效時(shí)間起效時(shí)間 高峰時(shí)間高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短效（諾和靈短效（諾和靈R）30分鐘分鐘13小時(shí)小時(shí)8小時(shí)小時(shí)中效（諾和靈中效（諾和靈N）1.5小時(shí)小時(shí)412小時(shí)小時(shí) 24小時(shí)小時(shí)預(yù)混（諾和靈預(yù)混（諾和靈30R）30分鐘分鐘28小時(shí)小時(shí)24小時(shí)小時(shí)預(yù)混（諾和靈預(yù)混（諾和靈50R）30分鐘分鐘28小時(shí)小時(shí)24小時(shí)小時(shí)臨床常用的胰島素制劑臨床常用的胰島素制劑8:0012:0016:00預(yù)混胰島素劑量

29、預(yù)混胰島素劑量全天總劑量全天總劑量0.2-0.7U/kg/d0.2-0.7U/kg/d（根據(jù)孕齡不同而異）；（根據(jù)孕齡不同而異）；早餐前占全天總量早餐前占全天總量2/32/3，晚餐前占全天總量，晚餐前占全天總量1/31/3根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前劑量；根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前劑量；以餐后血糖升高為主者可選用以餐后血糖升高為主者可選用50R50R，以空腹血糖升高為主者可選用，以空腹血糖升高為主者可選用30R30R；如果預(yù)混胰島素為主的方案不能使全天多數(shù)時(shí)間達(dá)標(biāo)，需改為餐前如果預(yù)混胰島素為主的方案不能使全天多數(shù)時(shí)間達(dá)標(biāo)，需改為餐前

30、/ /基礎(chǔ)的基礎(chǔ)的4 4次注射方案；次注射方案；通常血糖水平升高通常血糖水平升高1mmol/L1mmol/L加用胰島素加用胰島素3 34u4u，每次調(diào)整后觀察，每次調(diào)整后觀察2 23d3d再判斷療效；再判斷療效；注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)小劑量開始，然后每隔小劑量開始，然后每隔2-32-3天根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。每次調(diào)整以天根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。每次調(diào)整以1-2u1-2u為宜，極少數(shù)為為宜，極少數(shù)為4u4u。密切監(jiān)測(cè)血糖：最理想為監(jiān)測(cè)七次密切監(jiān)測(cè)血糖：最理想為監(jiān)測(cè)七次/ /日，但不易被病人接受，可采用晨空腹，餐后日，但不易被病人接受，可采用晨空腹，餐后2 2小時(shí)，晚餐前半小小時(shí)，晚餐前半小時(shí)，夜間時(shí)，夜

31、間1010點(diǎn)。在監(jiān)測(cè)血糖同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮。點(diǎn)。在監(jiān)測(cè)血糖同時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮。胰島素使用中的幾個(gè)問題胰島素使用中的幾個(gè)問題: :低血糖反應(yīng)：耳鳴、頭暈、心悸、饑餓感、震顫、出汗、意識(shí)模糊、行為失常，意識(shí)低血糖反應(yīng)：耳鳴、頭暈、心悸、饑餓感、震顫、出汗、意識(shí)模糊、行為失常，意識(shí)喪失或癲癇發(fā)作癥狀。伴隨這些癥狀，血糖低于喪失或癲癇發(fā)作癥狀。伴隨這些癥狀，血糖低于2.22.22.8mmol/L2.8mmol/L（40mg/dl40mg/dl）SomogiSomogi現(xiàn)象：由于胰島素用量過多，導(dǎo)致夜間明顯的低血糖發(fā)作，此時(shí)缺乏足夠食物現(xiàn)象：由于胰島素用量過多，導(dǎo)致夜間明顯的低血糖發(fā)作，此時(shí)缺乏足夠食物補(bǔ)充，而且各

