咳嗽病因診斷與思考ppt課件

1、慢性咳嗽慢性咳嗽診斷和治療中的思考診斷和治療中的思考廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳榮昌1977年 發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述Arch Intern Med 1977; : 1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記咳嗽診治研究的大事記2019年首個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的咳嗽診治指南在美公布CHEST 2019; 114, Supplement: 133S-181S）參與該制定指南的委員會(huì)成員來自世界各地：澳大利亞, 加拿大, 英國, 美國2005年中國首個(gè)咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸雜志.2019;28(11):738-44)201920

2、19美國咳嗽診治循證指南修訂版發(fā)表美國咳嗽診治循證指南修訂版發(fā)表CHEST 2019; 129, Supplement: CHEST 2019; 129, Supplement: 1S-292S1S-292S）指南一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽指南一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義的定義新術(shù)語：新術(shù)語：以上呼吸道咳嗽綜合征以上呼吸道咳嗽綜合征UACSUACS替代鼻替代鼻后滴流綜合征后滴流綜合征PNDSPNDS）使用不明原因的咳嗽使用不明原因的咳嗽Unexplained Unexplained coughcough替代特發(fā)性咳嗽替代特發(fā)性咳嗽 咳嗽的分類和病因咳嗽的分類和病因分類病程病因急性咳

3、嗽3周普通感冒(最常見病因)急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢支急性發(fā)作、哮喘亞急性咳嗽3-8周感冒后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘慢性咳嗽8周原因較多中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2019;28(11):738-44主要內(nèi)容 咳嗽是臨床上常見的問題 咳嗽對(duì)人體的影響 常見慢性咳嗽的病因診斷和治療 慢性咳嗽診治中需要注意的問題 抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容 咳嗽是臨床上常見的問題 咳嗽對(duì)人體的影響 常見慢性咳嗽的病因診斷和治療 慢性咳嗽診治中需要注意的問題 抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位慢性咳嗽的流行病學(xué)慢性咳嗽的流行病學(xué)發(fā)發(fā)生生率率來自來自16個(gè)國家

4、的個(gè)國家的36個(gè)中心參與的分析研究顯示，個(gè)中心參與的分析研究顯示，慢性咳嗽的中位發(fā)生率夜間咳嗽慢性咳嗽的中位發(fā)生率夜間咳嗽31.2%、無痰咳嗽、無痰咳嗽10.2%、痰咳、痰咳10.2%C. Janson, et al. Eur Respir J 2019; 18: 64765431.2%10.2%10.2%0%20%40%夜間咳嗽夜間咳嗽 無痰咳嗽無痰咳嗽 痰咳痰咳 慢性咳嗽的流行病學(xué)慢性咳嗽的流行病學(xué)夜間咳嗽的地域性夜間咳嗽的地域性分布分布a：歐洲；：歐洲；b：美國；：美國；c：澳大利亞：澳大利亞：35%：30%35%： 30%C. Janson, et al. Eur Respir J 2

5、019; 18: 647654患者比例（）患者比例（）圖圖1 美國美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布年門診就醫(yī)癥狀分布n=75,412,000u在美國僅在美國僅20192019年就有年就有210210萬人因咳嗽而就醫(yī)！萬人因咳嗽而就醫(yī)！u每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。u與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用 每年每年 10 10億美元。億美元?？人允浅Ｒ姷木驮\癥狀咳嗽是常見的就診癥狀u咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀?？人允呛粑到y(tǒng)最常見的臨床癥狀。u 呼吸專科：呼吸?？疲?5% 95% 普通內(nèi)科：普通內(nèi)科：50%50%u唯一的癥狀或伴隨癥

6、狀唯一的癥狀或伴隨癥狀u呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的10103838u美國估計(jì)每年有美國估計(jì)每年有2 2千千4 4百萬人次就診百萬人次就診慢性咳嗽：呼吸科門診常見的原因 馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2019l平均就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)平均就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)2.672.67最高最高1515家家l平均就診達(dá)次數(shù)平均就診達(dá)次數(shù)1818次次最高最高100100次次l曾誤診為曾誤診為“慢支慢支”、“支氣管炎支氣管炎”或或“慢性慢性咽炎咽炎”76%76%l曾用抗生素治療曾用抗生素治療92%92%l胸片檢查

