開(kāi)放性傷口的常規(guī)護(hù)理

1、.開(kāi)放性傷口護(hù)理常規(guī)一發(fā)病特點(diǎn)：槍傷、刺傷、切傷、爆炸傷和車(chē)禍，均可能造成頸動(dòng)脈或合并頸靜脈損傷。常見(jiàn)的損傷類型為側(cè)壁傷、撕裂傷或斷裂，亦可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。病癥有傷口出血或腦神經(jīng)功能障礙，局部可捫及血腫。頸部動(dòng)脈橫斷傷，且伴有嚴(yán)重神經(jīng)障礙體征者，即使手術(shù)修復(fù)動(dòng)脈裂口，終會(huì)因腦缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而神經(jīng)功能不得恢復(fù)。二臨床表現(xiàn)：由于穿入傷的類型及頸部損傷的部位各異，因此病癥不盡一樣，尤其是合并有其他器官的損傷時(shí)，更使病癥復(fù)雜化。1、出血：有大量出血或頸部周?chē)M織內(nèi)有迅速形成的巨大血腫時(shí)，由于急性失血可致休克。但有時(shí)小的盲管傷或穿入傷合并有大血管斷裂或穿孔時(shí)，可僅有小量，甚至完全沒(méi)有外出血的體征。2、神經(jīng)系

2、統(tǒng)病癥：常伴有迷走、舌下、舌咽、面神經(jīng)損傷的病癥，出現(xiàn)聲嘶、伸舌偏斜、嗆咳、面癱等。3、腦缺血：頸動(dòng)脈損傷后可引起受傷側(cè)腦缺血，表現(xiàn)為昏迷、偏癱、失語(yǔ)等。4、呼吸困難：由于頸部血管出血及血腫的擴(kuò)大，氣管或喉本身的損傷，可發(fā)生呼吸困難。5、血腫：動(dòng)脈血腫的特點(diǎn)是有明顯的搏動(dòng)，伴患側(cè)頭痛和放射性耳痛；頸內(nèi)動(dòng)脈血腫那么有患側(cè)視盤(pán)水腫和充血，靜脈擴(kuò)X，以及視力減退現(xiàn)象；椎動(dòng)脈損傷時(shí)，那么無(wú)這些病癥。又頸內(nèi)動(dòng)脈血腫可向咽腔突出，如誤診為扁桃體周膿腫而作切開(kāi)，患者可立即死亡。進(jìn)食不慎也可使其穿破引起大量出血。血腫假設(shè)不及時(shí)處理，那么可引起繼發(fā)感染，也可招致出血和腦部并發(fā)癥。6、全身病癥：出血嚴(yán)重者有心悸、

3、氣短、口渴、耳鳴、頭昏、不安、驚慌、皮色蒼白、脈搏快、血壓低等病癥。7、伴其他頸部器官損傷：較常見(jiàn)的是喉、氣管、食管及甲狀腺等。三診斷要點(diǎn)：頸部有開(kāi)放性外傷史，局部有出血或血腫形成，血腫搏動(dòng)明顯，并可聽(tīng)到收縮期雜音，伴有腦缺血、神經(jīng)受壓及全身失血病癥，應(yīng)考慮有頸部血管神經(jīng)損傷。DSA、頸部B超檢查有助于診斷，必要時(shí)行頸部傷口探查，以了解損傷的部位和程度，但必須是在充分備血的前提下進(jìn)展。四治療方案：原那么是止血、抗休克、保持呼吸道通暢和預(yù)防感染。1、止血、抗休克：有活動(dòng)性出血者立即壓迫止血，迅速輸血、輸液、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒，密切關(guān)注生命體征變化。2、保持呼吸道通暢：有呼吸困難者立即行氣管插

4、管或氣管切開(kāi)。3、抗 感 染：大劑量抗生素應(yīng)用。4、修復(fù)傷口的血管及神經(jīng)：有較大血管損傷者應(yīng)在補(bǔ)充血容量、糾正休克、解除呼吸困難后立即性手術(shù)探查，根據(jù)不同損傷情況采取不同的修復(fù)方法。二、開(kāi)放性氣管損傷一發(fā)病特點(diǎn)：?？芍潞須夤堋⒀适彻?、頸脊等局部或完全斷裂，并引發(fā)頸部氣腫、氣胸、血胸甚至心包壓塞和大出血休克等病情非常兇險(xiǎn)，死亡率2%10%。因此，必須立即現(xiàn)場(chǎng)急救處理轉(zhuǎn)運(yùn)中注意保護(hù)頸椎，防止再度操作損傷。喉氣管連續(xù)性被破壞、中斷，可致喉軟骨骨折移位，并致喉前后徑變短，聲門(mén)閉合異常，喉氣管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管破口逸出的空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進(jìn)入頸部結(jié)締組織間隙及皮

