電子病歷及病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化(第五講)

1、電子病歷與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化王益敏王益敏2011.03.25（第五講）（第五講）3.1 電子病歷概述3.2 電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化 3.3 電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù)電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù) 3.4 醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法 3.5 電子病歷使用中應(yīng)注意的事項與安全機(jī)制電子病歷使用中應(yīng)注意的事項與安全機(jī)制 3.6 介紹幾個主要醫(yī)學(xué)信息分類系統(tǒng)介紹幾個主要醫(yī)學(xué)信息分類系統(tǒng)本章內(nèi)容：本章內(nèi)容：3 / 803.1 電子病歷概述 3.1.1 病歷與電子病歷簡介 3.1.2 電子病歷系統(tǒng)及其功能需求

2、3.1.3 國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀4 / 801. 什么是病歷 病歷是對病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。 病歷主要是由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)的。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而形成病歷。 病歷的書寫有嚴(yán)格的規(guī)范。 3.1.1 病歷與電子病歷簡介病歷與電子病歷簡介5 / 802. 紙質(zhì)病歷存在的問題v 信息的獨(dú)占性v 信息的易損性v 信息的不確定性v 信息利用的被動性v 信息再利用的障礙6 / 803. 什么是電子病歷 電子病歷（elect

3、ronic Patient record，EPR）也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或基于計算機(jī)的病人記錄（computer-based patient record，CPR），它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代了手寫紙張病歷。7 / 80 未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：（1）文字（如病程記錄）；（2）圖形（如臨床醫(yī)師的手繪圖形與注解） ；（3）影像（如CT圖象）；（4）數(shù)字（如檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)）；（5）音效（如心音、臨床醫(yī)師口述報告)；（6）影片（如手術(shù)過程記錄）等。8 / 804電子病歷的存儲介質(zhì) EPR的存儲介質(zhì)是IC卡，IC卡是一張鑲嵌著一塊可讀寫永久

4、性存儲器芯片的集成電路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可將患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲進(jìn)去，卡上可含有紙質(zhì)病歷的所有信息。患者不僅可以持卡在醫(yī)院進(jìn)行掛號、記賬、收費(fèi)，患者還可以持卡異院、異地就診，不僅使醫(yī)療信息共享，提高會診的正確率，還可以避免轉(zhuǎn)院帶來的巨大資金和資源浪費(fèi)。9 / 805. 電子病歷的特點(diǎn)v 規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化。v 傳輸速度快v 共享性好v 存儲容量大v 使用方便v 成本低10 / 806.電子病歷的作用與意義 v為醫(yī)療宏觀管理服務(wù) v為醫(yī)院管理服務(wù) v提高了管理的深度 v提高了工作效率 v提高工作質(zhì)量 v實(shí)現(xiàn)病人信息的異地共享 v規(guī)范了醫(yī)療行為 v為科研

5、、教學(xué)服務(wù) 11 / 803.1.2 電子病歷系統(tǒng)及其功能需求1電子病歷系統(tǒng) 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有電子病歷的綜合瀏覽、知識庫的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床資料的輸入界面、集成的通信支持和臨床決策支持等功能。 12 / 80電子病歷系統(tǒng)概貌圖電子病歷系統(tǒng)概貌圖 13 / 802電子病歷系統(tǒng)的功能需求 在性能方面必須保證：v 易使用性（易于輸入能快速查詢）；v 可連接性（各種PACS、LIS等各種設(shè)備接入）；v 可靠性（數(shù)據(jù)加密、信息是真實(shí)可信的）；v 彈性（內(nèi)容可擴(kuò)展）；v 及時性（隨時隨地快速獲得）；v 安全性（24小時不停機(jī)有備援機(jī)制）等六項功能特性。14 / 803.1.3 國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀

6、20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本等地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和應(yīng)用。美國政府已在大力推廣、普及EPR的應(yīng)用工作，美國醫(yī)藥研究所（Institute of Medicine）先后兩次開展了電子病歷進(jìn)展?fàn)顩r研究并分別于1991年和1997年出版了電子病歷研究進(jìn)展報告，對電子病歷的概念、意義、進(jìn)展及存在的困難進(jìn)行了綜述。英國已將EPR的IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結(jié)果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區(qū)已

7、經(jīng)成立了專門的研究機(jī)構(gòu)，把EPR作為一個重點(diǎn)課題研究， 組織醫(yī)療單位實(shí)施和普及。1.目前國外電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀目前國外電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀15 / 802.目前國內(nèi)電子病歷的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀v 經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國電子病歷的研究和應(yīng)用奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。v 國內(nèi)電子病歷多采用Word文檔的形式，由醫(yī)生自行選擇習(xí)慣的模版，極大地方便了病歷的錄入，減輕了臨床醫(yī)

8、生書寫病歷的負(fù)擔(dān)，而且形式外觀上也能很好地符合各地衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。 16 / 803.2 電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標(biāo)準(zhǔn)化 3.2.1 電子病歷的組成元素、形式與分類 3.2.2 系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化17 / 803.2.1 電子病歷的組成元素、形式與分類 v基礎(chǔ)信息基礎(chǔ)信息 是來自患者、家屬的信息，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往病史等方面，以及每次病程記錄中患者或家屬對自己疾病的感覺及體驗。v診療信息診療信息 來自醫(yī)務(wù)人員的信息，主要體現(xiàn)在體格檢查、病情分析和診斷方面；還有來自實(shí)驗室化驗、檢查的信息，主要體現(xiàn)在各種醫(yī)療儀器設(shè)備對患者進(jìn)行檢測表達(dá)出來的結(jié)果。1. 組成元素

