二〇一四年半年質(zhì)量考核工作報告

1、二一四年半年質(zhì)量考核工作報告按照二零一四年度大都醫(yī)院質(zhì)量考核實施方案和工作計劃，結(jié)合每月考核情況和每季度按質(zhì)量考核評分標準的考核結(jié)果進行評價外，對質(zhì)量重要指標進行統(tǒng)計、分析、評價，發(fā)現(xiàn)問題，找出整改的方法和措施，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進?，F(xiàn)就半年醫(yī)院質(zhì)量控制工作情況報告如下：一、公共部分 考核中公共部分屬于各科室、部門日常行政管理內(nèi)容，主要是醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、環(huán)境衛(wèi)生、公共安全等方面內(nèi)容。由于部門分工比較明確，管理比較嚴格，獎懲比較嚴明，除個別科室和個別人存在一些違反勞動紀律現(xiàn)象和環(huán)境衛(wèi)生稍差問題外，全院絕大多數(shù)科室和員工表現(xiàn)均較好。未發(fā)現(xiàn)明顯違反醫(yī)德醫(yī)風、公共安全現(xiàn)象。二、質(zhì)量部分（一）

2、基礎質(zhì)量：行政、后勤部門考核內(nèi)容簡單，主要是職責、制度方面的工作落實，為臨床服務是否到位，滿意度調(diào)查等情況。通過檢查和間接了解情況，基本能夠按照職責分工制定規(guī)劃、計劃，工作有檢查，有落實，有總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題有整改、有措施。極少發(fā)現(xiàn)不按時完成本職工作任務、對工作嚴重不負責任和公共安全、醫(yī)療安全問題。一線科室滿意度調(diào)查滿意率平均在90%以上，工作較滿意。因此不做過多的分析和評價。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量：臨床、護理、醫(yī)技、藥劑科室是醫(yī)院一線科室也是核心科室，是質(zhì)量控制的重點，現(xiàn)就檢查中存在的問題分析如下： 16月檢查考核情況如下列表及分析。 2014年上半年質(zhì)量缺陷統(tǒng)計（一）缺陷月管理檢查（項）病歷檢查（項）

3、合 計（項）1月93931862月32991313月40831234月21921135月30811116月2493117合計（%）240（30.7）541（69.2）781（100） 表（一）顯示質(zhì)量缺陷統(tǒng)計共781項，1-3月較高，4-6逐漸降低，基本保持平穩(wěn)。其中管理缺陷240項占30.7%，病歷缺陷541項占69.2%。管理缺陷呈下降趨勢，病歷缺陷差距較小，基本平穩(wěn)。2014年上半年管理項目缺陷統(tǒng)計表（二）缺陷月份質(zhì)量管理醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療安全病種管理核心制度手術制度合計1月61320000932月6719000323月16000260404月100101002151

4、65030024 合計124492013360240表（二）顯示管理項目缺陷計240項。除一月93項較高外，其余5個月均較低，差別不大較平穩(wěn)。單項指標主要是質(zhì)量管理缺陷較多占52%。2014年上半年病歷管理缺陷統(tǒng)計表（三） 缺陷月份完整性準確性及時性整潔性合計1月553800932月474606993月315101834月355403925月344601816月17750193合計219310012541 表（三）顯示病歷管理缺陷計541項。1-6月份缺陷在90項左右，基本平均。其中完整性219項占40.5%,準確性310項占57.3%，整潔性12項占2.2%。完整性主要是醫(yī)師未簽字、項目填寫

5、不全等，準確性主要是缺乏分析、描述不清、鑒別診斷欠缺等。 2014年上半年科室質(zhì)量管理缺陷統(tǒng)計（四)缺陷科室質(zhì)量管理醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療安全病種管理核心制度手術制度合計（%）醫(yī)療6049180420169（70.4）醫(yī)技163202023（9.6）護理450000045（18.8）藥劑3000003（1.3）合計12452200440240（100） 表（四）顯示科室質(zhì)量管理缺陷計240項。醫(yī)療科室169項占70.4%最多，藥劑0項最少。排列為醫(yī)療護理醫(yī)技藥劑。 2014年上半年科室病歷管理缺陷統(tǒng)計(五)科室缺陷神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科普外科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦科綜合科骨科急診科合計完整性2325272929

6、219131429219準確性294432393927818371310及時性00000000000整潔性101540000112合計536960737248173117101541 表（五）顯示科室病歷管理缺陷計541項。急診科101項最多占18.7%，婦科、骨科各17項占3.14%最少。排列順序為急診科內(nèi)一科內(nèi)二科神經(jīng)外科普外科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)三科綜合科骨科=婦科。 (三)、終末質(zhì)量：終末質(zhì)量是按照年初制定下達的質(zhì)量控制指標與科室完成的指標進行對比。 1、2014年上半年終末質(zhì)量統(tǒng)計表(六）項目日期平均住院日（天）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（月）臨床與病理診斷符合率%危重病人搶救成功率%藥占比%床位使用率%治

7、愈好轉(zhuǎn)率%入出院診斷符合率%手術前后診斷符合率%無菌手術甲級愈合率%術前平均住院日(天)甲級病案率%年初15 2 94 80 45 90 90 95 95 97 3 95 1月8 99 50 64 97 98 99 98 1 99 2月8 100 51 56 97 99 100 98 1 98 3月9 99 45 88 94 98 100 96 1 97 4月6 3 100 85 41 52 96 99 100 98 2 98 5月7 2 100 87 43 44 91 98 100 97 1 99 6月8 4 99 86 37 47 96 99 98 98 1 99 平均8 3 100 86

8、 45 59 95 99 100 98 1 98 2、質(zhì)量指標分析表（六）統(tǒng)計表數(shù)字顯示，除床位使用率未達到年初下達的指標外，其他指標均達到或好于年初下達指標，質(zhì)量指標可靠，有保障。3、改進措施。一是加強收容收治，提高住院率，從而增加床位使用率。二是強化和規(guī)范合理合理檢查、合理用藥、合理治療，特別是規(guī)范合理使用抗生素，保持長期穩(wěn)定。三是內(nèi)強素質(zhì)、外塑形象，增強患者的信任度，從而提高 患者就診率。三、整體分析公共部分運行平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯的問題。各科室、部門及個人基本能夠履職和遵守各項制度。質(zhì)量部分運行平穩(wěn)?；A質(zhì)量的行政后勤管理方面基本到位，未出現(xiàn)明顯的失職而影響醫(yī)院正常工作的事件發(fā)生，滿意率平均為90%以上。環(huán)節(jié)質(zhì)量方面整體運行平穩(wěn)，且逐漸向好的方向發(fā)展。職工的質(zhì)量意識