5、下組織，發(fā)生皮下氣腫縱隔氣腫甚至心臟壓塞。二臨床表現(xiàn)：1、癥 狀：1逸氣、失聲：損傷時(shí)傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現(xiàn)。2吞咽困難、轉(zhuǎn)頭受限：杓狀軟骨脫位及聲門(mén)或聲門(mén)上下血腫也有聲嘶或失聲現(xiàn)象，有時(shí)在吸氣時(shí)出現(xiàn)喉鳴?；颊叱ＴV吞咽疼痛，吞咽困難，咳嗽無(wú)力，不能轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。喉氣管損傷者，吞咽時(shí)出現(xiàn)嗆咳可能為食物墜入呼吸道，或?yàn)闅夤苁彻墀浰鸬摹?呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現(xiàn)呼吸困難，有時(shí)為進(jìn)展性。氣管有時(shí)可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，那么呈現(xiàn)重度呼吸困難與發(fā)紺。4皮下氣腫和縱隔氣腫：頸部腫脹可捫到捻

6、發(fā)音。嚴(yán)重者頸部皮下氣腫可向上、下擴(kuò)展。頸部組織間隙內(nèi)的氣體，可擴(kuò)展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴(yán)重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的回流，影響血液循環(huán)，繼而發(fā)生呼吸困難。5心臟壓塞：縱隔內(nèi)空氣亦可進(jìn)入心包腔，引起心臟壓塞此時(shí)患者靜脈壓升高心音變?nèi)?，血壓下降脈搏變慢心臟亦變大。2、體 征：1喉氣管軟骨骨折移位的早期，可見(jiàn)喉軟骨變平或一側(cè)塌陷，喉的正常標(biāo)志消失；捫診時(shí)甲狀軟骨上切跡和喉結(jié)消失；有時(shí)可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況2皮下氣腫時(shí)頸部腫脹，可捫到捻發(fā)音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應(yīng)警覺(jué)有無(wú)縱隔氣腫的發(fā)生。3判斷喉氣管傷情。如系切割傷，應(yīng)從敞開(kāi)的傷口，了解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及

7、氣管斷端的退縮情況等。三診斷要點(diǎn)：1、病 史：有頸部外傷史頸部損傷解剖分區(qū)2、臨床表現(xiàn)：頸部有開(kāi)放性傷口；傷口有逸氣；患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運(yùn)動(dòng)異常，有皮下氣腫、胸脊神經(jīng)損傷等體征。3、輔助檢查診斷。1X線檢查：胸部側(cè)位片在縱隔氣腫時(shí)，胸骨側(cè)位X線片可見(jiàn)胸骨后有空氣存在；頸椎X線片可以協(xié)助排除有否頸椎移位和骨折等情況；頭頸X線片在疑有舌骨骨折時(shí)頭頸X線片可協(xié)助診斷；CT掃描也可協(xié)助診斷；必要時(shí)作頸部血管造影。2間接喉鏡、纖維喉鏡和氣管鏡檢查：疑有喉氣管斷裂、喉軟骨骨折和皮下氣腫等情況，可進(jìn)展間接喉鏡或纖維喉鏡，或氣管鏡檢查等檢查，以協(xié)助診斷。四治療方案：縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可

8、致患者迅速死亡，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)抽氣或引流前上縱隔，并請(qǐng)胸外科急會(huì)診，作出恰當(dāng)處理，以挽救患者生命。及時(shí)解除呼吸困難：頸部開(kāi)放性損傷時(shí)必須密切觀察呼吸情況。1、呼吸困難時(shí)立即采取有效通暢措施：1排除氣道異物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉氣管破口內(nèi)的血液和分泌物等。如發(fā)現(xiàn)異物，應(yīng)立即取出。2防止舌后墜：舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌體牽出口外或托起下頜骨，或插入通氣管，以解除呼吸困難。3氣管插管與斷端縫合：喉氣管破裂時(shí)，可經(jīng)破口處暫時(shí)插入氣管套管，或適宜的塑料管和橡皮管等如喉氣管斷離應(yīng)立即將向下退縮的氣管向上拉起并作暫時(shí)縫合固定，在斷口內(nèi)暫時(shí)置入適當(dāng)?shù)墓茏?，以維持呼吸道通暢。4低位氣管切開(kāi)：待患者