9、組成元素 18 / 802.元素的形式 從信息的表現(xiàn)形式分析，可以分為文字型、圖表型、影像型。 （1）文字型 文字型信息是病歷的主要組成元素，可以是漢字、英文、數(shù)字或各種符號，常見于主訴、病史、病程、檢測報告等。 （2) 圖表型 是病歷中以表格和圖形出現(xiàn)的信息，常為坐標(biāo)系的圖表，如體溫單中的體溫、呼吸、心率曲線圖，麻醉記錄中的血壓、心率曲線圖，心電圖等。 （3）影像型 通過放射線、超聲波、光學(xué)內(nèi)鏡成像技術(shù)，形成的黑白灰(灰階)或彩色圖像，例如對心臟病患者，最常見有X線胸片、二維超聲心電圖、心導(dǎo)管及心血管造影錄像等。19 / 803.元素的分類 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2002年實(shí)行的病歷書寫暫

10、行規(guī)定，可將病歷中的信息分類。 （1) 患者的一般信息 如姓名、性別、年齡、婚姻、地址等信息，這些信息應(yīng)出現(xiàn)在病案首頁、住院記錄及每頁病程錄楣欄上。 （2) 癥狀信息 為患者和家屬敘述的病痛的信息，包括病痛的自我感覺、變化過程以及治療后的效果，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往史以及病程記錄中， （3) 體征信息 為主管或接診醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員通過眼、耳、鼻、手等感官，利用望、觸、扣、聽物理方法，或借助于聽診器、眼底鏡等醫(yī)療器械觀察得到的信息，20 / 80 (4) 實(shí)驗室檢查信息 為各種醫(yī)療儀器設(shè)備對患者全身或身體的一部分組織、細(xì)胞進(jìn)行檢測表達(dá)出來的信息。例如, 通過放射線檢查得到的x線影像膠片

11、，通過超聲波檢查得到的聲像圖，通過多功能生化儀器檢測得到血清酶活性數(shù)值。 （5) 診斷信息 這是醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗室檢查結(jié)果，依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)知識和疾病的演變發(fā)展規(guī)律，通過分析歸納所給出的結(jié)論。目前疾病的分類已達(dá)2036種。 21 / 803.元素的分類 （6) 治療信息 這是醫(yī)師根據(jù)患者診斷和病情所實(shí)施的治療信息，主要包括兩大類：醫(yī)囑和治療記錄。 1) 醫(yī)囑是經(jīng)主治醫(yī)師為患者下達(dá)的指令，分為長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑，其內(nèi)容除了包括患者一般信息、時間信息、執(zhí)行人員信息外，主要是具體診療內(nèi)容。 2) 另一類是治療記錄，它是醫(yī)生、護(hù)士為患者治療前后所作的記錄，通常包括治療時間、地點(diǎn)、方式、過程、

12、效果、病人反應(yīng)等信息，例如麻醉記錄、手術(shù)記錄。22 / 803.元素的分類 （7) 疾病轉(zhuǎn)歸信息疾病轉(zhuǎn)歸信息 患者在手術(shù)后和出院時，應(yīng)說明治療結(jié)果及疾病轉(zhuǎn)歸情況?；颊咴谑中g(shù)后和出院時，應(yīng)說明治療結(jié)果及疾病轉(zhuǎn)歸情況。由于對手術(shù)愈合類別已有明確規(guī)定由于對手術(shù)愈合類別已有明確規(guī)定(I、II、III級甲、乙、丙級甲、乙、丙類類)，對出院情況也有明確規(guī)定，對出院情況也有明確規(guī)定(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他他)。 （8）費(fèi)用信息）費(fèi)用信息 費(fèi)用信息不僅包括單純的金額，還包括很多其他的信息，例費(fèi)用信息不僅包括單純的金額，還包括很多其他的信息，例如是否屬于社會醫(yī)療保險如是否屬于社會

13、醫(yī)療保險?哪一種保險哪一種保險? （9) 醫(yī)護(hù)人員信息醫(yī)護(hù)人員信息 病歷為醫(yī)師、護(hù)士及各級醫(yī)務(wù)人員所記錄，所以醫(yī)護(hù)人員的病歷為醫(yī)師、護(hù)士及各級醫(yī)務(wù)人員所記錄，所以醫(yī)護(hù)人員的信息將在每一頁記錄、每一項報告中出現(xiàn)，并通過信息將在每一頁記錄、每一項報告中出現(xiàn)，并通過簽名簽名等形式等形式確認(rèn)，這不僅是確認(rèn)，這不僅是對患者負(fù)責(zé)，也是承擔(dān)也是承擔(dān)法律效應(yīng)的依對患者負(fù)責(zé)，也是承擔(dān)也是承擔(dān)法律效應(yīng)的依據(jù)據(jù)。 23 / 803.2.2 系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標(biāo)準(zhǔn)化 （1）系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)化 病歷是一個人的健康歷史。它包含首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)

