第十八章醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫

1、第十八章第十八章醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫1 1概述概述（1 1）醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性）醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性（2 2）醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求）醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求（3 3）醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求）醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求2 2護(hù)理文件的書寫護(hù)理文件的書寫（1 1）體溫單）體溫單（2 2）醫(yī)囑單）醫(yī)囑單（3 3）特別護(hù)理記錄單）特別護(hù)理記錄單（4 4）病室報告）病室報告一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性一、醫(yī)療和護(hù)理文件的重要性二、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求二、醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫要求三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求三、醫(yī)療和護(hù)理文件的保管要求 提供患者的信息資料提供患者的信息資料

2、提供教學(xué)與科研資料提供教學(xué)與科研資料 提供評價依據(jù)提供評價依據(jù) 提供法律依據(jù)提供法律依據(jù) 及時及時 準(zhǔn)確、真實準(zhǔn)確、真實 完整完整 簡明扼要簡明扼要 清晰清晰三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求1 1、各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后、各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處；必須放回原處；2 2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止破損、污染、拆散、丟失，化驗整、防止破損、污染、拆散、丟失，化驗單等應(yīng)及時粘貼；單等應(yīng)及時粘貼；3 3、患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的、患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不

3、得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)；病區(qū)；按規(guī)定有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、按規(guī)定有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單；護(hù)理記錄單；4 4、醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：住院期間由、醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：住院期間由病房病房負(fù)負(fù)責(zé)保管，出院或死亡的病案應(yīng)整理后責(zé)保管，出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病交病案室案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。保管。 1 1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長期）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長期保存。保存。 2 2）病區(qū)交班報告本保存）病區(qū)交班報告本保存1 1年，醫(yī)囑本保存年，醫(yī)囑本保存2 2年，以備查閱。年，以備查閱

4、。 住院患者病案排列順序住院患者病案排列順序 體溫單體溫單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 入院記錄入院記錄 病史及體格檢查病史及體格檢查 病程記錄病程記錄 會診記錄會診記錄 各種檢驗和檢查報告各種檢驗和檢查報告 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 住院病歷首頁住院病歷首頁 門急診病歷門急診病歷 出院患者病案排列順序出院患者病案排列順序 住院病歷首頁住院病歷首頁 出院或死亡記錄出院或死亡記錄 入院記錄入院記錄 病史及體格檢查病史及體格檢查 病程記錄病程記錄 會診記錄會診記錄 各種檢驗和檢查報告各種檢驗和檢查報告 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 體溫單體溫單 病歷病歷 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 醫(yī)囑本醫(yī)囑本 護(hù)士交班報告護(hù)士交

5、班報告 護(hù)理病歷護(hù)理病歷一、體溫單一、體溫單二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單三、特別護(hù)理記錄單三、特別護(hù)理記錄單四、病室報告四、病室報告（一）記錄內(nèi)容（一）記錄內(nèi)容1.1.用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等；壓、體重等；2.2.住院期間體溫單排列在病歷的最前面；住院期間體溫單排列在病歷的最前面；3.3.出院病歷體溫單排在最后面。出院病歷體溫單排在最后面。（二）眉欄填寫（二）眉欄填寫用用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號填

6、寫姓名、科別、病室、住院號及日期及住院日數(shù)等項目。及日期及住院日數(shù)等項目。填寫填寫“日期日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。日或月、日?！白≡喝諗?shù)住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直從入院第一天開始填寫，直至出院。至出院。用用紅鋼筆紅鋼筆填寫填寫“手術(shù)（分娩）后日手術(shù)（分娩）后日數(shù)數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第，以手術(shù)（分娩）次日為第1 1日，日，依次填寫至十四天為止。若在十四天依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)

7、，則將第一次手術(shù)內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。分子進(jìn)行填寫。 （三）（三）40404242之間填寫之間填寫用用紅鋼筆紅鋼筆在在40404242橫線之間相應(yīng)橫線之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間采用間采用2424小時制。小時制。 （四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制（四）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制1.1.體溫曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫為藍(lán)口溫為藍(lán)“”，腋溫為藍(lán)，腋溫為藍(lán)“x”x”，肛溫肛溫為藍(lán)為藍(lán)“”相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相

