議會議員他非常勤職員公務災害補償等関

1、議會議員他非常勤職員公務災害補償等関條例施行規(guī)則別記第號様式（第條関係）公務災害補償通知書年月日様（実施機関職氏名）印、議會議員他非常勤職員公務災害補償等関條例規(guī)定、下記災害対補償受、通知。記被災職員氏名災害発生年月日年月日傷病名補償內容 被災職員場合療養(yǎng)補償公務上負傷又疾病、右範囲診察療養(yǎng)上相當認療養(yǎng)補償受薬剤又治療材料支給取。処置、手術他治療 病院又診療所収容 在宅療養(yǎng)上管理及療養(yǎng)伴世話 病院又診療所入院 及療養(yǎng)伴世話他看護休業(yè)補償公務上負傷又疾病療養(yǎng)勤務場合給與受、期間、補償基礎額相當金額休業(yè)補償受。傷病補償年金公務上負傷又疾病係療養(yǎng)開始後年箇月経過日以降、條例定程度障害狀態(tài)継続、期間、

2、程度応傷病補償年金受取。、傷病補償年金受取場合休業(yè)補償受。障害補償公務上負傷又疾病治、條例定程度障害殘、程度応年金又一時金障害補償受。障害補償年金前払一時金年金障害補償受場合、申出、障害程度応額範囲選択障害補償年金前払一時金受。、年金支給、一定期間停止。介護補償傷病補償年金又年金障害補償受場合、規(guī)則定程度障害常時又隨時介護要狀態(tài)、実際介護受、期間（病院等入院期間除。）、介護補償受。 被災職員以外者場合遺族補償公務上死亡職員遺族、職員死亡當時、収入生計維持、次該當場合年金、他場合一時金遺族補償受。妻及60歳以上夫18歳達日以後最初月日間子60歳以上父母18歳達日以後最初月日間孫60歳以上祖父母1

3、8歳達日以後最初月日間又60歳以上兄弟姉妹55歳以上60歳未満夫、父母、祖父母、兄弟姉妹、職員死亡當時、條例定障害狀態(tài)夫、子、父母、孫、祖父母又兄弟姉妹、年齢関係年金受。遺族補償年金受順位、上記番號、掲者、夫、父母、祖父母、兄弟姉妹順序。遺族補償年金上記順序最先順位者（遺族補償年金受権利有者）対支給。、掲者、60歳達間、遺族補償年金支給停止。、及60歳以上部分、下表職員死亡日欄區(qū)分応、（）欄掲。、55歳以上60歳未満部分、下表職員死亡日欄區(qū)分応（）欄掲、（）欄掲年齢達間、遺族補償年金支給停止。職員死亡日（）（）（）昭和61年9月30日55歳以上昭和61年10月 1日昭和62年 9月30日56歳

4、以上55歳56歳昭和62年10月 1日昭和63年 9月30日57歳以上55歳以上57歳未満57歳昭和63年10月 1日平成元年 9月30日58歳以上55歳以上58歳未満58歳平成元年10月 1日平成 2年 9月30日59歳以上55歳以上59歳未満59歳遺族補償年金前払一時金、遺族補償年金受権利有場合、申出、一定額範囲選択遺族補償年金前払一時金受。、遺族補償年金支給、一定期間停止。葬祭補償公務上死亡職員葬祭行場合、通常葬祭要費用考慮條例施行規(guī)則定金額葬祭補償受。 障害補償年金差額一時金障害補償年金受給権者遺族、死亡受給権者支給障害補償年金及障害補償年金前払一時金合計額、條例定障害程度応額満、差額

5、相當額障害補償年金差額一時金受。 未支給補償補償受給権者遺族、死亡受給権者支給補償支給分場合、未支給補償受。注意事項、上記事由該當、事由応補償受、速請求書提出。條例規(guī)定制限受場合、被災職員所屬機関連絡、指示受。補償受権利、年間（傷病補償金、障害補償及遺族補償、年間）行、事項消滅。実施機関行補償実施不服場合、條例施行規(guī)則定手続従、公務災害補償等審査會対審査申出。他詳細、被災職員所屬機関問合。別記第號様式（第條関係）通勤災害補償通知書年月日様（実施機関職氏名）印、議會議員他非常勤職員公務災害補償等関條例規(guī)定、下記災害対補償受、通知。記被災職員氏名災害発生年月日年月日傷病名補償內容 被災職員場合(1

