關(guān)于病案質(zhì)量規(guī)范管理的工作報告

1、關(guān)于病案質(zhì)量規(guī)范管理的工作報告尊敬的余院長及各位領(lǐng)導：城東社區(qū)衛(wèi)生服務中心為剛獲批準的泗洪縣首家民營的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，正是由于剛剛組建，一切都處于成形雛期，應該從全局出發(fā)，以各個層面為著力點，抓大抓小，抓細抓實，在醫(yī)療質(zhì)量上促發(fā)展， 向服務質(zhì)量上要保障，病案質(zhì)量的規(guī)范管理就是醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，同時也是醫(yī)療安全的根本保證，如何把握好病案質(zhì)量管理，我就從所學、所看、 所聽并結(jié)合我二十余年的從醫(yī)經(jīng)驗來談一點不成熟的建議，敬請姬主席及各位領(lǐng)導審閱斧正：一、 住院病案管理規(guī)范1. 病案室工作流程：住院病案形成病案室回收完整性檢查整理裝訂病案信息登記打印登記本通知醫(yī)師、 護士修改完善病案裝袋醫(yī)療統(tǒng)計歸

2、檔借閱2. 住院病案在各臨床科室的收集和管理2、 1 病案在形成過程中，臨床醫(yī)務人員需及時收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護理記錄以及各種檢查結(jié)果報告單；護理組長負責保管住院病歷，并將其及時登錄在移交病歷登記本上，然后安排專人報送病案科。2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：2.2.1 體溫單； （按日期先后到排）2.2.2 長期醫(yī)囑單；（按日期先后到排）2.2.3 臨時醫(yī)囑單；（按日期先后到排）2.2.4 入院病歷；2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計劃；2.2.6 病程記錄（按頁數(shù)次序排列），有手術(shù)時按手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后記錄順序排放，如再有手術(shù)時，應按先后順

3、序接在后面；2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單（按日期先后順排） ；2.2.8 會診記錄單（按日期先后順序）；2.2.9 影像學檢查報告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）;2.2.10 超聲檢查報告單；2.2.11 內(nèi)窺鏡檢查報告單及其它特殊檢查報告單；2.2.12 心電圖報告單；2.2.13 病理檢查報告單；2.2.14 檢驗結(jié)果粘貼單（按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊） ；2.2.15 病案首頁；2.2.16 住院證；2.2.17 門診病歷；2.2.18 其他（如外院檢查報告單）；3. 新入院患者，由病區(qū)準備病案首頁入院病歷頁，由病區(qū)值班護士準備體溫

4、單、醫(yī)囑記錄單、護理記錄單等，由負責醫(yī)師準備病歷紙、其他各單由有關(guān)人員隨時補充。4、住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時檢查，主任醫(yī)師巡診時檢查，以保證病案質(zhì)量。5、患者出院時，由住院醫(yī)師填寫病案首頁，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名， 由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后登錄在移交病歷登記本上，然后安排專人報送病案科。6、患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科治療時，其住院病案應由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。二 . 住院病案資料管理工作操作規(guī)范1、 回收 ：由各科護士長每周一負責催收本科整理合格的病歷交到病案室。病案管理工作：如病案首

5、頁未填寫，護士應立即與科主任溝通，促成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁的填寫，及時清點回收，未按時收回的出院病歷，由各科護士長負責催收。2、病歷整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列：住院證。出院小結(jié)/死亡小結(jié) /死亡記錄；住院病歷；首次病程記錄；病程記錄（按頁數(shù)次序排列）；有手術(shù)的按手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后記錄的順序排放。如再有手術(shù)時，應按手術(shù)先后順序接在后面排放；特殊治療記錄單、特殊護理記錄單、護理記錄單(按日期先后順排)；會診記錄單(按日期先后順序)；(10)影像學檢查報告單(按 X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等)；(11)超聲檢查報告單；(12)內(nèi)窺鏡檢查報告單及其它特殊檢

6、查報告單；(13)心電圖報告單；(病理檢查報告單；檢驗結(jié)果粘貼單(按報告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊)；(16)臨時醫(yī)囑單(按日期先后順序排)；長期醫(yī)囑單(按日期先后順序排)；(18)體溫單(按日期先后順序排)；(19)死亡患者門診病歷；(20)其它(如外院檢查報告單)。3、護士在整理過程中，必須嚴格按照病歷排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知主管醫(yī)師進行增補。4. 裝訂及粘貼：裝訂方法：在整理好的病歷頂側(cè)由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。在病案袋封面加蓋“病案號”