14、或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有一般文本文件方式存儲。在計算機(jī)內(nèi)部，要將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機(jī)地組織為一個整體，需要建立病歷的描述結(jié)構(gòu)，或者說電子病歷的數(shù)據(jù)模型或模板，這些不同類別與不同形式模板建立的是否合理，是否能有效地應(yīng)用于醫(yī)院的各個實(shí)際工作環(huán)節(jié)中是非常重要的，因此構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的電子病歷模型是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。 1系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化及實(shí)現(xiàn)方法系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化及實(shí)現(xiàn)方法24 / 80（2）實(shí)現(xiàn)方法 1) 設(shè)計結(jié)構(gòu)化的?？苹?qū)２〔v模型 由于各科的病歷都有固定的格式和內(nèi)容，所以可以制定相應(yīng)的病歷格式模型，使用時調(diào)用即可。 例:急性闌尾炎主述, 習(xí)慣的描述是“

15、轉(zhuǎn)移性右下腹痛三個半小時”，而計算機(jī)結(jié)構(gòu)化語言描述為“腹部，右下部位，疼痛，轉(zhuǎn)移性，3小時30分種”。很顯然，后者適應(yīng)了病歷的查詢、統(tǒng)計和篩選處理.25 / 80例如，當(dāng)給一個外科手術(shù)病人寫病歷時，可以調(diào)用外科的“手術(shù)記錄”模板進(jìn)行記錄。26 / 80 2) 病歷模型應(yīng)該是活動裝配的 由于一名患者可能同時存在多種疾病，住院期間要解決多個問題，例如一個神經(jīng)內(nèi)科患者，可能合并高血壓、糖尿病，所以病歷模型應(yīng)該是活動裝配的，醫(yī)師可以自由組合、動態(tài)產(chǎn)生各種需要的電子病歷。通常，醫(yī)院都有一個總體通用的EPR模型，為了適應(yīng)不同的專業(yè)和病種，EPR可以自由地拼裝組合病歷信息，生成一個新的EPR信息。因此，通用

16、EPR總體模型結(jié)構(gòu)化十分重要，它必須能實(shí)現(xiàn)對病人數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化表達(dá)以及對病人數(shù)據(jù)的合理解釋、分析。27 / 802電子病歷信息的特點(diǎn) (1) 以時間為序 只有以時間為序的患病信息才能確切地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，并驗證或提示診斷與治療正確與否。以時間為序的特點(diǎn)為繁雜的病歷信息表達(dá)提供了一個主軸，從而為信息的組織、排序奠定了基礎(chǔ)。 (2) 以信息源為基礎(chǔ) 為了客觀、正確地對患者疾病作出診斷，客觀、準(zhǔn)確地反饋醫(yī)療的效果，病歷中的信息必須是真實(shí)、可靠的，盡量避免轉(zhuǎn)述、轉(zhuǎn)抄等因素造成的遺漏、變相。 (3) 以問題為中心 一份病歷、一次住院、一次就診，往往是以解決患者一個主要疾病或相關(guān)的幾個疾病為

17、中心的，即現(xiàn)代病歷是以問題為中心的. 28 / 803數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化 真正意義的EPR不僅需要將其中的信息轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義有可交換性，即EPR不僅為所在醫(yī)院的系統(tǒng)所擁有，被所在醫(yī)院醫(yī)生所閱讀和使用，而且可以跨醫(yī)院、跨地區(qū)被其他醫(yī)生所閱讀和利用。這樣我們就需要使數(shù)據(jù)代碼化，使得結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)對編碼系統(tǒng)產(chǎn)生一對一的映射，即對數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化的分類和編碼，這種分類和編碼被公認(rèn)的范圍越大，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度越高，適用性就越強(qiáng)。 目前，被國際公認(rèn)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)代碼有國際疾病分類編碼TCD10、人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語)(SNOMED)、Read臨床分類代碼等29 / 80v 我國衛(wèi)生部對電

18、子病歷的建設(shè)提出了推進(jìn)計劃：委托中華醫(yī)院管理學(xué)會信息管理專業(yè)委員會做基本數(shù)據(jù)元素的標(biāo)準(zhǔn)化問題，把醫(yī)院當(dāng)前最需要使用的一些標(biāo)準(zhǔn)，先羅列出來; 委派中國疾病預(yù)防控制中心來做公共信息的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)工作; 委托解放軍總后衛(wèi)生部承擔(dān)國家衛(wèi) 生信息標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)架構(gòu)的研究工作。v 在制定EPR信息標(biāo)準(zhǔn)化，并對其進(jìn)行分類和編碼時應(yīng)遵循以下原則：v科學(xué)性：當(dāng)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)水平為基準(zhǔn)，分類目的有科學(xué)依據(jù)，分類軸心要體現(xiàn)對象的本質(zhì)特性，編碼有科學(xué)意義。 30 / 80v標(biāo)準(zhǔn)化；標(biāo)準(zhǔn)化；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。一旦新國標(biāo)頒布，立即執(zhí)行新

19、標(biāo)準(zhǔn)。一旦新國標(biāo)頒布，立即執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。 v準(zhǔn)確性：準(zhǔn)確性：分類的類目應(yīng)獨(dú)立明確、相互排斥、互不包括。類目下的亞目，分類的類目應(yīng)獨(dú)立明確、相互排斥、互不包括。類目下的亞目，從屬關(guān)系清楚、次序分明。代碼確切有序，不要隨意空碼、跳碼。從屬關(guān)系清楚、次序分明。代碼確切有序，不要隨意空碼、跳碼。 v惟一性：惟一性：一碼一義，避免一碼多義或一義重碼，使整個分類編碼系統(tǒng)井然一碼一義，避免一碼多義或一義重碼，使整個分類編碼系統(tǒng)井然有序、精確無誤有序、精確無誤 。v冗余性；冗余性；分類編碼系統(tǒng)應(yīng)預(yù)留一定的空項，以適應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷涌現(xiàn)分類編碼系統(tǒng)應(yīng)預(yù)留一定的空項，以適應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來的新信息出來的新