32、種升血糖激素分泌又增多，從而引起血糖調(diào)節(jié)過度產(chǎn)生高血糖。補(bǔ)充，而且各種升血糖激素分泌又增多，從而引起血糖調(diào)節(jié)過度產(chǎn)生高血糖。產(chǎn)后胰島素治療產(chǎn)后胰島素治療GDMGDM者分娩后多數(shù)患者不再需要胰島素治療，需要及時(shí)減量或停藥，防止發(fā)生低血糖。者分娩后多數(shù)患者不再需要胰島素治療，需要及時(shí)減量或停藥，防止發(fā)生低血糖。糖尿病合并妊娠者，需減到孕前量或停用。糖尿病合并妊娠者，需減到孕前量或停用。剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)正常飲食后需據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況決定是否繼續(xù)用藥。剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)正常飲食后需據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況決定是否繼續(xù)用藥。(二）產(chǎn)科處理二）產(chǎn)科處理 v妊娠妊娠2828周開始自數(shù)胎動(dòng)，周開始自數(shù)胎動(dòng)，v妊娠妊娠3232周開

33、始行胎心監(jiān)護(hù)和生物物理指標(biāo)監(jiān)測(cè)。周開始行胎心監(jiān)護(hù)和生物物理指標(biāo)監(jiān)測(cè)。v定期的超聲檢查，估計(jì)胎兒的大小以及羊水量也十分重要。定期的超聲檢查，估計(jì)胎兒的大小以及羊水量也十分重要。 妊娠期糖尿病孕婦對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)內(nèi)容：妊娠期糖尿病孕婦對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)內(nèi)容：1 1、B B超：超：診斷胎位、胎動(dòng)、胎心、羊水量的動(dòng)態(tài)變化及胎兒畸形。診斷胎位、胎動(dòng)、胎心、羊水量的動(dòng)態(tài)變化及胎兒畸形。顯性糖尿病患者顯性糖尿病患者18182020周常規(guī)周常規(guī)B B超檢查，核對(duì)胎齡并排除胎兒致命性畸形。超檢查，核對(duì)胎齡并排除胎兒致命性畸形。孕晚期應(yīng)孕晚期應(yīng)3 34 4周復(fù)查周復(fù)查1 1次。監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過多。次。監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)

34、育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過多。 2 2、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)：、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)： 胎動(dòng)異常增多或減少都提示胎兒缺氧；孕婦主觀感覺計(jì)數(shù)胎動(dòng)次數(shù)，可靠性達(dá)胎動(dòng)異常增多或減少都提示胎兒缺氧；孕婦主觀感覺計(jì)數(shù)胎動(dòng)次數(shù)，可靠性達(dá)8080以上。以上。3 3、胎心監(jiān)護(hù)：、胎心監(jiān)護(hù)： 一般孕一般孕3232周以后每周作一次。包括周以后每周作一次。包括NSTNST和和S/DS/D。3636周后每周做二次監(jiān)護(hù)；周后每周做二次監(jiān)護(hù)；4 4、胎兒肺成熟度測(cè)定：、胎兒肺成熟度測(cè)定：5 5、胎兒超聲心動(dòng)檢查：糖尿病孕婦胎兒畸形發(fā)生率高，而且先天性心臟病占首位。、胎兒超聲心動(dòng)檢查：糖尿病孕婦胎兒畸形發(fā)生率高，而且先天性心臟病占首位。6 6、甲胎蛋白測(cè)定：糖尿病合并妊娠時(shí)，胎兒畸形中的神經(jīng)管畸形占第、甲胎蛋白測(cè)定：糖尿病合并妊娠時(shí)，胎兒畸形中的神經(jīng)管畸形占第2 2位。位。妊娠期糖尿病孕婦孕妊娠期糖尿病孕婦孕3636周以后胎兒宮內(nèi)死亡率增加，干涉過早早產(chǎn)兒死亡率又很高，周以后胎兒宮內(nèi)死亡率增加，干涉過早早產(chǎn)兒死亡率又很高，選擇選擇3535周住院待產(chǎn)，周住院待產(chǎn)，37373838周分娩。周分娩。無血管病變、無妊娠高血壓病，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下可待到無血管病變、無妊娠高血壓病，