6、) 療養(yǎng)補償通勤負傷又疾病、右範囲診察 療養(yǎng)上相當認療養(yǎng)補償薬剤又治療材料支給受取。処置、手術他治療病院又診療所収容在宅療養(yǎng)上管理及療養(yǎng)伴世話 病院又診療所入院 及療養(yǎng)伴世話他看護(2) 休業(yè)補償通勤負傷又疾病療養(yǎng)勤務場合給與受、期間、補償基礎額相當金額休業(yè)補償受。(3) 傷病補償年金通勤負傷又疾病係療養(yǎng)開始後年箇月経過日以降、條例定程度障害狀態(tài)継続、期間、程度応傷病補償年金受取。、傷病補償年金受取場合休業(yè)補償受。(4) 障害補償通勤負傷又疾病治、條例定程度障害殘、程度応年金又一時金障害補償受。(5) 障害補償年金前払一時金年金障害補償受場合、申出、障害程度応額範囲選択障害補償年金前払一時金受

7、。、年金支給、一定期間停止。(6) 介護補償傷病補償年金又年金障害補償受場合、規(guī)則定程度障害常時又隨時介護要狀態(tài)、実際介護受、期間（病院等入院期間除。）、介護補償受。 被災職員以外者場合(1) 遺族補償通勤死亡職員遺族、職員死亡當時、収入生計維持、次該當場合年金、他場合一時金遺族補償受。 妻及60歳以上夫 18歳達日以後最初月日間子 60歳以上父母 18歳達日以後最初月日間孫 60歳以上祖父母 18歳達日以後最初月日間又60歳以上兄弟姉妹 55歳以上60歳未満夫、父母、祖父母、兄弟姉妹、職員死亡當時、條例定障害狀態(tài)夫、子、父母、孫、祖父母又兄弟姉妹、年齢関係年金受。遺族補償年金受順位、上記番號

8、、掲者、夫、父母、祖父母、兄弟姉妹順序。遺族補償年金上記順序最先順位者（遺族補償年金受権利有者）対支給。、掲者、60歳達間、遺族補償年金支給停止。、及60歳以上部分、下表職員死亡日欄區(qū)分応、（）欄掲。、55歳以上60歳未満部分、下表職員死亡日欄區(qū)分応（）欄掲、（）欄掲年齢達間、遺族補償年金支給停止。職員死亡日（）（）（）昭和61年9月30日55歳以上昭和61年10月 1日昭和62年 9月30日56歳以上55歳56歳昭和62年10月 1日昭和63年 9月30日57歳以上55歳以上57歳未満57歳昭和63年10月 1日平成元年 9月30日58歳以上55歳以上58歳未満58歳平成元年10月 1日平成

9、 2年 9月30日59歳以上55歳以上59歳未満59歳(2) 遺族補償年金前払一時金、(1)遺族補償年金受権利有場合、申出、一定額範囲選択遺族補償年金前払一時金受。、遺族補償年金支給、一定期間停止。(3) 葬祭補償通勤死亡職員葬祭行場合、通常葬祭要費用考慮條例施行規(guī)則定金額葬祭補償受。 (4) 障害補償年金差額一時金 障害補償年金受給権者遺族、死亡受給権者支給障害補償年金及障害補償年金前払一時金合計額、條例定障害程度応額満、差額相當額障害補償年金差額一時金受。(5) 未支給補償補償受給権者遺族、死亡受給権者支給補償支給分場合、未支給補償受。一部負擔金通勤負傷又傷病係療養(yǎng)補償受職員場合、一部負擔

10、金納付。注意事項、上記事由該當、事由応補償受、速請求書提出。條例規(guī)定制限受場合、被災職員所屬機関連絡、指示受。補償受権利、年間（傷病補償金、障害補償及遺族補償、年間）行、事項消滅。実施機関行補償実施不服場合、條例施行規(guī)則定手続従、公務災害補償等審査會対審査申出。他詳細、被災職員所屬機関問合。別記第號様式（第條関係）療養(yǎng)給付請求書 （実施機関職氏名） 様 下記指定醫(yī)療機関等療養(yǎng) 給付請求。請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所屬部局名 職名 氏名 年月日（歳） 負傷又発病年月日年月日 療養(yǎng)受 指定醫(yī)療機関等所在地（新）名稱所在地（舊）名稱受理年月日通知年月日注意事項請求者、印欄記