9、運(yùn)抵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，應(yīng)立即進(jìn)展低位氣管切開(kāi)術(shù)，以免傷口內(nèi)長(zhǎng)期置管，造成喉氣管瘢痕性狹窄。5環(huán)甲膜切開(kāi)：在緊急情況下也可作環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，插入氣管套管或塑料管橡皮管等以暫時(shí)解除患者呼吸困難。待情況穩(wěn)定后，再行低位氣管切開(kāi)術(shù)。此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或氣管鏡，如能迅速插入，可有效解除呼吸困難，但有些頸部開(kāi)放性損傷的喉腔黏膜或頸部軟組織高度腫脹，或頸部有大血腫，無(wú)法仰頭致不易插管，此時(shí)須立即施行緊急氣管切開(kāi)術(shù)或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。假設(shè)呼吸道通暢后，仍有呼吸困難，應(yīng)想到氣胸或血胸的可能，需立即進(jìn)展胸部檢查及處理。6急癥喉部探查術(shù)：頸部開(kāi)放性損傷涉及喉部，應(yīng)視情況行急癥喉部探查術(shù)及低位氣管切開(kāi)術(shù)

10、。2、其他常規(guī)處治：包括止血、抗休克、糾正酸中毒、清創(chuàng)縫合、抗感染治療，對(duì)癥支持治療等。三、開(kāi)放性咽及食管損傷一發(fā)病特點(diǎn)：咽食管連續(xù)性中斷，連續(xù)性被破壞，可有喉軟骨骨折移位，并致喉前后徑變短，聲門(mén)閉合異常。咽食管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進(jìn)入頸部結(jié)締組織間隙及皮下組織，發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫甚至心臟壓塞。二臨床表現(xiàn)：1、癥 狀：(1)嘔血、吞咽困難：咽食管破裂時(shí)可有吐血、嘔血、吞咽疼痛和吞咽困難。(2)漏物、漏氣：吞咽時(shí)唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。(3)感染：咽食管損傷易并發(fā)頸

11、深部或縱隔感染。2、體 征：明確咽食管損傷情況。1視診不能明確咽食管有無(wú)破裂時(shí)，可用無(wú)菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍(lán)稀液，使患者吞下，如發(fā)現(xiàn)頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。2行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。3在切割傷中，易發(fā)現(xiàn)破口，有時(shí)食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時(shí)易被無(wú)視，甚至需作頸部切開(kāi)探查術(shù)，才能發(fā)現(xiàn)。三診斷要點(diǎn)：1、病史 有頸部外傷史。2、臨床表現(xiàn) 頸部有開(kāi)放性傷口;傷口有逸氣;患者失聲伴吞咽困難、呼吸困難等。頭部運(yùn)動(dòng)異常，有皮下氣腫、氣胸、

12、脊神經(jīng)損傷等體征。3、輔助檢查診斷：1X線檢查：胸部側(cè)位片在縱隔氣腫時(shí)，胸骨側(cè)位X線片可見(jiàn)胸骨后有空氣存在；頸椎X線片可以協(xié)助排除有否頸椎移位和骨折等情況；頭頸X線片在疑有舌骨骨折時(shí)頭頸X線片可協(xié)助診斷；CT掃描也可協(xié)助診斷；必要時(shí)作頸部血管造影。2纖維食管鏡檢查：咽食管損傷時(shí)可行纖維食管鏡檢查，直接觀察咽食管損傷情況。(四)治療方案：1、常規(guī)處治：包括止血、抗休克、糾正酸中毒、清創(chuàng)縫合、抗感染治療，對(duì)癥支持治療等。2、咽食管損傷的手術(shù)處理：手術(shù)前放入鼻胃管不僅可以供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，且對(duì)識(shí)別和查明咽食管破口很有幫助，假設(shè)術(shù)前未能插入鼻胃管可在手術(shù)開(kāi)場(chǎng)時(shí)或術(shù)中，插入鼻胃管。1咽食管破口的初期縫合：最好用細(xì)鉻制腸線或Dexon縫線作黏膜外橫行縫合以免術(shù)后形成狹窄。黏膜外縫合后，囑患者作吞咽動(dòng)作，吞咽時(shí)如縫合處漏氣或唾液必須加縫幾針，直至不漏為止。特別長(zhǎng)的縱行食管破口，才可用縱形縫合。2咽食管肌層的縫合：為了防止咽食管內(nèi)容物漏入頸部傷口，對(duì)咽食管肌層也要予以仔細(xì)縫合，還可用鄰近的結(jié)締組織或其他肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，并予以縫線固定，以加強(qiáng)破口修復(fù)的時(shí)機(jī)。咽食