骨健康的臨床評價ppt課件教學(xué)內(nèi)容

1、骨健康的臨床評價ppt課件2C學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)表現(xiàn)及椎體骨折評價臨床骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)：臨床骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)： 脆性骨折的發(fā)生 *低創(chuàng)性骨折或站立高度跌倒時發(fā)生的骨折 BMD測量的結(jié)果臨床病史臨床病史癥狀 骨質(zhì)疏松癥癥狀: 無 骨折癥狀: 各異疼痛, 變形 (髖部、脊椎、前臂等)經(jīng)常無癥狀(椎體骨折)危險因素 骨質(zhì)疏松癥的危險因素 骨折的危險因素低骨量的臨床危險因素低骨量的臨床危險因素 身高下降低體重 高齡初潮晚絕經(jīng)絕經(jīng)時間Riggs BL.

2、NEJM. 1986;314:1676.Ribot C. Clin Endocrinol. 1992;36:225.吸煙鈣量攝入不足飲酒藥物炎性疾病脆性骨折史骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素（與低骨量的危險因素不完全相同）（與低骨量的危險因素不完全相同）低BMD增齡脆性骨折史骨質(zhì)疏松癥家族史或I級親屬脆性骨折史吸煙者低體重跌倒肌肉減少癥癡呆Marshall D et al. BMJ. 1996; 312:1254. Hui SL et al. J Clin Invest. 1988; 81:1804.NOF. Clinicians Guide. 2008.Lang, et al

3、. Bone 2008;42:798-8059體格檢查體格檢查身高降低 駝背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重疊行走不便 肌力弱平衡能力受損視力下降體位性低血壓增加骨折風(fēng)險的體征骨折體征10C學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)表現(xiàn)及椎體骨折評價BMD檢查的指征檢查的指征分類USPSTFNOFAACEACRACOGOSCISCD 65 伴危險因素 * 50 伴危險因素 50 70 65 監(jiān)測 *絕經(jīng)后絕經(jīng)后50-64歲女性在不測量歲女性在不測量BMD的情況下，根據(jù)的情況下

4、，根據(jù)FRAX計算的計算的10年骨折風(fēng)險與年骨折風(fēng)險與65歲歲的婦女相同為的婦女相同為9.3%骨密度測量可獲得報銷的條件骨密度測量可獲得報銷的條件(CMS)雌激素缺乏婦女有患骨質(zhì)疏松癥的臨床風(fēng)險X射線檢查脊椎異常者長期接受糖皮質(zhì)激素治療者原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者骨質(zhì)疏松癥治療需監(jiān)測者與您當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療報銷機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)您地區(qū)可以獲得報銷的 ICD-9編碼!See ISCD Reimbursement Website, www.ISCD.orgFederal Register 1998; 63:34320.13C兒童兒童BMD檢查的指征檢查的指征原發(fā)性骨病或潛在的繼發(fā)性骨病 例如：慢性炎性疾病、內(nèi)分泌

5、紊亂、兒童期惡性腫瘤史或器官移植病史（不包括腎） 重型地中海貧血慢性制動 例如：腦癱兒童應(yīng)測量椎體、TBLH BMC和BMD Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008.C兒童、青少年、絕經(jīng)前婦女和年齡小于兒童、青少年、絕經(jīng)前婦女和年齡小于50歲歲的健康男性，的健康男性，不能不能 單獨(dú)以骨密度測量作為診單獨(dú)以骨密度測量作為診斷骨質(zhì)疏松癥的依據(jù)。斷骨質(zhì)疏松癥的依據(jù)。Leib, E., et. al. J Clin Densitom; 7(1):1-5, 2005.Rausch, F., et. al. J Clin Densitom;