8、同兩次體溫相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。間可不連接。如體溫不升，與如體溫不升，與3535線處劃一藍(lán)線處劃一藍(lán)“”，并在藍(lán)點處向下劃箭頭并在藍(lán)點處向下劃箭頭“”，長度不，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。超過兩小格，并與相鄰溫度相連。物理降溫或藥物降溫半小時后，應(yīng)重測物理降溫或藥物降溫半小時后，應(yīng)重測體溫。重測的體溫以紅體溫。重測的體溫以紅“o o”表示，劃在表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛紅虛線線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用用藍(lán)線藍(lán)線與降溫前溫度相連。與降溫前溫度相連。體溫若與上次溫度差異

9、較大或與病情不體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用上方用藍(lán)筆藍(lán)筆寫上一小英文字母寫上一小英文字母“v v”(verified”(verified，核實，核實) )。若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請若患者因拒測、外出進(jìn)行診療活動或請假等原因未能測量體溫的，則在體溫單假等原因未能測量體溫的，則在體溫單40404242橫線之間橫線之間用用紅鋼筆紅鋼筆在相應(yīng)時間在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫縱格內(nèi)填寫“拒測拒測”、“外出外出”或或“請請假假”等，等，并且前后兩次體溫斷開不相連并且前后兩次體溫斷開不相連。 需每兩小時測一次體溫時，應(yīng)記錄

10、在需每兩小時測一次體溫時，應(yīng)記錄在q2hq2h體溫專用單上體溫專用單上 2 2、脈搏曲線的繪制、脈搏曲線的繪制用紅用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連，表示，相鄰脈搏用紅線相連，將實際測量的脈率或心率，用將實際測量的脈率或心率，用紅筆紅筆繪制于體繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線，相連，相同兩次脈率或心率間可不連線， 脈搏與體溫重疊時脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃筆在體溫符號外劃“o o”脈搏短絀時脈搏短絀時，心率用紅，心率用紅“o o”表示，相鄰心表示，相鄰心率用紅線

11、相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。筆劃直線填滿。3 3、呼吸曲線的繪制、呼吸曲線的繪制呼吸用藍(lán)呼吸用藍(lán)“”，將實際測量的呼吸次數(shù)，用將實際測量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆藍(lán)筆繪繪制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼制于體溫單相應(yīng)時間格內(nèi)，相鄰的呼吸用吸用藍(lán)線藍(lán)線相連，在相同兩次呼吸間可相連，在相同兩次呼吸間可不連線，不連線， 呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍(lán)呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍(lán)“”，再用紅筆在其外劃紅圈，再用紅筆在其外劃紅圈“o o”，呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時遵醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行。（五）底欄填寫（五）底欄填寫用用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼

12、筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位；錄，免寫計量單位；大便次數(shù)大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記解大便記“0”0”，大便失禁記，大便失禁記“”，灌腸符號用灌腸符號用“E”E”表示，表示，1 12 2/E/E；尿量：記前一日的總量；尿量：記前一日的總量；出入量：記前一日的出、入總量，分出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量；子為出量，分母為入量；體重：以體重：以KgKg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次；錄一次；血壓：以血壓：以mmHg(kPammHg(kPa) )計算填入，新入院病人計算填入

13、，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午連續(xù)測量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。壓寫在后面。其他：作為機(jī)動，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫；其他：作為機(jī)動，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫；頁碼頁碼：用：用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆逐頁填寫。逐頁填寫。 醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。 醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)

14、囑的依據(jù)。是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。日期、時間、患者姓名、床號、護(hù)理常日期、時間、患者姓名、床號、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、體位、規(guī)、護(hù)理級別、隔離種類、飲食、體位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗等，及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。等，及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明藥名、濃度、劑量、用藥途藥物應(yīng)注明藥名、濃度、劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）。徑、時間（或次數(shù)）。手術(shù)治療應(yīng)注明手術(shù)名稱、時間、麻醉手術(shù)治療應(yīng)注明手術(shù)名稱、時間、麻醉種類、術(shù)前準(zhǔn)備等。種類、術(shù)前準(zhǔn)備等。醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：醫(yī)囑自開寫之日起，有效醫(yī)