7、胸片檢查100%100%病因復(fù)雜病因復(fù)雜誤診誤治率高誤診誤治率高咳嗽病因多樣性：解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽：臨床上常見的問題 病因多樣性復(fù)雜的神經(jīng)通路） 癥狀的非特異性 常規(guī)的臨床檢查：通常無法明確病因 需要更多的重視：病因診斷和針對(duì)性治療主要內(nèi)容 咳嗽是臨床上常見的問題 咳嗽對(duì)人體的影響 常見慢性咳嗽的病因診斷和治療 慢性咳嗽診治中需要注意的問題 抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位咳嗽是機(jī)體健康的咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍雙刃劍”咳嗽 清除呼吸道大量吸入物 清除過度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液 清除大量異物 影響工作、休憩 心理負(fù)擔(dān) 導(dǎo)致病情惡化 引發(fā)并發(fā)癥Mc Cool F.D. Chest,201

8、9,129:48S-53S.l 對(duì)于嚴(yán)重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽，應(yīng)該給予合適的鎮(zhèn)咳治療咳嗽對(duì)病人的影響咳嗽對(duì)病人的影響57% 不舒服失眠生活方式改動(dòng)聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)！患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)！嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥 尿失禁 大便失禁 嘔吐 頭暈/暈厥 咽喉聲帶損傷 肋骨骨折p感到明顯疲乏感到明顯疲乏27%27%p明顯感到尷尬難堪明顯感到尷尬難堪43%43%p長時(shí)間焦慮長時(shí)間焦慮53%53%p延誤學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃延誤學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃 42% 42% p嚴(yán)重影響睡眠嚴(yán)重影響睡眠 40%40%p患者有明顯厭煩情緒患者

9、有明顯厭煩情緒53%53%p女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁48%48%主要內(nèi)容 咳嗽是臨床上常見的問題 咳嗽對(duì)人體的影響 常見慢性咳嗽的病因診斷和治療 慢性咳嗽診治中需要注意的問題 抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位咳嗽的分類和原因-急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘咳嗽的分類和原因-亞急性咳嗽最常見原因:感冒后咳嗽又稱呼吸道感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等慢性咳嗽的基礎(chǔ)上急性發(fā)作慢性咳嗽 慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟

10、一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽） 無效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查明確診斷選擇性檢查有 效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEA C其 它有 效CVA其它E B無 效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無明顯病變PNDs 慢性咳嗽病因診斷流程圖慢性咳嗽病因診斷流程圖常規(guī)診療措施有 危 及 生命的表現(xiàn)詢問病史體格檢查相關(guān)檢查支氣管擴(kuò)張無危及生命的表現(xiàn)肺炎哮喘或COPD的嚴(yán)重急性發(fā)作 肺動(dòng)脈栓塞心功能衰竭其他嚴(yán)重的疾病急性咳嗽急性咳嗽相應(yīng)的評(píng)估與治療參照第9部分參照第14部分環(huán)境/職業(yè)因素慢性咳嗽處理流程圖，詳見

11、慢性咳嗽處理流程圖，詳見ACCP咳嗽循證指南咳嗽循證指南感染參照第11和12部分參照第8部分原有的基礎(chǔ)疾病的急性發(fā)作上呼吸道感染下呼吸道感染哮喘UACS參照第7部分COPD參照第11和12部分亞急性咳嗽亞急性咳嗽 感染感染后后詢問病史詢問病史體格檢查體格檢查 非感非感染后染后肺炎和其他嚴(yán)肺炎和其他嚴(yán)重疾病重疾病 原有疾病復(fù)發(fā)或加重原有疾病復(fù)發(fā)或加重同慢性咳同慢性咳嗽處理嗽處理百日咳百日咳支氣管炎支氣管炎UACS哮喘哮喘GERD 支氣管炎支氣管炎NAEBAECB第9節(jié)第10節(jié)第13節(jié)第12節(jié)第11,12節(jié)第16節(jié)病情評(píng)估病情評(píng)估/治治療療第7節(jié)亞急性咳嗽處理流程圖，詳見亞急性咳嗽處理流程圖，詳見

12、ACCP咳嗽循證指南咳嗽循證指南輔 助 檢 查和治療提示一種咳嗽病因詢問病史體格檢查X線胸片吸煙服用ACEI戒煙停藥上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征UACS）經(jīng)驗(yàn)治療）經(jīng)驗(yàn)治療哮喘哮喘 相關(guān)輔助檢查肺功能，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)）相關(guān)輔助檢查肺功能，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)） 或經(jīng)驗(yàn)治療或經(jīng)驗(yàn)治療非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎NAEB相關(guān)輔助檢查痰嗜酸粒細(xì)胞檢測(cè)）相關(guān)輔助檢查痰嗜酸粒細(xì)胞檢測(cè)） 或經(jīng)驗(yàn)治療或經(jīng)驗(yàn)治療胃食管反流病胃食管反流病GERD） 經(jīng)驗(yàn)治療初始治療見下圖）經(jīng)驗(yàn)治療初始治療見下圖）慢性咳嗽慢性咳嗽首選治療效果不佳無效首選治療效