6、11:22-28, 2008. 詳見第5講中軸骨中軸骨DXA檢測的相對禁忌證檢測的相對禁忌證 *妊娠最近有造影檢查(72小時內(nèi)) 僅影響脊椎測量最近有核醫(yī)學(xué)檢查過多的骨科固定器體重超過檢查設(shè)備的承重極限 解決辦法: 測量前臂16C學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像表現(xiàn)表現(xiàn)及椎體骨折評價低骨量的繼發(fā)原因低骨量的繼發(fā)原因 內(nèi)分泌疾病藥物 胃腸道疾病 炎性狀態(tài)飲食習(xí)慣異常 維生素D缺乏 骨髓疾病和腫瘤 遺傳病 與低骨量相關(guān)的內(nèi)分泌疾病與低骨量相關(guān)的內(nèi)分泌疾病 高尿鈣癥 （有

7、或無腎結(jié)石）性腺功能低下（包括高泌乳素血癥） 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 庫欣氏綜合征（Cushing綜合征） 與低骨量相關(guān)的一些藥物與低骨量相關(guān)的一些藥物 * 長期使用糖皮質(zhì)激素 甲狀腺素抑制藥物苯妥英鈉苯巴比妥GnRH激動劑芳香酶抑制劑 長效安宮黃體酮長期使用肝素過量維生素A(視黃醇)與低骨量相關(guān)的胃腸道和炎性疾病與低骨量相關(guān)的胃腸道和炎性疾病 * 胃切除 炎性腸道疾病 腹腔病變小腸短路手術(shù) 原發(fā)膽汁性肝硬化 胰腺功能不全 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)直性脊柱炎與低骨量相關(guān)的飲食習(xí)慣異常與低骨量相關(guān)的飲食習(xí)慣異常厭食癥 女性運(yùn)動員三聯(lián)癥* 飲食異常 月經(jīng)不規(guī)則 低骨量 *Cob

8、b KL. Medicine & Science In Sports & Exercise. 2003; 35: 711.維生素維生素D不足或缺乏不足或缺乏 日照不足和飲食維生素D不足 隨年齡增加皮膚合成的維生素D減少 胃腸疾病 肝臟病變 腎臟病變 藥物（苯妥英和苯巴比妥） Holick, MF, NEJM; 2007 357:266-281與低骨量相關(guān)的骨髓疾病和腫瘤與低骨量相關(guān)的骨髓疾病和腫瘤 多發(fā)性骨髓瘤 溶血性貧血，血紅蛋白病 骨髓和淋巴增生病變 骨轉(zhuǎn)移（全身或局部） 高雪氏病（Gauchers disease） 肥大細(xì)胞增多癥 與低骨量相關(guān)的遺傳病與低骨量相關(guān)的遺傳病 Ehlers-

9、Danlos 綜合征馬凡氏綜合征 高胱氨酸尿癥 成骨不全骨質(zhì)疏松癥患者有多少存在繼發(fā)原因骨質(zhì)疏松癥患者有多少存在繼發(fā)原因? 在664位T值 2.5的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女中，53%（355）的患者的病史顯示有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥47%（309）的患者的病史中無骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因 其中173人進(jìn)行了詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查 32（55/173) 發(fā)現(xiàn)未曾發(fā)現(xiàn)的原因 44% (76/173) 低維生素D ( 20 ng/ml*)結(jié)論: 未被診斷的繼發(fā)原因普遍存在 Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal co

10、mmunication存在骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因的情況存在骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因的情況 異常24小時尿鈣 39/173血鈣 3/173血清PTH 27/173血清25-OH D12.5 ng/ml 9/173血清25-OH D20 ng/ml 34/173 *血清TSH 4/25 結(jié)論: 通過這個方法能查出 98%骨質(zhì)疏松癥患者 的繼發(fā)原因Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431.*Luckey, personal communication實(shí)驗(yàn)室評價實(shí)驗(yàn)室評價 舉例舉例39歲哮喘婦女，正考慮長期使用糖皮質(zhì)激素?zé)o危險因素史、無類固醇

