直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術

1、直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術 【適應癥】 癌腫下緣距肛門7cm以內的患者，可行此手術，包括肛管、直腸下段的惡性腫瘤。要求癌腫無遠處轉移，局部雖有浸潤但不固定。 【術前準備】 1一般情況較差者，如營養(yǎng)不良及水、電解質紊亂，術前應予以糾正。 2口服甲硝唑02g，每日3次，服57天行腸道準備。 3術前3天進食無渣飲食。 4術晨清潔灌腸。 5腹部、會陰部備皮。 6術前插胃管、導尿管。 【麻醉】 可采用氣管內插全身麻醉，或硬膜外麻醉。 【體位】 取截石位，兩大腿外展，臀部墊高，使肛門暴露出來。 【手術步驟】 腹部： 1切口：自恥骨聯(lián)合至臍，取下腹部正中切口，或左下腹旁正中切口(圖1)。切開腹 膜的下部時

2、，將膀胱推開，以免損傷膀胱。 2探查：進入腹腔以后要全面探查腹腔內的情況，首先探查肝臟有無轉移灶，其次探 查腹膜有無播散性轉移；腹主動脈旁、腸系膜根部有無腫大的淋巴結；自盲腸開始檢查升結 腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸有無病變。最后探查腫瘤，要注意腫瘤存在的部位，腫瘤的 大小、活動度及其與周圍組織的關系，與盆壁有無固定，盆腔有無腫大的淋巴結(圖2)。 3游離乙狀結腸下段和直腸：探查結束以后，決定手術切除，先用濕紗布墊將小腸包 裹并向右上腹部推，用“S”狀拉鉤擋住。于乙狀結腸的下段，靠近乙狀結腸戳孔，穿過一 細紗布條將乙狀結腸結扎，以防操作過程中促使癌細胞在腸管游動。于乙狀結腸系膜中分離 出腸系膜

3、下血管，靠近根部分離、切斷，用7號線結扎并用4號線貫穿縫扎(圖2)。如果行一般性根治手術則不需處理如此大范圍的血管，僅將直腸上動、靜脈游離出來處理，再處 理乙狀結腸血管23支就足夠了。另外有些術者喜歡先游離乙狀結腸、直腸以后，再處理 系膜血管，這樣會看得更清楚，但有一點，操作過程中易致癌細胞血行擴散，下面還要進一 步說明。 將乙狀結腸拉向內側，暴露出左結腸溝和盆腔，術者用長鑷子提起將乙狀結腸固定在左 側盆壁的骨盆乙狀結腸韌帶，用長剪刀剪開(圖3)，并沿乙狀結腸左側壁層、臟層腹膜交 界處，先潛行分離，邊分離邊將腹膜剪開直至膀胱(子宮)直腸凹的左側，同時以示指鈍性 分離乙狀結腸和后腹壁的疏松結締組

4、織(圖4)。分離過程中，注意保護左輸尿管，因左輸 尿管在骨盆邊緣下達至膀胱，且靠近乙狀結腸系膜，因此分離左側腹膜時易誤傷(圖5)。 左手伸至乙狀結腸的后方，并鈍性分離乙狀結腸右側的腹膜，將其和后腹壁之間的疏松 結締組織分開，并將右輸尿管推開。用示指頂起乙狀結腸右側腹膜，以左手示指做引導剪開 右側腹膜直至膀胱(子宮)直腸凹的右側(圖6)。亦可將乙狀結腸向左向上拉開，使乙狀結腸右側腹膜繃緊，先行剪開一小口，如同分離左側腹膜一樣，邊分離邊剪開直至膀胱(子宮)直腸凹的右側。分離時注意保護右側輸尿管。 左手抓住乙狀結腸和乙狀結腸系膜血管(圖7)，取寬紗條穿過乙狀結腸及其系膜做牽 引之用，將乙狀結腸向上牽

5、拉，右手伸入直腸骶骨之間的間隙，掌心向上，貼直腸壁鈍性分 離直腸后壁，直至骶尾關節(jié)，注意動作不可粗暴，以免撕破骶前靜脈叢而致骶前大出血(圖 8、9、10)。 將直腸拉緊并向下壓，顯露直腸膀胱(子宮)凹處的腹膜，左手示指自左側潛行分離， 使左右相通，剪開此處的腹膜，并沿此間隙向前分離直腸前壁和前列腺(陰道)之間的纖維 組織，盡可能地向前將直腸前壁和前列腺(陰道)推開(圖10、11)。將直腸拉向右側，左手在盆腔內分離直腸的左側，分離左側側韌帶，用大號止血鉗夾住切斷，用7號線結扎；將直腸拉向左側，右手在盆腔內以同樣的方法分離、切斷、結扎右側側韌帶。側韌帶內都有血管走行，必要時行4號線縫扎(圖12)。