20、信息 v結(jié)構(gòu)化：結(jié)構(gòu)化：代碼與對象的特性以及信息的內(nèi)涵應(yīng)有結(jié)構(gòu)化的對應(yīng)關(guān)系，代碼代碼與對象的特性以及信息的內(nèi)涵應(yīng)有結(jié)構(gòu)化的對應(yīng)關(guān)系，代碼的不同位置標(biāo)識了對象的特性以及它與周圍的層次關(guān)系。的不同位置標(biāo)識了對象的特性以及它與周圍的層次關(guān)系。 v實(shí)用性：實(shí)用性：分類和代碼都要有實(shí)用價值，符合醫(yī)學(xué)及醫(yī)院實(shí)際需要分類和代碼都要有實(shí)用價值，符合醫(yī)學(xué)及醫(yī)院實(shí)際需要 v易操作性：易操作性：分類編碼應(yīng)力求簡單明了，易于學(xué)習(xí)掌握，同時要便于計算機(jī)分類編碼應(yīng)力求簡單明了，易于學(xué)習(xí)掌握，同時要便于計算機(jī)輸入。輸入。 31 / 804數(shù)據(jù)的輸入方法 根據(jù)計算機(jī)信息處理的原理，可以將EPR包含的信息分為三大類，一類是易于

21、形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息，另一類是難以形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的自然語言。還有一類是生物信號和醫(yī)學(xué)圖像信息。下面分別介紹它們的輸入方式。32 / 80（1）結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入 固定內(nèi)容的錄入： 有些結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)可以方便的直接錄入到固定的位置中。典型代表是體格檢查欄目，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等只要輸入數(shù)值即可。 選擇內(nèi)容的錄入： 只能有一種選擇的單選問題，如對于“平素體質(zhì)”，只要在“良好”、“一般”或“較差”上單選一項即可（如圖所示）。對于有多種選擇的多選問題，如血型有“A型、B 型、O型、AB型、Rh陰型、Rh陽型”等，只要用鼠標(biāo)分別單擊選擇所要內(nèi)容即可（如圖所示）。33 / 8034 / 8035 / 80

22、 動態(tài)內(nèi)容的錄入： 病歷內(nèi)容的理想輸入應(yīng)該是動態(tài)的，是可以根據(jù)患者千變?nèi)f化的病情和醫(yī)師個人習(xí)慣予以調(diào)整的，這可以通過預(yù)先作好的各種知識庫，并利用計算機(jī)信息技術(shù)方便快捷地完成錄入。例如，在對患者主訴內(nèi)容的填寫中，有時要填寫“面容”、“意識”、“既往病史”等等內(nèi)容，這時只要輸入幾個所需的關(guān)鍵字，然后選中擊右建，從快捷菜單中選擇知識庫,就可以打開與輸入關(guān)鍵字匹配的知識庫，并從中選擇所要的內(nèi)容。如在入院記錄的主訴中，輸入病人的“意識”一項時，可以提取“意識”知識庫，即打開結(jié)構(gòu)化的模板，從中選擇一個標(biāo)準(zhǔn)的描述用語即可 36 / 8037 / 8038 / 80 菜單與關(guān)鍵詞錄入：在菜單中，醫(yī)師可在菜單列

23、表中選擇項目，并產(chǎn)生下一級新的列表提供選擇項目，一直重復(fù)到達(dá)到醫(yī)師的要求。當(dāng)然，如果我們逐一閱覽多級、多個菜單常常耗時又麻煩，這時可采用關(guān)鍵詞、快捷鍵方法來解決，也可以用一次顯示多級菜單的方法來解決。 39 / 8040 / 80(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP) NLP的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)師在書寫病歷時不必改變他們習(xí)慣的記錄方式，可以自由地表達(dá)各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統(tǒng)可利用語音識別系統(tǒng)來分析自然語言中的句子，處理其中包含的醫(yī)學(xué)信息，從而進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對所用術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含一個或多個指定術(shù)語的文本，NLP可將它們聯(lián)系起來處理，進(jìn)行推

24、論。41 / 80(3) 生物信號和醫(yī)學(xué)圖像處理 病歷中含有大量與人體生物信號和醫(yī)學(xué)圖像相關(guān)的信息，如心電圖、X線片、造影錄像等。紙質(zhì)病歷只能以紙質(zhì)介質(zhì)保存相關(guān)的曲線、圖像，而拋棄了錄音、錄像等信息。 隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學(xué)圖像經(jīng)它們處理，已逐步實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化，并可以通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。42 / 80(4) 電子病歷的簽名與更改 病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要. 每次寫完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。43 / 80 例如： 如果重新打開電子病歷進(jìn)