11、入。療養(yǎng)指定醫(yī)療機関等欄、請求者療養(yǎng)受指定醫(yī)療機関等所在地及名稱記入、現在療養(yǎng)受指定醫(yī)療機関等変更場合、新舊指定醫(yī)療機関等所在地及名稱記入。別記第號様式（第條関係）療養(yǎng)補償請求書請求回數第回 （実施機関職氏名） 様 下記療養(yǎng)補償請求。請求年月日年月日請求者住所氏名印 補償 費用 受 領委 任 請求書療養(yǎng)補償費用受領委任。 委任者氏名 印 上記委任基、請求書療養(yǎng)補償費用支払請求 受任者住所 氏名 印 被災職 員関 事項 所屬部局名 職名 氏名年月日生（歳） 負傷又発病年月日年月日 診療費 內訳診療費請求明細記載円 看護料 訪問看護 內訳10診訪問看護事業(yè)者証明欄記載円 看護師 付添婦 他 年月日

12、 日間 年月日 円 移送費 交通費 片道 往復 円 他移送費 円 上記以外療養(yǎng)円 療養(yǎng)補償請求金額 （合計額）円送金希望場合 口座振替 振込先金融 機関名 銀行支店受理 年 月 日普通預金當座預金口座番號決定金額 年 月 日預金名義者通知 年 月 日 送金小切手受取先金融機関名 銀行支店 他支払 年 月 日診療費請求明細(1)傷病名(2)診療開始日年月日年月日年月日診療期間 年月日 年月日診療実日數日転帰治死亡中止(3)診察料初診時間外休日深夜回點再診再診回內科再診回時間外回休日深夜回指導回往診普通回夜間回深夜暴風雨雪難路回(4)投薬料薬剤単位內服調処回薬剤単位屯服調処回薬剤単位外用調処回注射

13、科皮下筋肉內回靜脈內回他回処置科回回薬剤回手麻術酔科回回薬剤回検査科回回薬剤回科回回他回回入院入院年月日年月日病院基食看特入院時基本診療料室料看護料給食料點食有×日間食無×日間特食×日間入院時醫(yī)學管理料週間以內×日間週間超月以內×日間月超月以內×日間月超×日間看特看 看 看 他診療報酬點數表計算合計金額合計點數×點単価円診療報酬點數表計算（例診斷書料入院室料差額等）円診療費請求合計額円上記事項事実相違。（欄記入、診療醫(yī)療機関療養(yǎng)補償費用受領委任場合不要。年月日所在地診療機関名稱醫(yī)師氏名印10訪問看護事業(yè)者証明（患者

14、氏名）傷病名（訪問看護期間）年月日年月日訪問看護回數回傷病経過基本療養(yǎng)費保健師、看護師、理學療法士、作業(yè)療法士円×回円準看護師円×回円指示年月日年月日年月日訪問日10111213141516171819202122232425262728293031管理療 養(yǎng) 費初日円回目以降円情報提供療 養(yǎng) 費提供情報概要情報提供先市區(qū)町村名療 養(yǎng) 費円死亡年月日年月日（備考）合計円訪問看護指示受醫(yī)療機関名稱及主治醫(yī)氏名醫(yī)療機関名稱主治醫(yī)氏名上記事項事実相違証明。年月日所在地訪問看護事業(yè)者名稱代表者氏名印注意事項請求者、印欄記入。、該當印記入。補償費用受領委任欄、診療醫(yī)療機関又、訪問看護

15、行訪問看護事業(yè)者療養(yǎng)補償費用受領委任場合記入?？醋o料（訪問看護除。）及移送費、費用領収書又証明書及明細書添付。上記以外療養(yǎng)費欄、入院料食事代含場合食事料及診療費含療養(yǎng)必要治療材料名稱、數量及費用記入、領収書及明細書添付。診療費請求明細欄記入同様事項記載醫(yī)師、歯科醫(yī)師又柔道整復師証明書添付。診療報酬點數算出場合、金額記入。別記第號様式（第條関係）休業(yè)補償請求書請求回數第回 （実施機関職氏名） 様 下記休業(yè)補償請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印 被災 職員 関 事項 所屬部局名 職名 氏名年月日生（歳） 負傷又発病年月日年月日請求日數等 年月日全部休業(yè)日數日 日 年月日一部休業(yè)日數日 全