15、囑自開寫之日起，有效時間在時間在2424小時以上，至醫(yī)生注明停止小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。后醫(yī)囑方才失效。臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：有效時間在有效時間在2424小時小時內(nèi)，應(yīng)內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。備用醫(yī)囑：備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。 (1)(1)長期備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑：指有效時間在指有效時間在24h24h以上以上，必要時用，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如生注明停止日期后方失效。如prnprn。

16、(2)(2)臨時備用醫(yī)囑：臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h12h內(nèi)有效內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如sossos。1.1.處理原則：處理原則： 先臨時后長期先臨時后長期 先急后緩先急后緩 ( (評價）評價） 先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄先執(zhí)行后轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄 醫(yī)囑執(zhí)行者和轉(zhuǎn)抄者應(yīng)即簽全名及時間醫(yī)囑執(zhí)行者和轉(zhuǎn)抄者應(yīng)即簽全名及時間1 1）長期醫(yī)囑的處理方法）長期醫(yī)囑的處理方法醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。和時間，并簽上全名。護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)護(hù)士將長期醫(yī)囑單

17、上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全行卡上，轉(zhuǎn)抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間。體的執(zhí)行時間。護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。明執(zhí)行的時間，并簽全名。2)2)臨時醫(yī)囑處理臨時醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。明日期和時間，并簽上全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。注明執(zhí)行時間并簽

18、上全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。送到相應(yīng)科室。 3)3)備用醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑的處理長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。單上，必須注明執(zhí)行時間。護(hù)士每次執(zhí)護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，簽全名，以供下一班參考。以供下一班參考。臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單

19、上，單上，12h12h內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由護(hù)士用護(hù)士用紅筆紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用未用”二字。二字。4)4)停止醫(yī)囑處理停止醫(yī)囑處理把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間注明停止日期和時間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名5)5)重整醫(yī)囑處理：重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過凡長期醫(yī)囑單超過3 3張，或醫(yī)囑張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線由醫(yī)生在原醫(yī)

20、囑最后一行下面劃一紅橫線，在，在紅線下用紅線下用紅筆紅筆寫寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，再將紅線以上，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)分娩醫(yī)囑囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。紅線

21、以上的醫(yī)囑自行停止。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對無誤后在整醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。1.1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；行口頭醫(yī)囑；2.2.處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑；醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑； 3.3.對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行；對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行；5.5.醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。對后簽全名。4.4.凡需要下一班執(zhí)

22、行的臨時醫(yī)囑要交班，凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明；并在護(hù)士交班記錄上注明；5.5.凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑, ,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用欄內(nèi)用紅筆紅筆寫寫“取消取消”，并在醫(yī)囑后用，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名藍(lán)鋼筆簽全名 危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。 記錄內(nèi)容 患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。 記錄方法記錄方法用用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項；填寫

23、眉欄各項；日間日間7 7時至?xí)r至1919時用時用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆記錄，夜間記錄，夜間1919時至次時至次晨晨7 7時用時用紅鋼筆紅鋼筆記錄。記錄。及時準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、出入量等。及時準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、出入量等。病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。12h12h或或24h24h就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。做一次小結(jié)或總結(jié)。12h12h小結(jié)用小結(jié)用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆書寫，書寫，24h24h總結(jié)用總結(jié)用紅鋼筆紅鋼筆書寫。書寫?；颊叱?/p>

24、院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。留檔保存。 由值班護(hù)士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容由值班護(hù)士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間。搶救時間及其死亡時間。新入院或轉(zhuǎn)入的病人：新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。史，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。危重患者：危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果等。特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果等。手術(shù)患者手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)當(dāng)天手術(shù)患者患者需寫明需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用