多器官功能障礙綜合癥

1、教案首頁第_ _次課授課時(shí)間： 2016 年 10 月 17 日1課程名稱外科學(xué)總論年級2014專業(yè)、層次臨床醫(yī)學(xué)等本科授課教師職稱教授課 型(大、小 )學(xué)時(shí)2王堅(jiān)大課授課題目（章、節(jié)）多器官功能障礙綜合癥基本教材或主要參考書外科學(xué)第 7 版教學(xué)目的與要求：（ 1） 了解多器官功能障礙綜合癥的概念（ 2） 掌握多器官功能障礙綜合癥的治療原則（ 3） 了解急性腎衰竭的發(fā)病機(jī)理（ 4） 了解急性腎衰竭的診斷和鑒別診斷（ 5） 掌握急性腎衰竭的治療原則大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：多器官功能障礙綜合癥慨述和病因多器官功能障礙綜合癥的初步診斷以及鑒別診斷多器官功能障礙綜合癥防治原則以上安排1 學(xué)時(shí)，采

2、用電子幻燈演示并結(jié)合臨床病例講授。急性腎衰竭的原因與分類急性腎衰竭臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷急性腎衰竭治療以上安排1 學(xué)時(shí)，采用電子幻燈演示并結(jié)合臨床病例講授。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：1. 多器官功能障礙綜合癥的診斷2. 多器官功能障礙綜合癥的防治原則3. 急性腎衰竭的治療原則教研室審閱意見：2教研室主任簽名：基本內(nèi)容第七章多器官功能障礙綜合癥第一節(jié)概論多器官功能障礙綜合癥（MODS ）是目前重危病人死亡的主要原因。多器官功能障礙的概念多器官功能障礙這一名稱是從70 年代開始在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中應(yīng)用。指急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。 又稱之為序貫性或多系統(tǒng)多器官功能障礙。病因1

3、. 各種感染引起的膿毒癥；2.嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水3. 各種原因的休克4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷。5.合并臟器壞死或感染的急腹癥。6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣。7.患某些疾病的病人更易發(fā)生MODS發(fā)病機(jī)制1.它的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。 2. 全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）是 MODS 的發(fā)病基礎(chǔ)。在發(fā)病過程中，機(jī)體的防御性反應(yīng)一方面可穩(wěn)定自身，另一方面又損害自身。臨床表現(xiàn)及診斷速發(fā)型： l 原發(fā)急癥在發(fā)病24 小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。如： ARDS+ARF ，ARDS+ARF+AHF ，DIC+ARDS+ARF發(fā)病 2

4、4 小時(shí)以內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般歸因于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS遲發(fā)型：先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙。此型多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。MODS 區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)（1） MODS 患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS（ 2）衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官（ 3）從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔（ 4） MODS 的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性（ 5） MODS 病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高（ 6）除非到終末期， MODS

5、可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 熟悉引起 MODS 的常見疾病2.及時(shí)作更詳細(xì)的檢查3.任何危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功能4.當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，要及時(shí)觀察其他器官的變化5.熟悉 MODS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助手段和時(shí)間分配3強(qiáng)調(diào) MODS 是一種病死率非常高的臨床綜合癥45指出雖然MODS 的確切發(fā)病機(jī)理沒有完全闡明，但是免疫因素應(yīng)得到重視。5作重指出，各重要臟器發(fā)生損害時(shí)，對相互之間的影響。利用圖表介紹各個(gè)器官發(fā)生損害時(shí)的臨床表現(xiàn)。83防治原則嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)病人容易發(fā)生多器官功能障礙綜合癥，在臨床上剛出現(xiàn)一個(gè)器官衰竭的癥狀時(shí)，如不及時(shí)