7、和“姓名”。多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄。5。頁記錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手術(shù)項目。 登記：按出院日期先后順序，在出. 入院病人登記本上進行逐項登記；三、病案質(zhì)量控制工作操作規(guī)范1、根據(jù)病案的形成規(guī)律，病案質(zhì)量控制應事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質(zhì)量評定三個步驟同時并舉。認真做到嚴格標準、科學規(guī)范、強化溝通、雙向反饋、層層落實原則制定實施病歷書寫規(guī)范、 病歷檢查標準 、 病歷獎罰標準、 病歷反饋表，以完善病歷質(zhì)控依據(jù)。強化責任意識，責任到人，帶組醫(yī)生每天審核現(xiàn)崗病歷，科室病歷質(zhì)檢醫(yī)師認真審核本科室出科病歷，科主任定期核查本科室出院病歷質(zhì)量； 醫(yī)教科每天抽查各病

8、區(qū)和門診醫(yī)師病歷，病案委員會每月抽查全院每一位住院醫(yī)師病歷書寫情況，建立健全病歷質(zhì)量四級管理體制，建立病歷質(zhì)量再評估、重評估機制，嚴把病歷總檢人員工作質(zhì)量，確保病歷缺陷不誤判、不漏判。 拓寬溝通途徑，每天及時反饋病歷缺陷，加強臨床科室與病案統(tǒng)計科雙向溝通聯(lián)系。2、終末質(zhì)量評定： 由病案質(zhì)量控制人員對病案逐份進行檢查審核評級。評審標準參照住院病歷質(zhì)量檢查評分表（暫行） ，病案室所從事的病案質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主，配合病案質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。3、 病案質(zhì)量檢查員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格病案， 電話通知責任醫(yī)師或護士三日內(nèi)進行補寫。4、病案質(zhì)量檢查工作內(nèi)容有：出院病案是否內(nèi)容完整、有無缺項；病案排列

9、順序是否正確；病案書寫、各級醫(yī)師簽字是否清楚、有無多處涂改；檢查重點：3.1.1 病案首頁、門診、急診、住院出院診斷、術(shù)前術(shù)后診斷、臨床與病理診斷等各種診斷符合率，外部損傷原因、藥物過敏、院內(nèi)感染、手術(shù)名稱、切口愈合、病理診斷，各級醫(yī)師簽字；3.1.2 住院病歷：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、住院診斷、醫(yī)師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫(yī)師簽字；系統(tǒng)回顧的陽性體征是否與反映。3.1.3 首次病程記錄：書寫格式、住院診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征、輔助檢查 ） 鑒別診斷 （ 病史、癥狀、體征、輔助檢查）, 診療計劃（簡單明了 , 有針對性 ） ；3.1.4 住院后前三天的病程記錄：有無按標準要求

10、的三級醫(yī)師查房記錄及診斷、治療記錄；3.1.5 病程記錄：是否按要求的時間記錄, 有無醫(yī)師對疾病診斷、治療、手術(shù)的分析, 重要治療、檢查、操作記錄更改后的診療分析、結(jié)果，疾病在治療過程中的變化；3.1.6 向家屬、單位交待病情的記錄（手術(shù)、麻醉同意書的記錄、時間、簽字）；3.1.7 搶救記錄內(nèi)容是否按要求書寫；3.1.8 病歷討論（術(shù)前、死亡）內(nèi)容是否按要求書寫；。73.1.9 針對手術(shù)的術(shù)前準備、術(shù)中記錄、術(shù)后記錄，書寫內(nèi)容是否達標；3.1.10 手術(shù)記錄、麻醉記錄書寫是否詳細、正確以及術(shù)者簽名、手術(shù)日期；3.1.11 術(shù)后三天內(nèi)的病程記錄；3.1.12 術(shù)后1 周左右的傷口愈合情況；3.1

11、.13 術(shù)后1-2 周內(nèi)病理檢查結(jié)果；3.1.14 出院前三天內(nèi)的病程記錄；3.1.15 出院記錄重點為診療經(jīng)過和治療效果；3.1.16 各種會診記錄；3.1.17 化驗單及有關(guān)報告, 粘貼是否整齊、是否有化驗單漏回報現(xiàn)象；3.1.18 結(jié)合病程記錄，檢查醫(yī)囑單用藥的合理性；3.1.19 結(jié)合病程記錄，檢查是否漏費（搶救費、換藥費 ）。4、 4 檢查病案整理裝訂質(zhì)量，如有整理裝訂不合格病案，應退回科室改正。病案質(zhì)量檢查完畢后。4.5甲級病案率應A 95%杜絕丙級病案。5、獎罰措施按照“抓大放小、重點突出、持續(xù)改進”原則，分階段對缺陷病歷責任醫(yī)生和缺陷率超過一定比例的科室進行處罰，以推進臨床科室

12、病歷質(zhì)量改進，對出院病歷三天內(nèi)完成并程序完備及時報送病案室。缺陷病歷：50 元 /項；乙級病歷：200元 /本；丙級病歷：500元 /本. 病案供應工作規(guī)范1. 入庫： 每月 26 日前， 將上月出院病案中符合歸檔要求的病案集中歸檔。入庫時再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況，然后根據(jù)出院病人記錄本進行病案號核對，準確無誤后，歸檔入庫。2、供應：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁中的病案號與病案袋上的號碼是否相符。確認無誤后在病案借用登記本 “經(jīng)手人”欄借用人簽字、記錄日期、借閱理由等。歸還時病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明歸還時間。對延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查