25、行更改操作，EPR系統(tǒng)會針對不同的更改人進(jìn)行不同的處理，對上一級醫(yī)師就病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時，系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線，對新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時，系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線， 44 / 8045 / 805EPR數(shù)據(jù)中時間的表達(dá) 病歷是按時間順序的記錄，病歷中所有的信息均在各自的規(guī)范中以時間為軸線排序。 EPR中數(shù)據(jù)要按時間順序來表達(dá)。 （1）疾病是隨著時間演變的：每一種疾病都按時間進(jìn)程有其固有的變化規(guī)律，而這種變化又會因環(huán)境的不同、體質(zhì)差異、治療

26、的介入而呈現(xiàn)個性化的變化規(guī)律。 46 / 80 （2）醫(yī)生對疾病的認(rèn)識是隨時間而日益深入和準(zhǔn)確的： 如，患者第一次就診醫(yī)生認(rèn)為是上呼吸道感染，第二次X線胸部攝片和PPT實(shí)驗提示結(jié)核可能，第三次結(jié)核菌培養(yǎng)確診為結(jié)核。在這2l天時間中醫(yī)師對疾病的認(rèn)識逐步深入并達(dá)到確診。 （3) 醫(yī)療行為必須放在時間的背景下才可以作出合理的解釋，承擔(dān)合理的法律證據(jù)： （4）EPR中一個數(shù)據(jù)可以有三個時間來標(biāo)記，第一是錄入時間，第二是被正確理解的時間，第三是該正確理解被實(shí)施的時間。醫(yī)師記錄的時間和內(nèi)容必須被系統(tǒng)及時、可靠的記錄下來，不能被事后篡改。 47 / 803.3 電子病歷的實(shí)現(xiàn)及采用的主要技術(shù) 3.3.1 電

27、子病歷的實(shí)現(xiàn)過程 3.3.2 電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)48 / 803.3.1 電子病歷的實(shí)現(xiàn)過程 電子病歷的開發(fā)主體應(yīng)該是醫(yī)務(wù)人員和計算機(jī)技術(shù)人員，而不應(yīng)該僅是計算機(jī)技術(shù)人員，因為EPR的最終用戶是醫(yī)務(wù)人員，對它的功能、作用、內(nèi)涵最清楚的人也是醫(yī)務(wù)人員，只有他們的需要、期盼和實(shí)際應(yīng)用才是EPR得以開發(fā)和完善的原始動力。1電子病歷的開發(fā)主體電子病歷的開發(fā)主體49 / 802電子病歷的實(shí)現(xiàn)方法 （1) 建立EPR的格式化模型 要實(shí)現(xiàn)EPR，首先要建立一個EPR的格式化模型，這個模型必須符合我國現(xiàn)行關(guān)于病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，而且這個模型不是固定不變的，它可以根據(jù)不同?？?、不同病種進(jìn)行動態(tài)組合。 （2)

28、 EPR中的數(shù)據(jù)高度結(jié)構(gòu)化和代碼化 來自病人或醫(yī)療過程中的數(shù)據(jù)應(yīng)該盡可能以結(jié)構(gòu)化的形式為醫(yī)生直接獲取，并直接錄入EPR中，當(dāng)然，也應(yīng)留有自然語言的文本輸入方式，以備特殊情況下使用。對于自然語言處理的主要方式傾向于通過EPR的語音識別系統(tǒng)，自動提取并以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入。 50 / 80 （3)系統(tǒng)設(shè)計及平臺 系統(tǒng)設(shè)計可采用InternetIntranet的體系結(jié)構(gòu)，各種應(yīng)用程序之間的通信由各個工作站按ISD標(biāo)準(zhǔn)自動管理。這種系統(tǒng)集成的平臺可在Unix或Windows環(huán)境下，基于Internet，特別是WWW的技術(shù)開發(fā)。 （4）執(zhí)行過程：在病人就診醫(yī)院的掛號處或住院處建立。隨后在病區(qū)醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)務(wù)人

29、員要輸入病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、治療計劃、申請實(shí)驗室或影像學(xué)檢查、治療及檢查結(jié)果等。同時護(hù)士要輸入醫(yī)囑及護(hù)理信息。病人出院時，醫(yī)師要輸入出院小結(jié)，在EMR首頁上輸入主要診斷、其他診斷和手術(shù)操作名稱，并在首頁上簽名以示負(fù)責(zé)。病人在出院處辦理出院手續(xù)，結(jié)清住院費(fèi)用，EMR即提交病案室。51 / 803.3.2 電子病歷系統(tǒng)的主要技術(shù)v 中間件技術(shù)，是近幾年來HIS建設(shè)中的一項新技術(shù)，國內(nèi)常稱為多層結(jié)構(gòu)技術(shù)。目前國內(nèi)外的HIS大都應(yīng)用客戶機(jī)服務(wù)器模式，在這種模式中數(shù)據(jù)庫、應(yīng)用程序邏輯和用戶界面在客戶機(jī)和服務(wù)器間是分開的，一般采用參數(shù)定義的方法解決軟件適應(yīng)性的問題。而為了滿足參數(shù)

30、定義的需求，模塊寫得十分復(fù)雜而細(xì)致，環(huán)環(huán)相扣、相互影響。v 中間件或多層結(jié)構(gòu)的理念就是把過于復(fù)雜的大模塊分解為多個層次，以簡化模塊內(nèi)部的復(fù)雜度，建立一個可以任意組合HIS的工具系統(tǒng)。這樣，公司只開發(fā)基本系統(tǒng)和大量工具，由實(shí)施具體HIS的項目工程師根據(jù)醫(yī)院需求去組合HIS。一旦發(fā)生用戶需求變更，不必重新改寫頂層的應(yīng)用程序邏輯，解決了系統(tǒng)維護(hù)的關(guān)鍵問題。 1中間件技術(shù)中間件技術(shù)52 / 802XML技術(shù) XML(eXtensible Markup Language)即“可延伸標(biāo)示語言”是由全球信息網(wǎng)協(xié)會(World Wide Web Consortium，W3C)于1998年提出的，它是由標(biāo)準(zhǔn)通用

