D-二聚體的臨床應(yīng)用參考

1、D-二聚體的臨床應(yīng)用參考理化特性D-二聚體（D-Dimers）是交聯(lián)蛋白纖維（血栓）在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物之一。在血栓栓塞時(shí)，因血栓的交聯(lián)蛋白纖維降解導(dǎo)致血中D-二聚體（D-Dimers）等血栓降解產(chǎn)物的濃度升高。D-二聚體（D-Dimers）在診斷血栓方面具有較高的靈敏度，但特異性只有50%，老年人、孕婦和外周血管疾病、腫瘤或感染性疾病患者均可增高。因此常用于DVT和PE的排除，即當(dāng)血漿中D-Dimer濃度低于某值（0.5 g/ml）時(shí)，基本可以排除DVT和PE。其陰性預(yù)測值大于90%。臨床應(yīng)用1. DIC的早期診斷DIC病人D-二聚體水平都明顯升高。這對于亞臨床DI

2、C診斷更有幫助。2. 深靜脈血栓(DVT)的篩查D-二聚體靈敏度高，因此全血D-二聚體陰性可排除DVT的可能性。3. 肺栓塞病人的治療效果監(jiān)測D-二聚體水平不同程度升高，用組織纖溶酶及啟動(dòng)物(t-PA)治療后，D-二聚體迅速升高，可了解病人的纖溶狀態(tài)，對肝素治療有指導(dǎo)作用。4. 冠心病急性冠脈綜合癥病人全血D-二聚體升高。未刪減版：1、DVT和PE的排除D-二聚體檢測最的臨床價(jià)值在于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其具有VTE和PE的排除性診斷價(jià)值。目前臨床結(jié)合大驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PT

3、P評估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測cut-off值為陰性（<0.5 g/ml），即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對較高，且有侵入性損傷，同時(shí)還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。D-二聚體測定簡單便捷，價(jià)格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。2、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好

4、的應(yīng)用價(jià)值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。D-二聚體與FDP同時(shí)測定，可大大提高其診斷效率。臨床上診斷DIC的指標(biāo)及其診斷價(jià)值3、溶栓治療的監(jiān)測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同：在急性心梗、腦梗溶栓后16

5、h D-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。4、孕婦的D-二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cut-off值并不適用于孕婦，正常孕婦隨著孕期的增長，D-二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D-二聚體才開始下降。建議建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cut-off值。2009年3月至2010年10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收集健康孕婦669

6、例、健康產(chǎn)婦947例、健康非孕婦女80例、靜脈血栓或DIC孕產(chǎn)婦8例。健康孕產(chǎn)婦人群血漿D-二聚體的95%參考范圍：13周：0.64 g/ml;14-20周：1.54 g/ml;21-27周：2.60 g/ml;28-34周：3.01 g/ml;35周：3.19 g/ml;自然分娩后第1天:7.83 g/ml;剖宮產(chǎn)后第1天：10.78 g/ml;自然分娩后第2天：3.29 g/ml;剖宮產(chǎn)后第2天：3.80 g/ml。采用上述參考范圍評估8例血栓或DIC病人的D-二聚體值，均為陽性結(jié)果。5、老年人D-二聚體水平隨著年齡的升高，D-二聚體作為DVT排除的cut-off值需要逐漸提高。大于60歲

7、的年齡組，排除DVT的D-二聚體的cut-off值為1 g/ml時(shí)，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D-二聚體cut-off值可以設(shè)定在1.0 g/ml?；蛘邔τ诖笥?0歲的年齡組，可以年齡除以100作為參考值。6、不同類型手術(shù)后D-二聚體的變化正常情況下，D-二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)前D-二聚體水平影響術(shù)后水平。建議根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平(如3 g/ml或5 g/ml)。  7、圍產(chǎn)期的血栓風(fēng)險(xiǎn)圍產(chǎn)期D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜

8、脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測。重度子癇前期病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。病理過程：慢性DIC的病理過程實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體、vWF、FIB、AT監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高提示終止妊娠。8、D-二聚體在計(jì)劃生育中的應(yīng)用第三代避孕藥主要成分：地索高諾酮、乙炔雌二醇特征：D-二聚體隨用藥時(shí)間逐漸增高。年齡：>35 y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、糖尿病、高血壓、癌癥?？沽字C合癥的篩查流產(chǎn)：3次以上早期妊娠丟失，原因不明。血栓：D-二聚體增高、罹患動(dòng)、靜脈血栓栓塞。凝血試驗(yàn)：APTT延長，原因不明。凝血因子：F、活性減低，原

9、因不明。9、D-二聚體與動(dòng)脈血栓對于靜脈血栓，D-二聚體主要用于排除診斷;而對于動(dòng)脈血栓，D-二聚體主要用于鑒別診斷和病情監(jiān)測。目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動(dòng)脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測。10、惡性腫瘤與止凝血障礙惡性腫瘤對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)。無論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10%30%，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等。癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)更多集中于對于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應(yīng)用LMWH。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐中對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤的可能性?！安幻髟虻摹被颉盁o癥狀”靜脈血栓的存在，往往是癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。11、D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用對于心源性腦栓塞患者，D-二聚體增高常見。對于腔隙性腦梗塞患者，D-二聚體增高不常見。另外，D-二聚體水平變化與治療方式和藥物(抗凝藥物、直接凝血酶抑制劑、合成凝血酶抑制劑、抗血小