住院病案首模板

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式：口住院病案首頁健康卡號：第 次住院病案號：姓名性別1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的） 年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地省（區(qū)、市）市縣 籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號職業(yè)婚姻 口 1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址電話郵編戶口地址郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑 口 1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他治療類別 口 1.中醫(yī)（1.1中醫(yī)1.2民族醫(yī)）2.中西醫(yī)3.西醫(yī)入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日 時(shí)出院科別病房實(shí)際住院天門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）疾病編

2、用門（急）診診斷（西醫(yī)診斷）疾病編用實(shí)施臨床路徑：口 1.中醫(yī)2.西醫(yī)3否使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：口 1.是2.否使用中醫(yī)診療設(shè)備：口 1.是2.否使用中醫(yī)診療技術(shù)：口 1.是2.否辨證施護(hù)：口 1.是2.否出院中醫(yī)診斷疾病編他入院 病情出院西醫(yī)診斷疾病編他入院 病情入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編他病理診斷：疾病編他病埋號藥物過敏 口 1.無2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢口 1.是2.否血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳6.未查Rh 1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編他

3、員病案質(zhì)量口 1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士期年月 日手術(shù)及 操作編他手術(shù)及操 作日期手術(shù) 級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈 合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師I助n助/離院方式口 1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4,非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 口 1.無2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用 _（自付金額：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1） 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（中醫(yī)辨證論治費(fèi)：中醫(yī)辨證論治會診費(fèi)：）（2） 一般治療操作費(fèi)：（3 ）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)

4、用：2 .診斷類：（5）病埋診斷費(fèi)：（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3 .治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4 .康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：5,中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷：（13）中醫(yī)治療（中醫(yī)外治：中醫(yī)骨傷：針刺與灸法：中醫(yī)推拿治療：中醫(yī)肛腸治療：中醫(yī)特殊治療：）（14）中醫(yī)其他：（中藥特殊調(diào)配加工 ：辨證施膳：）6 .西藥類：（15）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7 ,中藥類：（16）中成藥費(fèi)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：）（17）中草藥費(fèi)：8 .血液和血液制品類：（18）血費(fèi)：（19）白蛋白類制品費(fèi)：（20）球蛋白類制品費(fèi)：（21）凝血因子類制品費(fèi)：（22）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9 .耗材類：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困