6、處理，就有可能序貫地引起其它臟器的衰竭。1. 積極治療原發(fā)病2. 重點(diǎn)監(jiān)測患者的生命體征3. 防治感染(1) 膿毒病灶，特別是腹腔膿腫的早期引流，對于預(yù)防多器官功能障礙非常重要(2) 腹腔手術(shù)病人，術(shù)后 T380C、PaO2，必須高度懷疑腹腔內(nèi)膿腫的存在，外科醫(yī)師須盡力找尋膿腫病灶， 早期引流， 病情雖屬危重， 腹腔內(nèi)膿腫如不引流，器官衰竭就不可能扭轉(zhuǎn)4. 為了預(yù)防代謝和免疫功能衰竭，對危重病人必須進(jìn)行營養(yǎng)支持改善全身情況(1)病人不能充分進(jìn)食，需通過中心大靜脈進(jìn)行全胃腸道外營養(yǎng)（TPN），供應(yīng)充分的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和必要的維生素和微量元素(2)如腸道完整， 術(shù)后也可采用空腸造口術(shù)，

7、經(jīng)導(dǎo)管灌注要素飲食， 因手術(shù)后小腸功能的恢復(fù)常較胃和結(jié)腸功能的恢復(fù)早5. 注意胃腸道的處理 ，保護(hù)粘膜的屏障作用(1) 置胃管使胃排空以防急性胃擴(kuò)張(2) 應(yīng)用抗酸劑以防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。使胃液pH 保持在 3.5-4 以上6. 及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官總之，多器官功能障礙是七十年代醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)的一個(gè)新概念，已日益受到大家的重視。近年來由于搶救措施和重癥監(jiān)護(hù)的改善和建立，使很多過去無法挽救的病人獲得了存活，單一臟器衰竭的現(xiàn)象逐漸為多器官功能障礙所代替。關(guān)于多器官功能障礙的發(fā)病機(jī)制，目前的知識(shí)尚較膚淺，尚待從多方面進(jìn)行研究，涉及基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)的很多領(lǐng)域，我們的最終目標(biāo)是預(yù)防多器官功能障礙的發(fā)

8、生， 使這一綜合征的發(fā)生率和死亡率不斷降低。15強(qiáng)調(diào)在處理危急情況時(shí)應(yīng)特別注意預(yù)防 MODS 的發(fā)生。當(dāng)某一器官發(fā)生功能障礙時(shí)，在積極治療的同時(shí)要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以預(yù)防其他臟器發(fā)生損害。對于 MODS ，關(guān)鍵在預(yù)防，一旦發(fā)生，治療較困難。第二節(jié)急性腎衰竭(Acute Renal Failure)概念急性腎衰竭 (ARF) 是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥 。臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。ARF 的原因與分類根據(jù)發(fā)病原因可將急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三大類。一、腎前性ARF1. 是由于腎臟血液灌流量急劇

9、減少所致，早期無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害2. 但若腎缺血持續(xù)過久就會(huì)引起腎臟器質(zhì)性損害，從而導(dǎo)致腎性急性腎功能衰竭。二、腎性 ARF1.腎臟本身的器質(zhì)性病變所引起的 2. 較為常見的是腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的 ARF 。少尿型較為常見，患者突然出現(xiàn)少尿(成人 24 小時(shí)的尿量少于400ml) 甚至無尿 (24 小時(shí)的尿量少于100ml) 。非少尿型患者尿量并不減少，甚至可以增多，但氮質(zhì)血癥逐日加重，此型約占20%3強(qiáng)調(diào) ARF 是一個(gè)臨床綜合癥，而非單個(gè)疾病。8重點(diǎn)講述腎性ARF 的發(fā)病機(jī)理強(qiáng)調(diào)腎性ARF 的常見病因是腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死利用圖表講述腎缺血及腎毒物引起急

10、性 ARF 的機(jī)理4三后性 ARF從腎盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起腎后性急性腎功能衰竭。（詳見第五十五章，第一節(jié)）在腎后性急性腎功能衰竭的早期并無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害。及時(shí)解除梗阻。可使腎臟泌尿功能迅速恢復(fù)。因此對這類病人，應(yīng)及早明確診斷，并給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?臨床表現(xiàn)急性腎衰竭按其病程演變可分為少尿期，多尿期及恢復(fù)期三個(gè)階段。一、少尿期屬病情危急階段，持續(xù)時(shí)間3 天到數(shù)周不等，81. 少尿 :24h 尿量少于 400ml 者為少尿， 少于 50ml 或 100ml 者稱為無尿。 尿液性質(zhì)亦有改變，除有蛋白質(zhì)、 紅白細(xì)胞、 壞死的上皮細(xì)胞和管型外，尿比重常固定在1.010 左右，指出

