肝癌伴門靜脈癌栓肝膽外科醫(yī)院

1、肝癌伴脈癌栓上海肝膽外科醫(yī)院肝癌脈癌栓脈癌栓是中晚期肝癌的常見并發(fā)癥之一，是肝癌中一種特殊類型，也就是癌組織出現在門靜脈內。 肝癌的一種常見征象 發(fā)生率高達40-60 % 容易導細胞擴散 影響預后的重要因素脈癌栓的發(fā)生機制PVTT形成機制尚不清楚，現有的資料揭示PVTT形成可能與肝癌內結構改變、脈逆流、凝血機制異常等相關，還與多種基因、microRNA及蛋白質異常表達相關。FOXM1-miR-135a-MTSS1通路在PVTT形成中的作用；CXCR4在癌栓組織形成中可能與PVTT定向定植于脈相關；粘附因子ICAM-1表達于CSQT-2細胞膜，可能通過介導肝癌細胞與用脈內膜的粘附進而對PVTT形

2、成起重要作癌栓VP分型患者一旦進展到Vp3/4型PVTT，5年生存率僅為12%和7%癌栓程式分型患者一旦進展到III型、IV型，手術后3年生存率僅為3.6%及以下.超聲造影(CEUS)MDCTPET-CTMRIFNAC優(yōu)勢明確病理(鑒別良惡性)分化程度超聲引導下PVT細針穿刺活檢（FNAC）臨床分期指導治療 World J Gastroenterol 2015；Abdom Imaging,2013及不同影像學表現鑒別鑒別要點如下：1.有無肝癌病史無肝癌病史，伴有肝硬化或近期有脾臟切除+血栓癌栓靜脈斷流術史脈血栓；2.有無癌栓病史肝癌較大或術前已經為合并PVTT，術后出現脈內占位脈癌栓3.生長方

3、向脈血栓多由肝外 脈癌栓多為從肝內脈向肝內脈分支發(fā)展順血流脈末梢向肝外蔓延逆血流4.性抗凝治療有肝癌病史，并且近期行肝癌切除+脾切除者； 肝癌較小已行根治性切除術；術后出現 漸消退脈血栓，可給予性口服阿司匹林等溶栓性。逐脈血栓；不消退或栓塞更為嚴重脈癌栓。血栓 多繼發(fā)于嚴重肝硬化或近期有脾臟切除和脈斷流手術史。治療選擇手術切除肝移植粒子植入TACE射頻消融導管治療免疫治療分子靶向治療放射治療系統(tǒng)化療BCLC定義為C期患者， 推薦作為標準治療癌栓治療原則肝癌伴癌栓治療原則：支持治療手術切除TACE外放療1. 積極治療,仍可獲得長期生存。2. 綜合治療-多學科MDT團隊合作。3. 個體化治療，注意

4、保護肝功能， 避免過度治療。放療栓塞手術切除優(yōu)于TACE, TRE, 外放療，動脈灌注化療，支持治療等，肝Hyun Young Woo,Clinical and Molecular Hepatology 2015;21:115-121.癌栓手術治療n Liu等PVTT患者接受手術及TACE的1-、3-、5-年生存率分別為85%、68%、61%和 60 %、42 %和33 %，（p<0.05）中位存活率8.9至380至5.9%手術率等接受手術治療的PVTT I/II型患者的1-、Chen KonishiWu IkaiLe Treut Pawlik OhkuboX,M,C,I,Y,T,T,e

5、t et et et et et etal.al.al.al.al.al.al.2006200120002006200620052000n3-、5-年生存率為81.5%、51.2%、37.9%，明顯高于TACE組（1-、3-、5-年生存率僅為41.1%、8.9%、3.6%），但PVTT III/IV型患者的兩種治療果類似效手術治療安全、有效，為脈癌栓首選治療方案癌栓手術適應癥適應證：1. PST評分0-2分，Child-Pugh 分級為A級，或可根據肝臟儲備功能（ICG15）進行評估；2. 原發(fā)病灶可切除；3. PVTT分型為I、II；4. 除外肝外轉移。增加脈入肝血流n肝功能生活素質存活率n

6、nn癌栓手術方式肝癌切除+取栓在切除原發(fā)病灶的基礎上，PVTT處理：1. 經肝斷面2. PVTT及受累脈重建脈斷端取癌栓脈切除后行En-bloc切除聯(lián)合重建3.脈斷端取栓并剝脫術脈內膜研究發(fā)現三種手術方式的術后生存時間無明顯差別癌栓TAE治療u 肝癌合并脈癌栓曾經被認為不適合TACE治療，因為怕引致肝臟壞死或缺血Llovet SchwarzLuoJ,R,J,et et etal.al.al.200820102010u 有兩個隨機研究和兩個meta-分析顯示TACE可延長中期病者的存活率LlovetLo LlovetJ,C,J,et et et etal.al.al.al.20022002200