31、標(biāo)示語言(Standard Generalized Markup Language，SGML)的格式精簡后制定出來的，目的是為了擴(kuò)充網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用。53 / 80 用可擴(kuò)展標(biāo)記語言(XML)建立電子病歷有三個優(yōu)點(diǎn)： 便于長期保存病歷。用XML記錄的病歷是文本格式，不依賴于任何計算機(jī)平臺、軟件或者數(shù)據(jù)庫格式，不會因為軟硬件更新而要作相應(yīng)的升級工作； 便于信息交換和查詢。由于XML對內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)記，因而其中的信息可以方便地在用戶之間進(jìn)行交換和檢索； XML是一種強(qiáng)壯的語言，允許用戶在不違背標(biāo)準(zhǔn)的前提下根據(jù)自己的當(dāng)前和今后的需要進(jìn)行擴(kuò)充，具有很大的適應(yīng)性和靈活性。 54 / 803移動計算機(jī)技術(shù) 我國目

32、前HIS均采用有線聯(lián)網(wǎng)的方式。各種網(wǎng)線相連的工作站固定在醫(yī)生、護(hù)士辦公室或?qū)嶒炇夜ぷ髋_上，這些工作站完成了大量信息錄入、存儲、查詢等工作，但是醫(yī)療工作的特性決定了許多工作必須在病床邊或在移動中進(jìn)行，例如危重病人的床邊急救、每日醫(yī)生的巡回查房、護(hù)士的巡回治療和觀察，醫(yī)護(hù)人員使用筆記本電腦便可以在床邊或伴隨移動病人與HIS保持實(shí)時連接。 掌上電腦是移動計算機(jī)的另一項新技術(shù)，它與筆記本電腦加無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)工作模式不同，而采用了脫機(jī)工作模式。瑞士Genera大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授在MEDINF02001上發(fā)表了相關(guān)論文，說明了掌上電腦在采集、傳輸和處理床邊信息的各種功能，并詳細(xì)介紹了它的技術(shù)可行性。55 /

33、 803.4 醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法 3.4.1 醫(yī)生工作站系統(tǒng) 3.4.2 電子病歷模板格式介紹 3.4.3 電子病歷模板制作方法 56 / 803.4.1 醫(yī)生工作站系統(tǒng) （1）什么是醫(yī)生工作站 “醫(yī)生工作站”必須同時符合以下四個條件：1）是一套具有客戶端和服務(wù)器端的網(wǎng)絡(luò)版工作站軟件；2）服務(wù)對象是醫(yī)院里面在臨床第一線的各級醫(yī)生，以及從事醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)院信息管理的行政人員；3）軟件集成電子病歷的生成和醫(yī)療質(zhì)量控制的雙重功能；4）具有HIS接口，能實(shí)質(zhì)性改變醫(yī)院信息流狀況，擔(dān)負(fù)起醫(yī)院的信息化改革任務(wù)。1醫(yī)生工作站系統(tǒng)介紹醫(yī)生工作站系統(tǒng)介紹57 / 80（2）醫(yī)師工作站包括什么功

34、能 醫(yī)生工作站集成了電子病歷的生成和醫(yī)療質(zhì)量控制的雙重功能。醫(yī)生工作站能夠通過提供一套標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷生成流程，使醫(yī)生只需要按照提示要求輸入有關(guān)信息，最終點(diǎn)擊暫存和打印就可以直接生成一份標(biāo)準(zhǔn)的、符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的病歷文書。同時，由于醫(yī)生工作站中提供一系列專用的模板引用和病歷繼承的方法，可以大大縮短醫(yī)生的病歷制作時間。電子病歷生成功能可以將醫(yī)生從原來繁忙的事務(wù)性病歷寫作中解放出來，使他們在保證病歷質(zhì)量的同時有更多的時間去處理手術(shù)、科研等工作。58 / 80（3） 醫(yī)生工作站系統(tǒng) 衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的“醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范”，新增加了醫(yī)生工作站，并將其作為臨床信息系統(tǒng)的構(gòu)成部分。它對醫(yī)生工作站

35、系統(tǒng)的定義是協(xié)助醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計算機(jī)應(yīng)用程序?！耙?guī)范”分別以“門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)”和“住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)”，具體制定了它們的功能。59 / 803.4.2 電子病歷模板格式介紹 （1）紙張尺寸 按照國際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部病歷檔案管理規(guī)范要求，一般以A4幅面紙（210mm297mm）為宜。 （2）頁面設(shè)置 應(yīng)統(tǒng)一設(shè)置頁面的規(guī)格，頁邊距、裝訂位置、裝訂線、頁眉、頁腳、每行字?jǐn)?shù)、行距等要求應(yīng)符合病歷檔案管理規(guī)范。 （3）版面要求 每頁中的行數(shù)、字符數(shù)、字符間距、行間距等要求必須一致。 （4）病案紙樣式 首頁和續(xù)頁：正文字號為5號，宋體?！叭朐河涗洝薄ⅰ安〕逃涗洝泵Q用3號，黑體?！耙话沩椖?/p>