11、少尿期是ARF 最危尿中含鈉量增加，常超過 40mmol/L。險(xiǎn)的階段2. 水中毒 : 主要由于分解代謝加強(qiáng)，使內(nèi)生水增多以及大量補(bǔ)液和攝入水量過多，產(chǎn)生水潴留而引起代謝與功能上的障礙。3. 代謝性酸中毒及尿毒癥 : 為代謝產(chǎn)物潴留的結(jié)果。4. 電解質(zhì)紊亂 : 可在少尿期出現(xiàn)，包括有以下各項(xiàng)：（1）高鉀血癥少尿使鉀潴留，更因感染及組織分解代謝亢進(jìn)而增劇，是ARF 少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一（2）低鈉血癥強(qiáng)調(diào)高鉀血癥是ARF 少（3）低鈣血癥ARF多伴有代謝性酸中毒，使血鈣游離度增加而不發(fā)生低鈣性搐搦，尿期發(fā)生死亡的主要原但當(dāng)酸中毒得到糾正時(shí)，則易于發(fā)生。因之一。（ 4）高鎂血癥在重癥時(shí)可出現(xiàn)

12、，一般少見，可導(dǎo)致肌力軟弱及輕度昏迷。（ 5）高氯血癥（ 6）有貧血及出血傾向。二、多尿期在少尿后期，當(dāng)每日尿量超過1500ml/ 天正式進(jìn)入多尿期。此時(shí)鉀、鈉、水從尿中大量排出，可出現(xiàn)低鉀、低鈉及脫水，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，多尿期持續(xù)數(shù)天至2 周，尿量逐漸恢復(fù)正常。三、恢復(fù)期多尿期后即進(jìn)入恢復(fù)期此時(shí)水、電解質(zhì)均已恢復(fù)正常，血尿素氮已不高，但提示多尿期早期由于電腎小管濃縮功能需經(jīng)數(shù)月才能復(fù)原。少數(shù)病人可留下永久性功能損害。解質(zhì)紊亂和酸堿平衡的診斷失調(diào)并未糾正，危險(xiǎn)繼一、病史通過詢問病史以確定是屬于腎前性、腎性或腎后性ARF，包括：續(xù)存在。1. 了解擠壓傷、燒傷、大出血及大手術(shù)史以及當(dāng)時(shí)情況。2. 有無腎

13、小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻病史。3. 有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及嚴(yán)重低血壓等病史。4. 發(fā)病前是否使用過對腎臟有損害的藥物及毒物史，如慶大霉素、四環(huán)素、磺胺藥及大劑量造影劑等。7通過病史，初步判斷ARF的發(fā)病原因55.有無少尿、無尿及尿毒癥的各種癥狀。二、體格檢查要做全面的體檢，特別要注意血壓、心音、心律、呼吸、神志、體重的改變。并應(yīng)觀察水腫、貧血的程度，肺部有體格檢查時(shí)，除要注意無濕羅音，腹部檢查要注意膀胱的充盈情況等。三、輔助檢查尿液檢查：尿少、尿量判斷 ARF 的程度外，更17ml/h 或 400ml/d ，尿比重低，1.014 甚至固定在1.010 左右，尿呈酸性，尿要鑒別是

14、否真正無尿。蛋白定性 +，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數(shù)紅、白細(xì)胞。2.氮質(zhì)血癥：血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮血肌酐 10 是重要診斷指標(biāo)。此外，尿血尿素 15（正常尿中尿素 200600mmol/24h，尿血尿素20），尿血肌酐 10 也有診斷意義。3. 血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白均下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正常或略降低，血鈣降低，二氧化碳結(jié)合力亦降低。鑒別診斷補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)治療一、少尿期的治療：21.保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量利用圖表講述補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)加 500ml；具體每日進(jìn)水量計(jì)算式為： 不可見失水量 （981