13、果不佳見下頁慢性咳嗽處理流程圖，詳見慢性咳嗽處理流程圖，詳見ACCP咳嗽循證指南咳嗽循證指南選擇性檢查選擇性檢查24h食管食管pH值監(jiān)測(cè)值監(jiān)測(cè)內(nèi)窺鏡或透視吞咽評(píng)價(jià)內(nèi)窺鏡或透視吞咽評(píng)價(jià)食道鋇餐食道鋇餐鼻竇影像學(xué)檢查鼻竇影像學(xué)檢查HRCT支氣管鏡支氣管鏡超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖環(huán)境評(píng)價(jià)環(huán)境評(píng)價(jià)考慮其他少見病因參見第考慮其他少見病因參見第26節(jié)）節(jié)）常規(guī)關(guān)注事項(xiàng)常規(guī)關(guān)注事項(xiàng)針對(duì)每一項(xiàng)診斷選擇最佳的治療針對(duì)每一項(xiàng)診斷選擇最佳的治療檢查依從性檢查依從性 部分有效的治療需要維持部分有效的治療需要維持（可能是多種病因?qū)е驴人裕赡苁嵌喾N病因?qū)е驴人裕?初始治療的選擇初始治療的選擇UACS：抗組胺藥物：抗組胺藥

14、物/減充血?jiǎng)p充血?jiǎng)┫合篒CS,支氣管舒張劑支氣管舒張劑,白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑NAEB：ICSGERD：PPI, 飲食飲食/生活方式生活方式具體治療方法參見相關(guān)章節(jié)推薦內(nèi)容具體治療方法參見相關(guān)章節(jié)推薦內(nèi)容慢性咳嗽處理流程圖，詳見慢性咳嗽處理流程圖，詳見ACCP咳嗽循證指南咳嗽循證指南慢性咳嗽的診斷思路和分類慢性咳嗽的診斷思路和分類有明確病因和有明確病因和/或伴或伴隨癥狀隨癥狀吸煙或環(huán)境污染吸煙或環(huán)境污染急慢性支氣管急慢性支氣管炎炎支擴(kuò)支擴(kuò)肺部疾病肺炎、肺部疾病肺炎、肺癌、肺結(jié)核、間肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等）質(zhì)性肺疾病等）無明確病因和伴隨癥狀無明確病因和伴隨癥狀上氣道咳嗽綜合征鼻

15、后上氣道咳嗽綜合征鼻后滴漏綜合征）滴漏綜合征）咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘 胃食管反流胃食管反流嗜酸細(xì)胞性支氣管炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎EB/NAEB）變應(yīng)性咳嗽變應(yīng)性咳嗽Atopic Cough)感冒后咳嗽感冒后咳嗽(cough post influenza) 或稱氣道感染后刺激綜合或稱氣道感染后刺激綜合征征藥物性咳嗽藥物性咳嗽 不明原因的慢性咳嗽：少見病因不明原因的慢性咳嗽：少見病因 氣道內(nèi)膜病變氣道內(nèi)膜病變 (腫瘤，結(jié)核，異物腫瘤，結(jié)核，異物等）等） 肺癌肺癌 肺結(jié)核肺結(jié)核 特殊感染特殊感染 職業(yè)相關(guān)的咳嗽職業(yè)相關(guān)的咳嗽 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 心力衰竭心力衰竭 間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病 其他

16、特發(fā)性、癔其他特發(fā)性、癔癥等癥等)ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因不同的研究方法和病例來源之間存在一定的差異不同的研究方法和病例來源之間存在一定的差異UACS、哮喘、哮喘、NAEB、GERD是最常見引起慢性咳嗽的是最常見引起慢性咳嗽的原因，來自多個(gè)國家的研究顯示，上述原因，來自多個(gè)國家的研究顯示，上述4種病因占總病因種病因占總病因的一半甚至的一半甚至90%以上以上Pratter MR. Chest 2019; 129: 59S62S慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990 85%85%w 干咳

