2016年醫(yī)療技術十大風險

1、2016 年十大醫(yī)療技術危害發(fā)布！|近日，美國急救醫(yī)療研究所（Emergency Care Research Institute,ECRI）發(fā)布了2016 年醫(yī)療技術十大危害名單。據(jù) ECRI 介紹，該名單評選考慮因素包括：嚴重程度、發(fā)生概率、影響范圍、潛在風險、受關注程度、可預防性等。 1. 柔性內窺鏡消毒前清潔不徹底可傳播致命病原體內窺鏡和手術設備在給下一個患者使用前未充分再處理（清潔、消毒或滅菌），可導致致命病原菌的播散。有效再處理的關鍵是在消毒或滅菌前，通過預清洗去除殘留在設備上的生物碎屑和其他異物。有效的預清洗是后續(xù)有效消毒或滅菌的必要條件。柔性內窺鏡，特別是十二指腸鏡，由

2、于它們復雜的設計和狹長管路，清洗尤為困難。2014 年一系列致命性耐碳青霉烯抗生素腸道桿菌 (CRE) 所致感染的報道受到廣泛關注，2015 年的醫(yī)療技術危害報道中闡明了這一關系：患者死亡與使用未徹底消毒或滅菌的十二指腸鏡有關。醫(yī)療機構需向內鏡再處理員工特別強調在再處理清潔過程中的疏忽大意可導致受檢者的致命感染。2. 預警疏忽可引發(fā)致命后果臨床預警出現(xiàn)時未及時發(fā)現(xiàn)和響應可導致患者嚴重傷害甚至死亡事故。主要有以下幾種情況：l 醫(yī)療設備（如監(jiān)護儀、呼吸機或注射泵等）不能檢測到報警狀態(tài)；l 醫(yī)療設備檢測到報警狀態(tài)，但報警信息未成功通知到有責任或能力響應該報警的工作人員；l 報警信息通知到正確的工作人

3、員，但是報警未被正確響應，包括：該工作人員疏忽了該報警、選擇不處理或處理方式錯誤。解決臨床工作中形形色色的各種報警需要醫(yī)療機構建立涉及到單位上各個層面員工的綜合報警管理流程。3. 未能有效監(jiān)控術后患者阿片類藥物誘發(fā)的呼吸抑制可致腦損傷或死亡住院患者術后使用阿片類藥物如：嗎啡、氫化嗎啡酮或芬太尼等可引起藥源性呼吸抑制導致的缺氧性腦損傷或死亡。即使不是術后，以下患者仍有發(fā)病風險：l 同時使用其他鎮(zhèn)靜類藥物；l 存在可導致呼吸困難的合并癥，如：病態(tài)肥胖或睡眠呼吸暫停；l 用藥錯誤導致藥物使用超過預期，如：使用輸液泵時，劑量或濃度輸入錯誤；靜脈輸注時，藥物濃度應用錯誤；藥物錯誤使用等。每 4 小時定期

4、檢查患者氧合狀態(tài)和呼吸機情況對有效發(fā)現(xiàn)阿片類藥物誘發(fā)的呼吸抑制來說仍然不夠。為了解決這一問題，醫(yī)療保健機構的醫(yī)療領導層應落實麻醉病人安全基金會 APSF 和聯(lián)合委員會的相關建議。4. 遙測患者監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)視不足或增加其風險 遙測環(huán)境中的患者若監(jiān)測不足，可導致臨床重要事件發(fā)現(xiàn)不及時及伴隨出現(xiàn)的患者風險。相關因素包括：l 不恰當?shù)募俣ūO(jiān)護裝備可發(fā)現(xiàn)所有潛在的致命性心律失常；l 與過去相比，遙測監(jiān)護的患者更加危重，使用場所的管護卻有所不足；l 遙測監(jiān)護患者的生命體征信息只顯示在中央站，若相關醫(yī)護人員因其他工作干擾而未能及時觀察相關波形和數(shù)據(jù)，則可能遺漏重要患者事件。以上后果就可能是患者嚴重傷

5、害或死亡。解決這個問題的方法包括：對相關工作人員進行宣教、明確監(jiān)護設備的缺點和不足、明確可能導致報警遺漏的原因、采取具體措施改進患者管護等。5. 臨床人員手術室技術培訓不足可增加患者傷害風險若臨床醫(yī)生手術室（OR）技術培訓不足可導致手術時間延長、需額外治療的并發(fā)癥、嚴重患者傷害乃至死亡等?？赡艿脑虬ǎ簂 沒有培訓，培訓不足或低效；l 不是所有OR工作人員都接受了培訓，如團隊中的臨床醫(yī)生、護理人員、新員工和其他可能參與的工作人員。ECRI 協(xié)會預計超過 70% 的醫(yī)療器械相關事故都是由于使用者操作錯誤所導致。若使用者能更好的理解使用方法和設備操作，很多事故都可以避免。醫(yī)療機構應將工作人員培訓