15、±141ml）內(nèi)生水 （303±30ml）細(xì)胞釋放水（ 124 ±75ml）可見的失水量（尿、嘔吐物、創(chuàng)面分泌物、12胃腸或膽道引流量等）體溫每升高1 攝氏度，成人酌加入水量 60 80ml/d 。2.飲食與營養(yǎng)：每日熱量應(yīng)6277焦耳，其中蛋白質(zhì)為 2040g/d ，以牛奶、蛋類、少尿期要注意水的攝入魚或瘦肉為佳，葡萄糖不應(yīng)150g/d ，據(jù)病情給予適量脂肪，防止酮癥發(fā)生，重量，注意“量出為入”癥可給全靜脈營養(yǎng)療法。3. 注意鉀平衡：重在防止鉀過多(1) 要嚴(yán)格限制食物及藥品中鉀的攝入(2) 徹底清創(chuàng)，防止感染(3) 如已出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理；可用10葡萄糖酸

16、鈣 10ml ，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用(4)25 葡萄糖液300ml 加普通胰島素15IU ，強(qiáng)調(diào)少尿期治療的重點(diǎn)靜滴，以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。(5)鈉型離子交換樹脂2030g 加入是 防 止 高 鉀 血 癥 的 發(fā)25山梨醇100 200ml 作高位保留灌腸，1g 鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol生。(6) 糾正酸中毒，促使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。(7) 重癥高鉀血癥應(yīng)及時(shí)作透析療法。此外，對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。4. 糾正酸中毒，根據(jù)血?dú)?、酸堿測定結(jié)果，可按一般公式計(jì)算補(bǔ)給堿性藥物。5. 積極控制感染；急性腎衰患者易并發(fā)肺部、尿路或其它感染，應(yīng)

17、選用針對性強(qiáng)，效力高而腎臟無毒性的抗菌素，如羧芐青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、林可霉素等。6血液凈化療法：指出血液凈化療法是救是救治ARF 的主要措施 ，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動(dòng)靜脈血治 ARF的主要措施液濾過，療效可靠。血液凈化法指征：（ 1）為急性肺水腫；（ 2）高鉀血癥，血鉀達(dá) 6.5mmol/L 以上；（ 3）無尿或少尿達(dá) 4 天以上；（ 4）二氧化碳結(jié)合力在 15mmol/L 以下，血尿素氮、 28.56mmol/L(80mg/dl) （5）或每日上升、 10.7mmol/L(30mg/dl ）無尿或少尿 2 日以上，而伴有下列情況之一者；持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔

18、馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；（ 6）煩燥或嗜睡；血肌酐 707.2umol(8mg/dl) 及心電圖提示高鉀圖形者。二、多尿期的治療頭 1 2 天仍按少尿期的治療原則處理。 尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3 2/3 ，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。三、恢復(fù)期的治療除繼續(xù)病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養(yǎng)，避免使用損害腎臟的藥物。71. 多器官功能障礙綜合癥（ MODS）是目前重危病人死亡的主要原因。嚴(yán)重外傷、感染或大手術(shù)后容易發(fā)生 MODS。2. 肺、腎和肝，尤其是肺受累最多。3.發(fā)病因素沒有完全闡明，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是 MODS的發(fā)病基礎(chǔ)。在發(fā)病過程中，機(jī)體的防御性反應(yīng)一方面可穩(wěn)定自身，另一方面又損害自身。4.在處理危急情況時(shí)應(yīng)特別注意預(yù)防MODS的發(fā)生。當(dāng)某一器官發(fā)生衰竭時(shí)，在積極治療的同時(shí)要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以預(yù)防其他臟器發(fā)生損害。5. 急性腎衰竭 (ARF) 是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)