17、的主要癥狀持續(xù) 3 周w 病史、體檢、胸片、肺功能未見異常。w 常見病因：w 哮喘23 / 61） 慢支炎15 / 61）w 急性支炎9 / 61） 慢咽炎11 / 61）w 聲帶息肉1 / 61） 原因不明2 / 61）w 食道反流10% ？）藥物性咳嗽（？）慢性咳嗽病因診斷咳嗽病因 病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 22%（51例）鼻炎/鼻竇炎 17%（39例）咳嗽變異型哮喘 14%（31例）變應(yīng)性咳嗽 12%（28例）胃食管反流 12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支氣管炎 4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥 1%（ 2例）左心衰竭 0.5%（ 1例）肺間質(zhì)纖維

18、化 0.5%（ 1例）病因未明 4% （9例）廣州呼研所2019咳嗽的復(fù)合病因廣州呼研所2019 慢性咳嗽：多種病因同時(shí)存在主要內(nèi)容 咳嗽是臨床上常見的問題 咳嗽對(duì)人體的影響 常見慢性咳嗽的病因診斷和治療 慢性咳嗽診治中需要注意的問題 抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位w病史與癥狀特點(diǎn)：特異性4080w體檢：癥狀與體征不一致w異常的檢查結(jié)果：不一定是咳嗽的原因w多種疾病可以同時(shí)存在w針對(duì)性治療：反應(yīng)時(shí)間和有效率與疾病有關(guān)慢性咳嗽診斷程序：結(jié)果判斷的困難臨床處理的策略臨床處理的策略全部病因篩查與分步檢查全部病因篩查與分步檢查（根據(jù)臨床特征，有針對(duì)性分步檢測(cè)，逐（根據(jù)臨床特征，有針對(duì)性分步檢測(cè)，逐

19、步診斷或排除病因）步診斷或排除病因）結(jié)果的判斷結(jié)果的判斷 （結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果）（結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果）病因治療對(duì)照治療病因治療對(duì)照治療主要內(nèi)容 咳嗽是臨床上常見的問題 咳嗽對(duì)人體的影響 常見慢性咳嗽的病因診斷和治療 慢性咳嗽診治中需要注意的問題 抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因l對(duì)于非吸煙人群，慢性咳嗽的主要病因：對(duì)于非吸煙人群，慢性咳嗽的主要病因：lUACS上氣道咳嗽綜合征）上氣道咳嗽綜合征）l哮喘哮喘lNAEB非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）lGERD胃食管返流?。┪甘彻芊盗鞑。﹍其他外界

20、刺激引起的慢性咳嗽：其他外界刺激引起的慢性咳嗽：l吸煙吸煙l服用服用ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）Pratter MR. Chest 2019; 129: 59S62S與氣道炎癥相關(guān)與氣道炎癥相關(guān)咳嗽變異型哮喘的診斷1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 陽性或PEF日間變異率20%。3、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4、排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。 特征特征典型哮喘典型哮喘CVA癥狀癥狀咳嗽、呼吸困難、喘息咳嗽、呼吸困難、喘息僅有咳嗽僅有咳嗽過敏性過敏性常見常見常見常見氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性存在存在存在存在咳嗽反射

21、敏感性咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾诱；蛟黾诱；蛟黾訉?duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好反應(yīng)良好反應(yīng)良好對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好反應(yīng)良好反應(yīng)良好痰嗜酸粒細(xì)胞痰嗜酸粒細(xì)胞常見常見常見常見支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞一般一般一般一般氣道平滑肌肥大細(xì)胞氣道平滑肌肥大細(xì)胞有有有有CVA與典型哮喘的比較與典型哮喘的比較Christopher E,et al. Chest 2019; 129; 116-121哮喘患者的慢性咳嗽哮喘患者的慢性咳嗽Wei WL,et al. Chinese Medical Journal 2019;117(11)

22、:1726-8. 3961有慢性咳嗽癥狀有慢性咳嗽癥狀沒有慢性咳嗽癥狀沒有慢性咳嗽癥狀第一次喘息發(fā)作前第一次喘息發(fā)作前在隨后的哮喘惡化期間在隨后的哮喘惡化期間265816偶爾有咳嗽癥狀偶爾有咳嗽癥狀A(yù) H Morice, et al. Thorax, 2019; 58: 901907調(diào)查顯示調(diào)查顯示哮喘平均哮喘平均約引起約引起24.8%的慢性咳的慢性咳嗽嗽哮喘患者的慢性咳嗽哮喘患者的慢性咳嗽患者人數(shù)患者人數(shù)比例比例（%）Irwin et al4925Poe et al10936Poe et al13935Irwin et al10224Hoffstein et al22825OConnell