13、有無破損、缺漏及涂改現(xiàn)象，核對無誤后可歸檔保存。病案借用登記本由病案室保存，用于統(tǒng)計病案利用情況。五病案管理的各項標準2. 病案總標準住院病案號、姓名等項目填寫正確。同一患者兩次以上住院的案卷應填寫病案目錄，病案目錄應置于第一次住院的住院病案首頁前。病案資料完整。案卷內(nèi)頁碼齊全、排序正確。各類檢查、檢驗報告單排序正確、粘貼整齊，沒有缺失。3. 病案裝訂標準病案破損處應修裱好，不允許有嚴重破損、嚴重修裱之象。必要時 通知責任醫(yī)師和護士重新更換。尤其注意病案首頁的維護。9幅面較大的圖表應折疊整齊，不得任意剪裁。排列好的病案應加上病案封面、病案目錄。兩次住院病案之間應有明顯標志（以病案首頁為區(qū)分標志

14、）。同一患者多次住院病案，應按先后順序匯集裝訂，必要時分冊裝訂。裝訂時要以上邊和左邊對齊準，在病案紙張頂側(cè)打孔裝訂, 裝訂應整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。4. 病案編號標準病案編號采用一號集中管理制度，即住院病案，統(tǒng)一采用一個編號。病人第一次來院就診時，所編定的順序號，即為“病案號”。無論病人 在醫(yī)院住院治療多少次，都用這一個號。病案號不能重號或漏號。5. 病案歸檔標準病案歸檔：按病案號由大至小流水順序排列存放。大容量的病案歸檔：當病人因多次住院，其病案資料增長到非常厚時，須將病案分成數(shù)卷。如一份病案分成兩卷時，應在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標明2: 1、 2: 2；當增加一卷時，即更換

15、其它兩卷標簽為3: 1、 3: 2、 3: 3。以此類推。病案借用的管理標準病案用戶來病案室借閱病案。清楚填寫 病案登記本上各項內(nèi)容，在“經(jīng)手人”欄經(jīng)手借調(diào)人簽名。歸還病案時，在“備注”欄病案管理員簽名。若用戶需同時借用幾份病案，可在 “借用病案原因”欄中一一列出。病案管理員將填好病案登記本集中管理分開存放( “已還病案”、 “已借出病案”兩類) 。定期檢查“已借出病案”類病案登記本，對延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的病案登記本，存放于“已還病案”類。5、病案庫管理病案庫應設在陽光充足，空氣流通，地勢較高，干燥的地方。玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。病案室

16、注意滅蟲、滅鼠及防潮、防火，不準放易燃易爆物品，不準吸煙， 以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時用滅蟲劑噴酒地面。病案架應經(jīng)常保持整潔，檔案架每半年清查一次，如發(fā)現(xiàn)有插錯、漏檔、破損，應立即糾正和修復。六、病案復印管理規(guī)定根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的文件精神，現(xiàn)對我院復印病案的有關(guān)具體事宜規(guī)定如下： 復印或復印病歷資料的申請： 患者本人或其代理人 死亡患者的代理人或其近親屬保險、司法機構(gòu)為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序：先由患者提出申請一 經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字一醫(yī)務科審批 一 病案室復印1。11由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的醫(yī)務部或?qū)＃妫┞毴藛T，負責受理復印或復制病歷的申請

17、，受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：3. 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料申請人為保險機構(gòu)工作人員的，應當提供保險機構(gòu)與患者簽定的保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同

18、意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險機構(gòu)與死亡患者簽定的保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。公安、 司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。2、 醫(yī)療機構(gòu)受理復印或復制病歷資料申請后，在下列任一情況下，應當予以復印或復制：門（急）診患者每次診療活動結(jié)束后患者轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動終結(jié)的 長期住院患者間隔一個月以上提出復印或者復制要求的發(fā)生醫(yī)療事故爭議時 患者死亡的 四、醫(yī)院可以為申請人復印或復制的病歷資料包括:7 ）手術(shù)同意書）手術(shù)及麻醉記錄單）特殊治療同意書10 ）病理檢查報告單11 ）護理記錄單12 ）出院記錄1） 入院記錄（住院志）2） 體溫單83） 醫(yī)囑單94） 化驗單（檢驗報告）5） 醫(yī)學影象檢查單6） 特殊檢查同意書七、 病案借閱管理規(guī)定1、患者住院期間的病歷，由科室妥善保管。借閱、使用病案僅限于本院對患者實施醫(yī)療工作的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員。其它 任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病歷。本院人