16、部休業(yè)日支払給與総額円 一部休業(yè)日支払給與総額円 所屬 部局 長 証 明 及、上記証明。 年月日 所在地 所屬部局名稱 長職氏名印休業(yè)補償 全部休業(yè) 日 計算 （補償基礎額）（請求日數）全部休業(yè)日支払給與総額 （）円× 60 ×円円100 一部休業(yè) 日 計算 （補償基礎額）（請求日數） 一部休業(yè)日支払給與総額 60 （）（円×円）× 円 100 休業(yè)補償請 求金額 （）（）円 厚生年金保険 法等適用関係 被保険者。被保険者。醫(yī)師証明 傷病名 請求日數療養(yǎng)勤務認日數 年月日 日 年月日 現在狀態(tài) 年月日 治死亡中止転醫(yī) 継続中 上記証明。 年月日 所在地

17、醫(yī)療機関名稱 醫(yī)師氏名印送金希望場合口座振替振込先金融機関名 銀行支店 受理 年月日普通預金當座預金 決定 金額 條例第10條制限 有 無口座番號 円預金名 義 者送 金小切手 受取先金 融機関名 銀行支店 通知 年月日他 支払 年月日注意事項請求者、印欄記入。、該當印記入。請求日數等欄、議會議員他非常勤職員公務災害補償等関條例第條書及同條例施行規(guī)則第條該當日場合、當該日數控除日數記入。醫(yī)師証明欄、入院中場合、療養(yǎng)補償請求書等療養(yǎng)勤務明認、請求書重醫(yī)師証明求、記入必要。請求書提出、請求休業(yè)補償同一事由次掲年金給付受場合、年金種類、年額、支給開始年月、年金証書記號番號及所轄社會保険事務所等記載書

18、類添付。國民年金法等一部改正法律（昭和60年法律第34號。以下國民年金等改正法。）附則第87條第項規(guī)定年金保険給付該當障害年金國民年金等改正法附則第78條第項規(guī)定年金保険給付該當障害年金國民年金等改正法附則第32條第項規(guī)定年金給付該當障害年金厚生年金保険法規(guī)定障害厚生年金（以下単障害厚生年金。）及國民年金法規(guī)定障害基礎年金（同法第30條規(guī)定障害基礎年金除。以下単障害基礎年金。）障害厚生年金（當該補償事由障害障害基礎年金支給場合除）障害基礎年金（當該補償事由障害、國家公務員共済組合法若地方公務員等共済組合法規(guī)定障害共済年金又障害厚生年金支給場合除。）別記第號様式（第號関係）傷病補償年金請求書 （

19、実施機関職氏名） 様 下記傷病補償年金請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所屬部局名 職名 氏名 年月日生（歳） 負傷又発年月日 病年月日 傷病等級 該當年月日年月日 傷病名稱、部位及狀態(tài) 既存障害程度 日常生活狀態(tài) 傷病等級 第級號 傷病補償年金請求金額 （年金補償基礎額）（倍數） 円×円 厚生年金保険法等適 用関係 被保険者。 被保険者。送金希望場合口座振替振込先金融機関名 銀行支店受理 年月日普通預金當座預金決定金額 條例第10條制限 有 無 口座番號 円預金名 義 者送 金小 切 手受取先金融機関名 銀行支店通知 年月日 他支払 年月日注意事項請求者、

20、印欄記入。、該當印記入。請求書提出、請求傷病補償年金同一事由次掲年金給付受場合、年金種類、年額、支給開始年月、年金証書記號番號及所轄社會保険事務所等記載書類添付。國民年金法等一部改正法律（昭和60年法律第34號。以下國民年金等改正法。）附則第87條第項規(guī)定年金保険給付該當障害年金國民年金等改正法附則第78條第項規(guī)定年金保険給付該當障害年金國民年金等改正法附則第32條第項規(guī)定年金給付該當障害年 金厚生年金保険法規(guī)定障害厚生年金（以下単障害厚生年金。）及國民年金法規(guī)定障害基礎年金（同法第30條規(guī)定障害基礎年金除。以下単障害基礎年金。）障害厚生年金（當該補償事由障害障害基礎年金支給場合除。）障害基礎