23、et al876Smyrnios et al7124Mello et al8814Marchesani et al9214McGarvey et al4323Palombini et al7859Brightling et al9131Simpson G866哮喘在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率292927278787232325250 0101020203030404050506060707080809090% %ACACEBEBCVACVAR/SR/SGERCGERCCauses賴克方,等.廣州呼研所2019社區(qū)調(diào)查中哮喘的癥狀分布社區(qū)調(diào)查中哮

24、喘的癥狀分布49%49%66%66%58%58%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%喘息喘息反復(fù)咳嗽反復(fù)咳嗽夜間咳嗽夜間咳嗽占病例百分比占病例百分比(廣東青少年患病率為1.96%)哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥,炎癥細(xì)胞活化,產(chǎn)生,分泌,釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.氣道高反應(yīng)和氣道上皮損傷：無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽,使軸索反射對(duì)刺激異常敏感咳嗽變異型哮喘：治療 哮喘常規(guī)治療，通過治療的反應(yīng)論證診斷 開始的處理：癥

25、狀嚴(yán)重或肺功能下降者，短時(shí)強(qiáng)化處理 注意伴發(fā)因素的處理：同時(shí)合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時(shí)處理 支氣管舒張劑和抗炎藥物激素、白三烯受體拮抗劑等對(duì)緩解咳嗽有明顯的作用。美國胸科學(xué)會(huì)咳嗽診治指南中對(duì)CVA治療的建議1、CVA的首選初始治療應(yīng)該聯(lián)用吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素(ICS）。2、如果上述治療效果不理想，應(yīng)該評(píng)估氣道炎癥的情況。如果誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞持續(xù)增高，應(yīng)該加強(qiáng)抗炎治療。3、對(duì)于采用ICS和支氣管舒張劑治療無效的難治性CVA咳嗽，排除依從性差和其它病因后，可加用白三烯受體拮抗劑。4、對(duì)于明確是哮喘引起的嚴(yán)重和/或難治性咳嗽，可以短期12周使用全身糖皮質(zhì)激素治療。2019GINA的哮

26、喘的哮喘5級(jí)治療級(jí)治療1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和環(huán)境控制按需吸入快起效2激動(dòng)劑 長期控制藥物作為備選的治療選擇1種選擇1種增加1或多種 增加1或2種低劑量ICS低劑量ICSLABA中高劑量ICSLABA口服激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿白三烯在哮喘治療中的地位 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘 阿司匹林敏感哮喘 鼻炎合并哮喘 月經(jīng)性哮喘MonocytesEosinophilsCVA治療中需要注意的問題1、發(fā)作的誘發(fā)因素：部分CVA的發(fā)作有明確的誘發(fā)因素，應(yīng)該通過細(xì)致的病史詢問和檢查進(jìn)行尋找。有效控制誘發(fā)因素有利于控制癥狀。

27、2、伴發(fā)病的存在：部分CVA患者同時(shí)合并有鼻后滴流綜合癥、胃食道反流等咳嗽的原因, 應(yīng)該同時(shí)給予治療。3 、仔細(xì)分析咳嗽是否由于CVA引起還是誘發(fā)因素或伴發(fā)病所致。 二、上氣道咳嗽綜合征二、上氣道咳嗽綜合征 （UACS）（鼻后滴漏綜合征（鼻后滴漏綜合征) 鼻后滴流綜合癥鼻后滴流綜合癥PNDs傳統(tǒng)的定義是指由于鼻傳統(tǒng)的定義是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見的慢性咳嗽原因之一。的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機(jī)制，

28、可能包的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機(jī)制，可能包括有局部刺激、炎癥介質(zhì)等因素括有局部刺激、炎癥介質(zhì)等因素患者人數(shù)患者人數(shù)比例比例（%）Irwin et al4929Poe et al1098Poe et al13926Irwin et al10241Hoffstein et al22826OConnell et al8713Smyrnios et al7140Mello et al8838Marchesani et al9256McGarvey et al4321Palombini et al7858Brightling et al9124SimpsonG8628鼻炎在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例鼻