36、名稱”、“主訴”、“現(xiàn)病史”、“個人史”、“初步診斷”等名稱用5號字，黑體。頁眉：“XXXXXX醫(yī)院病歷”用4號黑體，或“XX省XX市XX醫(yī)院病歷”； 頁眉也可用“姓名、科別、床位、病案號”。頁腳：“第X頁”小4號黑體。1病歷紙格式要求病歷紙格式要求60 / 802入院病歷書寫規(guī)范 電子病歷中的入院書寫規(guī)范與傳統(tǒng)的病案書寫規(guī)范相比較，兩者基本相同，內(nèi)容可參見醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)（第四版）。 目前，電子病歷打印出來后仍手筆簽名，有關(guān)規(guī)定如下； 書寫電子病歷時，簽名的最后一個字與上行的最后一個字對齊。 電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次簽名，以負(fù)法律責(zé)任。 上級醫(yī)生對電子病歷

37、修改簽名問題：在修改電子病歷段落后與上行的第一個字對齊簽名并署名日期，格式是（修改者：XXX 日期：XXXX-XX-XX）61 / 803.4.3 電子病歷模板制作方法1. 有提示按鈕病歷模板的制作 62 / 80 X X光檢驗報告單，其中患者姓名、性別、年齡等各光檢驗報告單，其中患者姓名、性別、年齡等各項的輸入都使用了有提示按鈕的項的輸入都使用了有提示按鈕的“域域”方法實(shí)現(xiàn)，其制方法實(shí)現(xiàn)，其制作方法是：作方法是：（1 1）按）按CTRL+F9CTRL+F9組合鍵，插入一對指明域代碼的花組合鍵，插入一對指明域代碼的花括號（括號（ ）。）。（2 2）在花括號之間輸入）在花括號之間輸入“Macro

38、Button NoMacro MacroButton NoMacro 單單擊此處輸入患者姓名擊此處輸入患者姓名” ”。（3 3）對插入的域和文字進(jìn)行必要的格式設(shè)置。）對插入的域和文字進(jìn)行必要的格式設(shè)置。（4）在域上方單擊鼠標(biāo)右鍵，并選擇）在域上方單擊鼠標(biāo)右鍵，并選擇“切換域代碼切換域代碼”。 63 / 80操作演示操作演示2.帶有自動提示輸入窗口的模板制作 64 / 80介紹用菜單操作的方法如下：介紹用菜單操作的方法如下：（1 1）單擊）單擊“插入插入”菜單，選擇菜單，選擇“域域”命令，打開域?qū)υ捒蛎?，打開域?qū)υ捒?，選擇，選擇“Fill-inFill-in”域名，在域?qū)傩灾休斎胗蛎?，在域?qū)傩?/p>

39、中輸入“請輸入所見及印象請輸入所見及印象診斷診斷”，按，按“確定確定”按鈕。按鈕。（2 2）在彈出的下一個對話框中輸入診斷結(jié)果，如）在彈出的下一個對話框中輸入診斷結(jié)果，如“未見異未見異常?！薄t完成了插入域。則完成了插入域。（3 3）用戶輸入時將光標(biāo)移到該位置上，然后按）用戶輸入時將光標(biāo)移到該位置上，然后按F9F9鍵更新鍵更新域。此時彈出一個窗口，窗口提示域。此時彈出一個窗口，窗口提示“請輸入所見及印象診斷請輸入所見及印象診斷”，醫(yī)生可以在提示窗口輸入信息，然后按，醫(yī)生可以在提示窗口輸入信息，然后按“確定確定”按鈕，按鈕，Word Word 自動將此信息安排到合適的位置。自動將此信息安排到合適

40、的位置。65 / 80操作演示操作演示3.5 電子病歷使用中應(yīng)注意的事項與安全機(jī)制 3.5.1 使用電子病歷時應(yīng)注意的事項 3.5.2 電子病歷的安全機(jī)制66 / 803.5.1 使用電子病歷時應(yīng)注意的事項v首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初始設(shè)定工作v嚴(yán)格安全管理v嚴(yán)密組織數(shù)據(jù)切換 v保證相互之間的組織協(xié)調(diào) v加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員保密安全教育 v嚴(yán)格醫(yī)囑查對制度 v電子病歷模板規(guī)范 v強(qiáng)化管理監(jiān)控 67 / 803.5.2 電子病歷的安全機(jī)制v EPR是對醫(yī)療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。v 保護(hù)病人的隱私是臨床醫(yī)生的職業(yè)道德和行業(yè)義務(wù)，不應(yīng)未經(jīng)病人同意公布于其他人，這種義務(wù)在一些國家同樣以法律條文固定下來

41、。v 病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。我國自2002年4月1日起施行最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定，特別是關(guān)于“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”，使得病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性愈發(fā)重要。v “共享性”是EPR的優(yōu)勢。通過網(wǎng)絡(luò)EPR中的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以跨專科、跨醫(yī)院、跨地域地實(shí)現(xiàn)共享。那么，哪些數(shù)據(jù)可以共享，哪些數(shù)據(jù)不能共享，或在什么情況下才可以共享，這是EPR安全性必須解決的問題。1. 為什么要強(qiáng)調(diào)為什么要強(qiáng)調(diào)EPR的安全性的安全性68 / 802. 如何實(shí)現(xiàn)EPR的安全性 (1) EPR要防止醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)在存儲和傳輸過程中丟失、被盜或損壞，例如對數(shù)據(jù)傳輸步驟予以加密措施。 (2) 保持