21、年金（當該補償事由障害、國家公務員共済組合法若地方公務員等共済組合法規(guī)定障害共済年金又障害厚生年金支給場合除。）別記第號様式（第條関係）傷病補償年金変更請求書 （実施機関職氏名） 様下記傷病補償年金変更請求。 請求年月日年月日 請求者第號 年金証書番號 住所 氏名印 現在受傷病補償年金傷病等級 第級 現在受傷病補償年金支給開始年月 年月 障害程度変更年月日 年月日 変更後障害部位及程度 （第級） 変更後傷病補償年金請求額 （年金補償基礎額）（倍數） 円×円 受理 年月日 通知 変更不変更 年月日 変更後 傷病等級 第級 決定金額 円 支給開始 年 月 日 年月日注意事項請求者、印欄記

22、入。別記第號様式（第條関係）年金障害補償請求書一時金 （実施機関職氏名） 様 下記障害補償請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所屬部局名 職名 氏名 年月日生（歳） 負傷又年月日 発病年月日 治年月日 年月日 障害部位及程度 既存障害程度 障害等級 第級號 障害補償請求金額年金 （年金補償基礎額）（倍數） 円×円一時金 （年金補償基礎額）（倍數） 円×円 厚生年金保険法等適 用関係 被保険者。 被保険者。 送 金 希 望 場 合口座振替 振込先金 融機関名 銀行支店 受理 年月日 決定金額 條例第10條制限 有 無普通預金當座預金 口座番號 年金一時

23、金 円 預金 名 義 者 通知 年月日 送 金 小切手 受取先金 融機関名 銀行支店 年金証書 番 號 第號 他 年金支給 開始年月 年月日 支払 （一 時 金） 年月日注意事項請求者、印欄記入。、該當印記入。既存障害程度欄、新既存障害程度加重場合記入、既存障害障害補償支給場合、該當等級明記。厚生年金保険法等適用関係欄、障害補償年金受者記入。、請求書提出、請求障害補償年金同一事由次掲年金給付受場合、年金種類、年額、支給開始年月、年金証書記號番號及所轄社會保険事務所等記載書類添付。國民年金法等一部改正法律（昭和60年法律第34號。以下國民年金等改正法。）附則第87條第項規(guī)定年金保険給付該當障害年

24、金國民年金等改正法附則第78條第項規(guī)定年金保険給付該當障害年金國民年金等改正法附則第32條第項規(guī)定年金給付該當障害年金厚生年金保険法規(guī)定障害厚生年金（以下単障害厚生年金。）及國民年金法規(guī)定障害基礎年金（同法第30條規(guī)定障害基礎年金除。以下単障害基礎年金。）障害厚生年金（當該補償事由障害障害基礎年金支給場合除。）障害基礎年金（當該補償事由障害、國家公務員共済組合法若地方公務員等共済組合法規(guī)定障害共済年金又障害厚生年金支給場合除。）別記第號様式（第條関係）障害補償変更請求書 （実施機関職氏名） 様 下記障害補償変更請求。 請求年月日年月日 請求者 年金証書番號第號 住所 氏名印 現在受障害補償年金

25、障害等級 第級 現在受障害補償年金支給開始年月 年月日 障害程度変更年月日 年月日 変更後障害部位及程度 （第級）変更後障害補償請求金額年金 （年金補償基礎額）（倍數） 円×円一時金 （補償基礎額）（倍數） 円×円 受理 年月日 通知 変更不変更 年月日 変更後 障害等級 第級 決定金額 年金円 一時金円 支払 （一時金） 年月日 支給開始年月年月注意事項請求者、印欄記入。変更後障害部位及程度欄記入事項添付診斷書記載事項同診斷書記入。請求書、障害程度変更時期決定及変更後障害等級決定必要醫(yī)師診斷書他資料添付。別記第號様式（第條関係）介護補償請求書請求回數第回 （実施機関職氏名） 様 下記介護補償請求。 請求年月日年月日 請求者住所 氏名印被災職員関事項 所屬部局名 職名 氏名年月日生（歳） 負傷又発病年月日年月日 傷病等級又 障害等級 傷病等級（第級號） 障害等級（第級號） 年金証書番號 第號 介護要狀態(tài)常時又隨時別 常時介護要狀態(tài) 隨時介護要狀態(tài)請求金額等 請求対象年