6、繼續(xù)向直腸兩側分離，分離結扎直腸后外側和骨盆壁之間的纖維組織，要靠近盆壁將其切斷、結扎。結扎要牢固，以防線結脫落，血管回縮、出血不易止住。至此直腸已基本游離，僅剩會陰部及肛管部分尚未游離。 提起已游離的乙狀結腸，將系膜兩側腹膜剪至預定切除的乙狀結腸腸壁。此時如果未切 斷腸系膜下血管，可以看得更清楚，分離出腸系膜下動、靜脈，靠近根部，于其分出左結腸 動脈的下方予以切斷，殘端用7號線雙重結扎，4號線貫穿縫扎(圖13)。提起乙狀結腸，將切除線處的系膜分離干凈，注意近端乙狀結腸的血供情況，要保證足夠的血供，同時將乙 狀結腸拉出腹外，于左下腹量好人工肛門所需的長度以后，準備切斷乙狀結腸夾住，于兩鉗 之間

7、切斷乙狀結腸(圖14)，殘端用酒精棉球消毒，遠端用1號線連續(xù)全層縫合封閉或用7 號線于Kocher鉗下將其結扎封閉(圖15、16)，封閉后于殘端包一千紗布用7號線扎住 (圖17)，結扎線暫不剪斷，和直腸一起放在盆腔，準備經(jīng)會陰部切除時一并移走(圖18)。此時，會陰部手術即應開始。 4人工肛門：進一步檢查近端乙狀結腸的血運，系膜不可過緊，不然尚需繼續(xù)分離一 小段系膜。于左髂前上棘和臍連線中點的下方，切除直徑約3cm的圓形皮膚和皮下組織， 左手伸入腹腔頂起造瘺口處的腹壁，同時用Allis鉗將腹膜拉緊，以免腹膜切口不合適。用 手頂起腹壁后十字切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌，十字切開腹膜，

8、用一把 Kocher鉗自造瘺口外伸入，和腔內乙狀結腸近端的Kocher鉗匯合，將乙狀結腸斷端夾住， 松開腹腔內的Kocher鉗，將乙狀結腸拖出造瘺口 (圖19)，注意乙狀結腸系膜不可扭曲， 一般系膜朝下。自腹膜開始用圓針l號線將乙狀結腸漿肌層固定在腹壁各層上。一般乙狀結 腸腹壁處的長度尖達5cm。將遠端粘膜外翻并和造瘺口周圍皮膚固定(圖20、21)。另外， 也可經(jīng)開腹切口處造瘺，見后述。 5重建盆底腹膜：在會陰部直腸切除以后，用大量鹽水沖洗盆腔，自會陰部切口流出，這樣可以沖掉殘余、游離的癌細胞，同時洗凈盆腔內的血跡，進一步檢查盆腔內有無活動性出血，以徹底止血。沖洗以后，進一步檢查盆腔兩側輸尿管

9、的情況。用止血鉗提起膀胱后壁處的腹膜，右手適當進行分離(圖22)，用圓針4號線間斷縫合盆腔腹膜(圖23)。為防止術后的腸粘連，可以將大網(wǎng)膜覆蓋在盆腔腹膜上(圖24)。將乙狀結腸系膜的游離緣和左側腹膜壁之間的間隙用1號線間斷縫合幾針，將其封閉，以防術后形成內疝。 6關腹：腹部手術操作結束后，清點器械、敷料，按常規(guī)關閉腹腔。 另外，如果造瘺口選在腹部切口的上段，則關腹時腹膜的縫合是自下而上間斷縫合。需 注意腹膜縫至乙狀結腸時，要留有一定的余地(圖25)，以防過緊影響乙狀結腸的血運。可 將數(shù)個脂肪垂固定在腹膜上，亦可用1號線將腹膜和漿肌層間斷縫合，不可穿透腸壁，將乙 狀結腸固定在腹膜上(圖26)。余