42、EPR中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改。例如錄入者可采用數(shù)字簽名技術(shù)來保護(hù)醫(yī)療文件的真實(shí)，即醫(yī)生完成醫(yī)療記錄后，通過自己獨(dú)特的密鑰(可以是自定的，也可以是分配的)或是“生理鑰匙”(指紋、虹膜)進(jìn)行處理。 69 / 80 (3) 保持EPR時間的原始性和標(biāo)準(zhǔn)性，即自己已完成的記錄經(jīng)簽字確認(rèn)后也不允許修改，這時可采用第三方機(jī)構(gòu)發(fā)放包含時間信息的電子證書(電子證書使用的時間為當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)時間，可精確到秒)。個人密鑰加電子證書的共同處理，使醫(yī)療文件留下了醫(yī)師本人及第三方共同見證，而無法單方修改。 (4) 為防止患者信息被未授權(quán)者使用，可建立EPR的授權(quán)認(rèn)證機(jī)制。授權(quán)機(jī)制可按相關(guān)法規(guī)制度對不同的用戶授

43、予不同的權(quán)限(如讀、寫、改)，對EPR不同內(nèi)容(如醫(yī)囑、病程記錄、檢測報告)進(jìn)行不同的設(shè)置，從而防止對信息的誤用和濫用。認(rèn)證機(jī)制就是確認(rèn)用戶的合法身份，除傳統(tǒng)的用戶名口令技術(shù)以外，可以使用IC卡電子鑰匙進(jìn)行“刷卡”進(jìn)入EPR，還可以利用指紋、虹膜識別技術(shù)等認(rèn)證手段。70 / 803.6 介紹幾個主要醫(yī)學(xué)信息分類系統(tǒng) 3.6.1 國際疾病分類ICD 3.6.2 國際社區(qū)醫(yī)療分類ICPC簡介 3.6.3 RCC-Read臨床分類簡介 3.6.4 中國疾病分類CCD簡介71 / 803.6.1 國際疾病分類ICD 國際疾病分類(International Classification of Dise

44、ase，ICD)，是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第十次修訂本疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類，WHO仍保留了ICD的簡稱，并被通稱為ICD-10。1. ICD的概念的概念72 / 802. ICD的分類原理與方法 (1) ICD的分類原理 ICD分類依據(jù)疾病的四個主要特性，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)。每一特性構(gòu)成了一個分類標(biāo)準(zhǔn)，形成一個分類軸心，因此ICD是一個多軸心的分類系統(tǒng)。 ICD分類的基礎(chǔ)是對疾病的命名，沒有名稱就無法分類，但疾病的命名又是根據(jù)它的內(nèi)在本質(zhì)或外部表現(xiàn)特性來給予的，因此疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性正是分類的依據(jù)，分類

45、與命名之間存在一種內(nèi)在的對應(yīng)關(guān)系。當(dāng)我們對一個特指的疾病名稱賦予一個編碼時，這個編碼就是惟一的，且表示了特指疾病的本質(zhì)和特性，以及它在分類里的上下左右關(guān)系。 73 / 80 （2）ICD的主要分類編碼方法 1)分類有三個層次，首先是類目，類目下分亞目，亞目下分細(xì)目。通常在同一個層次的分類都是圍繞疾病的一個特性，即圍繞一個軸心展開的(個別情況有兩個軸心) 2)類目：是三位數(shù)編碼，包括一個字母和兩位數(shù)字。例如$80表示小腿淺表損傷，$81表示小腿開放性損傷，$82表示小腿骨骨折 3)亞目：是四位數(shù)編碼，包括一個字母、三位數(shù)字和一個小數(shù)點(diǎn)。例如$82.0表示髕骨骨折。 4)細(xì)目：是五位數(shù)編碼，包括一

46、個字母、四位數(shù)字和一個小數(shù)點(diǎn)，它提供一個與四位數(shù)分類軸心不同的新的軸心分類，其特異性更強(qiáng)，例如$82，01表示髕骨開放性骨折。 74 / 805)雙重分類雙重分類(星號和劍號分類系統(tǒng)星號和劍號分類系統(tǒng))：劍號表示疾病的原因，劍號表示疾病的原因，星號表明疾病的臨床表現(xiàn)。例如結(jié)核性心包病變編碼是星號表明疾病的臨床表現(xiàn)。例如結(jié)核性心包病變編碼是A188十十132.0*，其中，其中A18.8十表示疾病由結(jié)核桿菌所致，十表示疾病由結(jié)核桿菌所致，132.O*表示疾病部位在心包表示疾病部位在心包6)ICD索引排列方法：索引排列方法：ICD索引排列是按漢語拼音一英文字索引排列是按漢語拼音一英文字母順序排列，并分不同層次。第一層次是主導(dǎo)詞，其下可母順序排列，并分不同層次。第一層次是主導(dǎo)詞，其下可包括若干個修飾詞，并依據(jù)它們與主導(dǎo)詞的關(guān)系逐層依序包括若干個修飾詞，并依據(jù)它們與主導(dǎo)詞的關(guān)系逐層依序排列，下一