11、應(yīng)用史攝入充足的鈣劑與維生素DXA 椎體Z值 = -1.7、髖部 Z值 = -2.1 化驗(yàn)方面, 血常規(guī)及TSH 正常24小時尿鈣 = 30 mg (低)血清25羥基維生素 D = 18 ng/mL (低)腸道抗體 陽性小腸活檢 腸道炎性疾病骨質(zhì)疏松癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查骨質(zhì)疏松癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化 肌酐 鈣 磷 堿性磷酸酶 肝酶 24小時尿鈣/肌酐/鈉 全血細(xì)胞計數(shù)（CBC） 25OHD (總) 某些患者需要的其他實(shí)驗(yàn)室檢查某些患者需要的其他實(shí)驗(yàn)室檢查男性的睪酮水平 (全）PTH 甲狀腺功能檢查（TSH） 腹腔疾病抗體（抗麥膠蛋白，心肌內(nèi)膜抗體，IgA 抗轉(zhuǎn)谷氨酰氨酶） 24小時尿考的松或

12、地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)SPEP/UPEP (SPIEP/UPIEP) 除外骨髓瘤。 如果異常，需要查免疫蛋白電泳骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物血/尿同型胱氨酸尿N-甲基組胺 尿pH 血清 CO2- 何時考慮進(jìn)行全套化驗(yàn)檢查何時考慮進(jìn)行全套化驗(yàn)檢查男性骨質(zhì)疏松癥 不能解釋的骨折對藥物治療無反應(yīng)者 任何低骨量與臨床現(xiàn)象不符者（高BMI或年輕人）骨活檢骨活檢臨床工作中很少進(jìn)行 特殊情況下需要考慮 腎性骨萎縮 不能解釋的年輕人骨質(zhì)疏松癥 任何極低骨量者 脆性骨折但骨密度（BMD)正常 骨質(zhì)疏松癥治療無反應(yīng)者典型方法：非脫鈣雙重四環(huán)素標(biāo)記髂骨活檢32C學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了

13、解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像及VFA的應(yīng)用骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)志物骨重建的產(chǎn)物無創(chuàng)、易重復(fù)是評估骨折的獨(dú)立危險因素不能診斷骨質(zhì)疏松癥有助于動態(tài)評價和監(jiān)測治療反應(yīng),促進(jìn)服藥依從性問題：變異大，無法獲得LSC、沒有良好的參考數(shù)據(jù)庫。尚不清楚哪個指標(biāo)最好。 Delmas PD et al. JCEM; 2007, 92 (4):1296-1304 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物 N-末端肽 (NTx) C-末端肽 (CTx) 脫氧吡啶諾林 (游離-、總-)骨形成標(biāo)志物 骨特異性堿性磷酸酶（BSAP） 骨鈣素（OC) I型膠原N端前肽

14、 (PINP)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可以獨(dú)立于骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可以獨(dú)立于BMD來來預(yù)測髖部骨折風(fēng)險預(yù)測髖部骨折風(fēng)險Garnero P, et al. J Bone Miner Res. 1996;11:1531.7598位75歲以上健康婦女的前瞻性隊(duì)列研究（EPIDOS）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物預(yù)測絕經(jīng)早期婦女骨丟失骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物預(yù)測絕經(jīng)早期婦女骨丟失 低 NTx 高 NTx四分位數(shù)脊椎BMD變化率（%）Chesnut C, et al. Am J Med. 1997;102:29.絕經(jīng)期婦女補(bǔ)充鈣劑一年后的隨訪37C學(xué)習(xí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)根據(jù)病史和體征發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險人群 骨密度測量的指征和禁忌證 了解繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因及相應(yīng)的

15、生化檢測骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松癥患者的放射學(xué)影像及VFA的應(yīng)用傳統(tǒng)放射影像傳統(tǒng)放射影像骨量減少骨量減少 主觀技術(shù)依賴BMD丟失 30% 方可發(fā)現(xiàn)骨折骨折傳統(tǒng)放射影像的臨床價值傳統(tǒng)放射影像的臨床價值 骨折的診斷和隨訪 發(fā)現(xiàn)需要骨密度測量的患者 有助于鑒別診斷 多發(fā)性骨髓瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤 骨軟化癥 不是所有骨折都是骨質(zhì)疏松癥不是所有骨折都是骨質(zhì)疏松癥 需要做骨掃描或MRI : * 雙凹性骨折 * 骨折發(fā)生在遠(yuǎn)端 * 考慮行椎體成形術(shù)時需要做MRI或骨活檢: * 懷疑轉(zhuǎn)移性腫瘤時 需要做MRI: *懷疑椎體側(cè)或后移位時什么時候應(yīng)做其他影像學(xué)檢查？什么時候應(yīng)做其他影像學(xué)檢查？41椎體骨折常被漏診椎