10、按層次和乙狀結腸漿肌層固定，關閉腹腔。 會陰部手術應在直腸游離基本完成以后開始，亦可根據(jù)情況，腹部、會陰部分兩組同時 進行。 1切口：行會陰部切除以前，術前必須對會陰部的解剖有比較全面的了解，必須了解 直腸肛管周圍的組織結構及其毗鄰臟器的特點(圖27)。會陰部切口以肛門為中心，前方自 會陰部中點開始，后方至尾骨尖，做一橢圓形切口 (圖28)。為防止糞便或腸液自肛門流 出，先用7號線將肛門行荷包縫合，以關閉肛門(圖29)。縫線留一段不剪以備牽引之用。提起縫線或用A11is鉗夾住肛門皮膚并提起，沿圖28示的切口切開肛周皮膚，肛門兩側的皮膚切口需距肛門2cm，繼續(xù)深入切開皮下組織(圖30)，皮下組織

11、內的出血可用1號線結扎或用電刀電凝止血(圖31)。 2游離、切除直腸肛管：將肛門上提，顯露肛門和尾骨之間有肛尾韌帶，并沿尾骨向 上分離，和盆腔直腸骶骨之間的分離間隙匯合，使直腸自骶前完全分離(圖32)。之后示指 向兩側分離，分別分離出左、右兩側肛提肌，靠近盆壁予以切斷，用7號線結扎(圖33)。此時，直腸肛管的后壁與側壁均已分離，只剩前壁。直腸前壁解剖層次較復雜，分離起來比 較困難。在女性患者，直腸前壁鄰近的組織為陰道后壁，一般情況下分離起來相對容易些； 而男性患者前壁鄰近的組織為尿道和前列腺，不小心可損傷尿道和前列腺，因此需特別注 意。用小板狀拉鉤將會陰部皮膚和皮下組織向上拉開，將肛門直腸向下

12、向后拉開，男性患者 以導尿管為引導，女性患者可將左手示指伸入陰道內引導，分離，切斷尿生殖膈與直腸前壁 的連接，向深部將剩余的肛提肌切斷，逐一結扎出血點，繼續(xù)向上分離直腸前壁和尿道、前 列腺或陰道后壁(圖34)。此時可將手自骶凹伸入(圖35)，腹部手術組將直腸斷端的結扎 線遞至盆腔術者的手中，將直腸自骶前慢慢拉出(圖36)，術者伸入盆腔將直腸握在手中向 下牽引，同時用拉鉤拉開會陰部皮下組織和皮膚，將剩余的直腸前壁和尿道或陰道之間纖維 組織分段剪開(圖37)，仍需小心勿傷及尿道、前列腺或陰道后壁。如前壁腫瘤已侵犯至陰 道壁，可以行部分陰道壁切除，之后用鉻制腸線予以修補。將切除的直腸、肛管移走，拉開

13、 會陰部切口，檢查尿道球部、前列腺被膜或陰道后壁有無活動性出血，因這些部位易出血。 術野有小滲血，可填入濕紗布壓迫止血(圖38)。止血以后，用水量鹽水自腹部沖洗盆腔手 術野，再進步檢查，確定無活動性出血時，于骶前放入引流管，自切口旁引出固定，準備縫合會陰部切口。 如果骶前有出血且不易止者，可用去甲腎上腺鹽水紗布條填入盆腔、骶前，壓迫止血， 會陰部切口不縫合，日后換藥。 3縫合會陰部切口：用4號線間斷縫合會陰切口兩側的軟組織，如果切斷的肛提肌能 對攏則更好(圖39)，逐層縫合，關閉會陰部切口，固定好骶前引流管(圖40)。 【術后處理】 1術后血壓平穩(wěn)以后，取半坐位，有利于盆腔引流。另外，半坐位可使小腸下垂降入 盆腔，使盆腔空腔縮小，有利于肉芽生長，填塞盆腔間隙。 2禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動恢復以后可以拔除引流管，一般持續(xù)35天。停止 胃腸減壓以后，可進流質飲食，注意人工肛門的功能情況。 3輸液：禁食期需靜脈輸入大量的液體，如葡萄糖液、生理鹽水、維生素C和B等， 還可輸給膠體液，如全血、血漿、白蛋白等。 4全身應用抗生素，要大劑量、聯(lián)合、廣譜使用抗生素，以控制感染。 5骶前引流管，注意觀察引流出液體的質和尿，若有新鮮血液流出，且不斷增加，說 明有活動性出血，要及時對癥處理，必要時需打開會陰部切口止血。若無新鮮出血，可