6、作為新OR設備采購的關鍵事項，同時應持續(xù)關注和更新已有設備或技術的培訓。6、醫(yī)院信息技術設置與醫(yī)療工作流程相互不支持時使醫(yī)療差錯增加醫(yī)院信息技術（HIT）系統(tǒng)配置與醫(yī)療工作流程不相匹配時，會導致醫(yī)療差錯增加，增加患者風險。若 HIT 系統(tǒng)不支持特定醫(yī)療環(huán)境下的工作流程，或醫(yī)療工作流程或標準操作程序未根據(jù) HIT 系統(tǒng)修改時，就會導致此類問題包括：l  HIT 系統(tǒng)內丟失信息或不能找到所需信息；l 錯誤使用默認值（如劑量、時間或次序等）代替所需值；l 輸入錯誤。l 使用備選方法。上述任何一個問題都可導致患者治療延誤、錯誤或不及時，引發(fā)醫(yī)療事故。醫(yī)療機構在選擇 HIT 系統(tǒng)時就

7、應考慮相關設置和匹配問題，同時在使用過程中不斷修改和驗證工作流程以便于HIT 系統(tǒng)匹配。7、不安全注射操作導致患者感染風險增加不安全注射操作一直是住院和門診患者安全都關注的焦點。不安全注射操作往往會導致血源性病毒傳染、細菌感染擴散以及需要告知大面積患者健康風險的事件等事故的發(fā)生。造成不安全注射操作的原因包括：l 重復使用針頭或注射器。l 多名患者共用一支胰島素筆（即使是使用新的針頭）。l 多名患者共用一瓶單次給藥藥物。l 在制備、處理和注射藥物時，未做到無菌操作。不安全注射可導致交叉感染的發(fā)生，繼而導致：l 疾病播散，患者感染或死亡。l 影響醫(yī)療機構聲譽、財務狀況或信用等級。l 刑事起訴導致賠

8、款，甚至醫(yī)療機構負責人負刑事責任。所有一線醫(yī)務工作人員、醫(yī)院領導、門診診所、護理機構和患者都應關注這一問題，參與問題的解決。8. 伽馬相機機械故障可致嚴重損害或死亡伽瑪相機中具有質量較重的運動部件。若運動部件旋轉撞擊到或掉落到患者或醫(yī)療工作人員身上時，可造成嚴重傷害。ECRI 協(xié)會和 FDA 近期收到了多起因伽瑪相機機械故障導致的嚴重傷害事故（其中一例死亡）。l 伽瑪相機維護不當時可以造成這些故障；l 值得注意的是，醫(yī)院往往未能及時處理伽瑪相機安全相關召回，這會使風險演變?yōu)槭鹿省Ｗ罱?#160;2 年FDA 收到了超過 40 

9、;例伽瑪相機安全召回事件報告。缺乏有效處置伽瑪相機召回的醫(yī)院機構往往可能發(fā)生事故。醫(yī)院應當告知員工不應將無人照看的患者一個人留在伽瑪相機檢查室內；根據(jù)制造商操作指南來維護和檢查伽瑪攝像機，確保所有召回和安全公告已實施。9. 重癥監(jiān)護呼吸機操作不當可致可預防性呼吸機相關性肺損傷患者通氣不當可導致呼吸機誘發(fā)性肺損傷 (VILI)乃至死亡（特別是重癥患者）。目前，已制定了肺保護策略（如使用低潮氣量），并可以應用先進的呼吸機模型及特性，為醫(yī)師提供更安全、有效的通氣操作提供幫助。但是仍常常出現(xiàn)機械通氣不當，這是由于：l 這些技術和手段的優(yōu)勢未得到充分使用；l 最佳技術和設備未經評估和采用。導致機械通氣不

10、能安全有效進行的原因包括：l 機械通氣繼續(xù)教育的缺失；l 臨床醫(yī)生未充分理解呼吸機通氣的復雜性；l 不同呼吸機制造商之間術語應用不一致，易導致臨床醫(yī)生混淆。應確保所有使用機械通氣的醫(yī)療工作者充分了解相關設備及其使用操作。10. USB 端口誤用可造成醫(yī)療設備故障USB 端口插入未授權的設備或附件會導致醫(yī)療設備運行故障。在臨床實踐中已發(fā)現(xiàn)插入引起的生命體征監(jiān)護儀重新啟動?？赡芤鸬墓收习ǎ簂 醫(yī)療設備停機，導致患者沒有接受到治療;l 醫(yī)療設備設置更改或性能下降。l 監(jiān)護儀停止監(jiān)護或錯誤報警。l 醫(yī)療器械 USB 端口的存取失控也是安全隱患，使患者數(shù)據(jù)安全和醫(yī)療設備系統(tǒng)安全受到威脅。醫(yī)療機構應當制定并實施保障醫(yī)療器械