7、32014HCC合并PVTT患者TACE總體療效不佳， 一年生存率在10.5%37.8%之間Leng JJ,TACE比保守治療更能取得生存效益回顧性研究（Chung G, et al. 2011）主脈癌栓（ Chengs III ）TACE (n=83)保守治療(n=42)中位存活5.62.2P<0.0 01前瞻性非隨機研究（ Luo J, et al. 2010） 所有（ Chengs I, II, III ）TACE(n=84)保守治療(n=80)中位存活7.14.1P<0.0 01癌栓TAE適應癥適應證：1. 肝癌原發(fā)灶不能切除、PVTT I、II、III型；2. PST 0

8、-2分，Child-Pugh分級為A級；優(yōu)點：1.可同時治療肝內腫瘤和脈分支癌栓2.不足：TACE為存活率3.預估環(huán)開放。主干周圍有側支循治療，療效有限，常常需要聯(lián)合其它治療癌栓外放射治療u 非腫瘤肝組織對外放射耐受低，限制外放射治中位存活率 5.6至13一年存活率 30%至51%Tang QH, Kim JY,療應用u 最新發(fā)展可使放射劑量集中在腫瘤，而非腫瘤組織只接受低放射劑量三維適型外放射（3D-CRT） 質子射線外放射外放射術（stereostatic bodyradiosurgery）nnet et et et et et et etal.al.al.al.al.al.al.al.2

9、0132013200920082008200720062005ShiraiZeng Igaki Toya Lin ZengS,Z,H,R,C,Z,對于部脈癌栓，放療則有較多的優(yōu)勢，其對癌栓的局效果優(yōu)于PEI、射頻消融和TACE。癌栓外放射適應癥1.目前臨多采用三維適型適應證：1. 肝癌原發(fā)灶不能切除、PVTT I、II、III型；2. PST 0-2分，Child-Pugh分級為A級或者B級。外放射（3D-CRT）聯(lián)合TACE的綜合治療，兩者聯(lián)合可取得協(xié)同抗癌效應。2.何者為先目前認為不影響治療效果，但先放療對肝功能的影響小于先TACE者。癌栓內放射治療中位存活7至41.6腫瘤對治療反應率（E

10、ASL）：42 70%Salem et al. 2010; Kulik et al. 2006; Sangro et al. 2011; Hilgard et al. 2010;Iñarrairaegui et al. 2010；nu 通過肝動脈注入或直接肝臟腫瘤穿刺植入，經肝動脈放療性栓塞（Transarterial arterial radio-embolization，TARE），既可栓塞腫瘤又可通過定向放療殺死腫瘤。nu 國內外常用的內放射治療粒子：Woodalletal.2009;Mazzafero et al. 2013;碘-131（I133）、碘-123（I125）釔-

11、90（Y90）磷-32（P32）Khoretal.2014SIRT和TACE比較，療效差不多，或許更好釔90比較TACEn降期肝切除或移植Lewandowski 200943釔9058%*43TACE31%Salem 2011123釔9025%122TACE36%癌栓內放射適應癥適應證：肝癌原發(fā)灶不能切除、肝功能為Child-Pugh A級、PVTT I、II、III型肝癌患者行TARE治療（IIa，B），可聯(lián)合應用TACE。對比TACE,SIRT治療計劃是一次,而TACE是多次。癌栓治療是目前各指南對合并脈癌栓肝癌患者的性治療方案，對肝功能Child-Pugh A/B級，ECOG PS評分0

12、-2治療限制副作用常見n（SHARP顯示80%） 對生活素質沒腫瘤對治療反應差降期罕有價格昂貴nnn，無明顯腹水、的患者推薦使用。風險n癌栓局部治療1.無水注射（PEI）可能是癌栓的治療選擇之一，目前的研究僅局限于一些個案，尚需進一步研究證實;2.射頻消融是一種安全有效的癌栓治療，其它的消融腔內消融、激光消融、超聲聚焦消融等也有少量個案統(tǒng)性研究；,缺少系3.脈支架置入術可使PVTT患者的脈血流再通而增加肝臟門靜脈供血，但不減少腫瘤負荷。尚需臨床大樣本驗證其有效性及安。癌栓系統(tǒng)化療uEACH研究：FOLFOX4方案對比多柔比星治療晚期HCC的隨機、開放、多中心期臨床研究1.肝癌的全身系統(tǒng)化療因為缺乏有效的多年來停滯不前，隨著新的及劑型的不斷研發(fā)，部分或化療方案已經在臨床推廣應用。其適應證為合并肝外轉移、復發(fā)性2.PVTT、其他治療無效或肝功能為Child-Pugh B級的肝癌患者。當前癌栓治療現狀n 各科醫(yī)生按照各自選擇治療方案。n 缺少多學科、多層次、多方位的聯(lián)合診治及規(guī)范治療。n 缺少高質量的循證醫(yī)學研究(隨機對照、多中心研究）。-亟待