16、體骨折常被漏診僅三分之一的椎體骨折在X線片上被診斷，僅10%的患者住院治療 (Cooper et al. JBMR 6:221, 1992：6；221)通常不會給一個沒有臨床癥狀患骨質(zhì)疏松癥的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查研究第二年影像學(xué)椎體骨折 8% 臨床骨折與影像學(xué)骨折臨床骨折與影像學(xué)骨折Months of exposure% 新發(fā)椎體骨折新發(fā)椎體骨折的婦女的婦女Siris, et. al., Osteoporos Int, 2007:18;761-77001224360510從MORE研究的對照組(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，僅服用維生素D和鈣劑）研究2年內(nèi)臨床椎體骨折, 4243 在在X平片上椎體骨折常不

17、被診斷平片上椎體骨折常不被診斷Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582934 名60歲及以上因各種原因住院的婦女,復(fù)習(xí)其胸片，檢查是否有骨折存在020406080100120140有骨折存在 N=132 (14%)胸片報告有描述 52%胸片總結(jié)中總結(jié)23% 診斷骨質(zhì)疏松癥17%接受骨質(zhì)疏松癥治療 7%骨折人數(shù)44發(fā)現(xiàn)椎體骨折很重要發(fā)現(xiàn)椎體骨折很重要椎體骨折（臨床或影像）是藥物治療的強(qiáng)烈指征NOF Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis, 200845椎體骨

18、折存在越多，再發(fā)骨折風(fēng)險越大椎體骨折存在越多，再發(fā)骨折風(fēng)險越大Data from Black DM, et al. J Bone Miner Res. 1999;14:821-828.0123試驗(yàn)開始時椎體畸形的數(shù)量01234567891011脊柱畸形非椎體骨折手腕骨折相對風(fēng)險度髖部骨折CAdapted from Delmas et al., Bone 2003*p0.05 compared to severe % 超過超過1個新椎體骨折的婦女個新椎體骨折的婦女初次骨折的程度分級初次骨折的程度分級38.1正常輕度骨折中度骨折嚴(yán)重骨折4.310.523.6010203040*椎體骨折的程度越重，

19、再發(fā)骨折風(fēng)險越大椎體骨折的程度越重，再發(fā)骨折風(fēng)險越大MORE Trial 安慰劑組第三年時安慰劑組第三年時C椎體骨折史可以預(yù)測未來骨折風(fēng)險，與椎體骨折史可以預(yù)測未來骨折風(fēng)險，與 BMD無關(guān)無關(guān) 風(fēng)險增加風(fēng)險增加 25倍倍: 低骨低骨量伴一次椎體骨折量伴一次椎體骨折 風(fēng)險增加風(fēng)險增加75倍：倍： 低骨量伴多發(fā)椎體骨折低骨量伴多發(fā)椎體骨折Ross, PD,et al. Ann Int Med, 114;919-923,1991椎體骨折椎體骨折 + BMD = 提高骨折風(fēng)險評價能力提高骨折風(fēng)險評價能力48結(jié)論結(jié)論: 椎體骨折椎體骨折發(fā)現(xiàn)椎體骨折很重要，因?yàn)椋?可以預(yù)測未來骨折 與致病率和病死率增加相

