【精品】ppt課件冠心病抗栓治療時消化道出血風險評估與預防

1、 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S2012 ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南2010 ACC/AHASTEMI/PCI指南指南COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21.死亡風險死亡風險聯(lián)合終點事件聯(lián)合終點事件( (死亡、再梗及卒中死亡、再梗及卒中) )P =0.03RRR=7%RRR=9%P =0.002Single Antiplatelet RxDual Antiplatelet RxHigher IPAASAASA + ClopidogrelASA + Prasugrel- 2

2、2%- 20%- 19%+ 60%+ 38%+ 32%減少減少缺血缺血事件事件增加增加出血出血風險風險胃粘膜保護作用胃粘膜保護作用 在胃內(nèi)堆積在胃內(nèi)堆積破壞疏水屏障破壞疏水屏障細胞毒性物質釋放細胞毒性物質釋放胃粘膜損傷粘膜供血 粘液合成碳酸氫鹽合成PG合成抑制COX活性劑量劑量Lanas et al. Gut 2006;55: 1731-8建議使用最低有效劑量！建議使用最低有效劑量！消化道損傷特點消化道損傷特點用藥史無痛性老年女性胃潰瘍多于十二指腸潰瘍易出血及穿孔氯吡格雷抑制抑制PDGF和和VEGF抑制抑制ADP受體受體阻礙新生血管形成阻礙新生血管形成妨礙潰瘍愈合妨礙潰瘍愈合Hp感染聯(lián)合用藥C

3、irculation. 2008;118(18):1894-909.J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302.J Thromb Thrombolysis. 2007;23(1):51-5. 高危因素高危因素消化道潰瘍消化道潰瘍或出血史或出血史合并合并Hp感染感染吸煙、飲酒吸煙、飲酒聯(lián)合抗血小聯(lián)合抗血小板板/ /抗凝治療抗凝治療聯(lián)合使用聯(lián)合使用NSAIDsNSAIDs和激素和激素胃腸道保護胃腸道保護性治療性治療l 高齡、低體重、女性及基線高齡、低體重、女性及基線Hb等等l 伴隨疾?。耗I功能減退、貧血、腦血管病、消化伴隨疾?。耗I功能減退、貧血、腦血管病、消化系

4、統(tǒng)疾病（如胃息肉和惡性腫瘤）系統(tǒng)疾?。ㄈ缥赶⑷夂蛺盒阅[瘤）l 伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非甾體抗炎藥甾體抗炎藥l 患者的依從性患者的依從性一級預防一級預防二級預防二級預防心血管病危險分層：中高?；颊咝难懿∥ｋU分層：中高?；颊咧袊难懿☆A防指南：有適應證患者中國心血管病預防指南：有適應證患者氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19通路通路抗血小板作用抗血小板作用PPI抑制程度取決于抑制程度取決于PPIPPI的代謝途徑及其與的代謝途徑及其與CYP2C19CYP2C19的親和力的親和力研究發(fā)現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)：5種種PPI中，中，奧美拉唑奧美拉唑抑制作用抑

5、制作用最強最強，泮托拉泮托拉 唑和雷貝拉唑唑和雷貝拉唑抑制作用抑制作用最低最低l 某男、某男、81歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛歲，因心前區(qū)持續(xù)性疼痛4小時急診入院小時急診入院l 既往史：高血壓病及慢支、肺氣腫史既往史：高血壓病及慢支、肺氣腫史20年年l 診斷：急性下壁、正后壁心肌梗死診斷：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度度1型型AVBl 處理：處理：l 阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片 300 mg 嚼服嚼服l 氯吡格雷氯吡格雷(泰嘉泰嘉) 600 mg 口服口服l 肝素肝素 3000 U 靜推靜推l 埃索美拉唑鈉埃索美拉唑鈉(耐信耐信) 40 mg 靜推靜推 l 術后處理術后處理l 阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片 100 mg 口服口服 1/日日l 氯吡格雷氯吡格雷(泰嘉泰嘉) 75 mg 口服口服 1/日日l 磺達肝葵鈉磺達肝葵鈉(安卓安卓) 2.5 mg 皮下注射皮下注射 1/日日(4天天) l 培哚普利培哚普利 2 mg 口服口服 1/日日l 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10 mg 口服口服 1/日日 l 術后術后1周發(fā)生急性心力衰竭、心源性哮喘周發(fā)生急性心力衰竭、心源性哮喘l 加用靜脈應用甲強龍加用靜脈應用甲強龍40mg及氨茶堿等后緩解及氨茶堿等后緩解l 但次日發(fā)生消化道出血但次日發(fā)生消化道出血(黑便黑便)，Hb最低降至最低降至4.7g% l 消化道出血處理