29、炎在慢性鼻炎在慢性咳嗽病因中咳嗽病因中比例很高，比例很高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果最統(tǒng)計(jì)結(jié)果最高達(dá)高達(dá)58%A H Morice, et al. Thorax 2019;58:901907UACS患者的慢性咳嗽患者的慢性咳嗽UACS：PNDS概念的延伸？概念的延伸？Irwin RS, et al. Chest, 2019,129:1S23S. （1鼻分泌物滴入喉或氣管內(nèi)；（2炎性介質(zhì)、分泌物和物理性的刺激；（3通過鼻支氣管反射引起咳嗽。（4氣道內(nèi)存在炎癥基礎(chǔ)或咳嗽感受器敏感性增加。發(fā)病機(jī)制：UACS的臨床特征的臨床特征慢性咳嗽，無痰或少痰慢性咳嗽，無痰或少痰伴有咽喉和伴有咽喉和/或鼻炎癥狀或鼻炎癥狀咳嗽的誘發(fā)

30、因素：講話、進(jìn)食刺激食咳嗽的誘發(fā)因素：講話、進(jìn)食刺激食物、上呼吸道感染等物、上呼吸道感染等咳嗽的緩解因素：喝水、潤喉藥物、咳嗽的緩解因素：喝水、潤喉藥物、分散注意力等分散注意力等時(shí)間節(jié)律：通常白天咳嗽為主，入睡時(shí)間節(jié)律：通常白天咳嗽為主，入睡后多無咳嗽感冒期間除外）后多無咳嗽感冒期間除外）鼻鼻/鼻竇鼻竇/咽喉部檢查：有慢性咽炎、咽喉部檢查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn)鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn) 癥狀和體征的特異性不高，局部體征與癥狀可以不一致總的診斷原則：排除其他原因的咳嗽參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽干咳或少量痰，常有清咽動(dòng)作）鼻咽癥狀鼻塞、流涕、打噴嚏、分泌物向后流的感覺及粘液附著的感覺）體征咽后壁粘

31、液附著、鵝卵石樣觀、鼻炎或鼻竇炎表現(xiàn)）鼻竇片或CT顯示粘膜增厚或液平電子鼻咽鏡顯示鼻腔結(jié)構(gòu)異常、粘膜狀態(tài)、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附著排除其他咳嗽的原因針對(duì)性治療有效UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)UACS的治療 常用抗組胺藥一代）常用抗組胺藥一代） /鎮(zhèn)咳藥物鎮(zhèn)咳藥物/縮血管藥，縮血管藥，鼻腔激素噴劑。鼻腔激素噴劑。 抗白三烯的地位？抗白三烯的地位？ 鼻竇炎鼻竇炎/急性咽炎：抗生素治療。急性咽炎：抗生素治療。 咽喉護(hù)理和潤喉的藥物咽喉護(hù)理和潤喉的藥物 咳嗽的方法的指導(dǎo)咳嗽的方法的指導(dǎo) 治療需數(shù)周到幾個(gè)月時(shí)間。治療需數(shù)周到幾個(gè)月時(shí)間。 ARIA 提出：“一個(gè)呼吸道，一種疾病”的概念過敏性鼻炎與哮喘同時(shí)防治過

32、敏性鼻炎與哮喘同時(shí)防治花粉、灰塵、動(dòng)物皮毛等花粉、灰塵、動(dòng)物皮毛等變應(yīng)原、污染物質(zhì)、病毒變應(yīng)原、污染物質(zhì)、病毒和細(xì)菌感染、某些藥物和細(xì)菌感染、某些藥物變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎哮喘哮喘相同的病相同的病 因和類似的發(fā)病機(jī)制因和類似的發(fā)病機(jī)制ARIA提出“一個(gè)呼吸道，一種疾病的概念I(lǐng)gE和非IgE途徑抗抗-白三烯白三烯 吸入性類固醇吸入性類固醇抗組胺抗組胺2 2 拮抗劑等拮抗劑等支氣管舒張劑支氣管舒張劑避免接觸過敏原避免接觸過敏原全身激素全身激素免疫治療免疫治療抗抗IgE治療治療鼻類固醇鼻類固醇+ 吸入性類固醇吸入性類固醇 三、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎三、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎EBEB） 非哮喘嗜酸細(xì)胞支氣管炎非哮喘嗜酸細(xì)胞支氣管炎NAEB)NAEB) 定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞潤浸為特征的非定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞潤浸為特征的非哮喘型支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。哮喘型支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由由Gibson等等1989年首先定義，是引起慢年首先定義，是引起慢性咳嗽的一個(gè)重要原因。性咳嗽的一個(gè)重要原因。 肺功能正常、組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性肺功能正常、組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性 胸片正常胸片正常 誘導(dǎo)痰誘