20、關(guān) (降低生活質(zhì)量)在常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)中，經(jīng)常被漏診可以通過治療預(yù)防骨折發(fā)生傳統(tǒng)的方法，需要 X線攝片來診斷但X-線攝片，不是經(jīng)常性檢查項(xiàng)目解決辦法解決辦法: VFA 可以在檢測骨密度同時，診斷是否可以在檢測骨密度同時，診斷是否有骨折存在有骨折存在 49 什么是什么是 VFA?椎體骨折評價（Vertebral Fracture Assessment) 用DXA診斷椎體骨折 一種視覺技術(shù) 與DXA檢測 BMD不同ISCD推薦術(shù)語推薦術(shù)語 = VFA廠家的術(shù)語各不相同2007 ISCD 立場: 椎體骨折評價 (VFA) 是一個說明通過腰椎骨密度檢測影像，檢查是否有椎體骨折存在的最恰當(dāng)用語 AMA C

21、PT code 77082 (美國) 可以獨(dú)立檢測 需要獨(dú)立于DXA的單獨(dú)的報告 Official Position51 VFA: 在在DXA上的脊椎影像上檢查上的脊椎影像上檢查是否存在椎體骨折是否存在椎體骨折 GE: DVA (LVA)Hologic: IVA or RVA52根據(jù)形態(tài)診斷椎體骨折根據(jù)形態(tài)診斷椎體骨折 即使更高清晰度，更即使更高清晰度，更低低“噪音噪音”的的X線片線片上，診斷都比較困難上，診斷都比較困難 VFA的分辨率低、的分辨率低、“噪音噪音”高，因此診高，因此診斷更難斷更難 GE Hologic 放射影像53VFA 影像和相應(yīng)的影像和相應(yīng)的X片片: 正常正常Vokes e

22、t al, OI 200254椎體骨折的診斷椎體骨折的診斷定性定性: 視覺判斷視覺判斷 半定量半定量: 視覺判斷并骨折分級視覺判斷并骨折分級定量定量: 形態(tài)測量形態(tài)測量 55骨折評價骨折評價: 定性定性讀片人判斷椎體是正常還是骨折讀片人判斷椎體是正常還是骨折 NormalFracture 需要經(jīng)過訓(xùn)練的讀片人56T12 Fx 讀片人判斷 T12有骨折 與圖表相比 骨折3級(左) 2級 (右)骨折評價骨折評價:半定量半定量T12 Fx57定量法定量法 (QM): 在椎體影像上放置在椎體影像上放置6點(diǎn)，測量椎體高度點(diǎn)，測量椎體高度中 (Hm)前 (Ha)后 (Hp)測量椎體高度: 前、中、后58定

23、量形態(tài)測量定量形態(tài)測量 (QM)的的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)定量 (仍然是主觀的) 可以由非放射科的受過培訓(xùn)的醫(yī)生擔(dān)當(dāng) 缺點(diǎn)可能過度診斷，將形態(tài)異常非骨折的椎體診斷為骨折也可能因終板畸形而漏診 需要視覺判斷確定骨折59ISCD 官方立場官方立場Official Position由于不可靠， 不建議使用單純影像診斷椎體骨折脊椎脊椎X線和線和 VFA的比較的比較Spine X-rayVFA輻射劑量輻射劑量1800-2000 Sv30-50 Sv檢查情況檢查情況需兩次拍片僅為一個檢查的一部分費(fèi)用費(fèi)用高低分辨率分辨率高低可視情況可視情況T7以上T7以下，LS以上傾斜情況傾斜情況主要在腰椎視差小60V

24、FA檢測發(fā)現(xiàn)和報告骨折的方法檢測發(fā)現(xiàn)和報告骨折的方法用于確診椎體骨折的方法，應(yīng)該與放射學(xué)診斷的方法一樣 根據(jù)視覺評價和骨折分級診斷骨折。 單獨(dú)形態(tài)測量診斷骨折不可靠 Official PositionSchousboe, et. al., J Clin Densitom 11:92-108, 200862VFA和放射平片診斷椎體骨折的和放射平片診斷椎體骨折的敏感性和特異性敏感性和特異性 Rea Osteoporos Int 2000, Ferrar JBMR 2003, Binkley Osteoporos Int 2005; Wu ASBMR 200463VFA報告解讀中的問題報告解讀中的問題 1 級椎