肺動(dòng)脈高壓與肺源性心病教案(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肺動(dòng)脈高壓與肺源性心病教案2005/2006學(xué)年度 第2學(xué)期教師姓名：王恩舉 職稱：副主任醫(yī)師 系(部)：臨床教學(xué)部 教研室：二附院內(nèi)科學(xué)教學(xué)小組 講授對(duì)象: 2003級(jí)秋本 專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué) 班 級(jí)：二附院4、5、6班 授課時(shí)間: 2006-3-4 課程名稱中文內(nèi)科學(xué)選用教材內(nèi)科學(xué)第六版人民衛(wèi)生出版社授課時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)英文medicine章節(jié)及內(nèi)容第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病第九章 肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病授課地點(diǎn)二附院階梯教室教學(xué)目的與要求 1 了解肺動(dòng)脈高壓的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)2 熟悉肺心病的病因和發(fā)病機(jī)理。 3 掌握肺心病的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。4 掌握肺心病的治療原則

2、。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn) 1 肺動(dòng)脈高壓形成的機(jī)理。 2 肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 3 肺心病的治療原則。難點(diǎn) 1 肺動(dòng)脈高壓形成的機(jī)理。 2肺心病的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。3肺心病的X線、心電圖、超聲波等檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 教學(xué)方法講授法、討論法、談話法、演示法教具使用多媒體課件(幻燈片40張，其中圖片10張，錄象2:30。)教學(xué)過程及時(shí)間分配 主要教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法（10分鐘）（20分鐘）（10分鐘）（10分鐘）（6分鐘）（16分鐘）（4分鐘）（4分鐘）急、慢性肺動(dòng)脈高壓的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)理和病理肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療并發(fā)癥預(yù)后與預(yù)防 講授

3、法、討論法、談話法、演示法、討論法、講授法、講授法、討論法布置作業(yè)或思考題1：肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2：慢性肺動(dòng)脈高壓的形成因素3：肺心病心功能不全的治療參考書籍與常用網(wǎng)址內(nèi)科學(xué)第六版 人民衛(wèi)生出版社 葉任高主編協(xié)和呼吸病學(xué) 中國協(xié)和醫(yī)科大出版社 蔡柏薔 李龍蕓主編課后小結(jié)能掌握肺動(dòng)脈高壓的形成因素及診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺心病的治療慢性肺源性心臟病教學(xué)大綱目的要求：一、掌握慢性肺源性心臟病(慢性肺心病)代償期及失代償期臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)、診斷方法；掌握慢性肺 心病呼吸功能不全與心功能不全的處理要點(diǎn)。本病緩解期防治的重要性及具體措施。 二、了解肺心病發(fā)病的關(guān)鍵是肺性肺動(dòng)脈高壓的形成，熟悉肺性肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制

4、。三、明確慢性肺心病是常見病，是呼吸系統(tǒng)重點(diǎn)疾病之一。發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，并發(fā)癥多，輔助檢查多， 用藥涉及到眾多方面的知識(shí)，是訓(xùn)練青年醫(yī)師的診斷水平和處理復(fù)雜病最有代表性疾病之一。因此一定要學(xué)好。講課時(shí)數(shù)：2 學(xué)時(shí) 教學(xué)內(nèi)容： 概述：定義、概況(發(fā)病率、年齡、病程)、近年來國內(nèi)防治研究本病的進(jìn)展及重大成就。病因：一、支氣管、肺疾?。郝宰枞苑渭膊樽畛Ｒ?，其次為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，塵肺，慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：如各種原因引起的脊柱和胸廓畸形。 三、肺血管?。喝缋奂胺蝿?dòng)脈的過敏性肉芽腫病，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。 四、其他：如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。發(fā)病原理和病

5、理： 一、慢性肺心病是慢性肺部病變引起肺功能和結(jié)構(gòu)的改變，產(chǎn)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列的體液因素和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)重塑，肺動(dòng)脈高壓形成，進(jìn)而使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。二、產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓的原因：1.肺血管阻力增加的功能性因素：由于缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒所致，這是主要原因。2.肺血管阻力增加解剖學(xué)因素：慢性炎癥累及肺小動(dòng)脈血管炎；肺氣腫肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，造成毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞，以及肺泡壁的破裂，肺泡毛細(xì)血管床減損；肺血管的重構(gòu)，均使肺循環(huán)阻力增加，促使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。 3.血容量增多和血液粘稠度增加。 三、右心室

6、肥厚擴(kuò)張及心力衰竭的原因。1.肺動(dòng)脈高壓(最主要的)，使右心室產(chǎn)生代償而肥厚，在急性加重期，肺動(dòng)脈持續(xù)性升高，超過右心室負(fù)荷，右心失代償，右心室排血量下降，促使右心室擴(kuò)大和右心室功能衰竭。 2.心肌缺氧。3.酸堿平衡失調(diào)。4.其他重要器官的損害，缺氧和高碳酸血癥，使腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變，引起多臟器的功能損害。 臨床表現(xiàn)：(包括并發(fā)癥) 本病常是以緩解期與急性加重期交替出現(xiàn)的疾病，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變。一、肺、心功能代償期(緩解期)：此期主要為慢阻肺的表現(xiàn)，具有原發(fā)病的表現(xiàn)及病史，如咳、痰、喘和氣短，肺氣腫征，肺動(dòng)脈高壓征及右室肥大征的表現(xiàn)。二、肺、心功能失代償期(

7、急性加重期)：多由于急性呼吸道感染誘發(fā)，通氣與換氣功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀， 由于嚴(yán)重缺氧及失代償性呼吸性酸中毒時(shí)可產(chǎn)生肺性腦病的臨床表現(xiàn)，右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的各種表現(xiàn)及特點(diǎn)，各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。 器械檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查;X線，心電圖，心電向量圖，超聲心動(dòng)圖，肝功能，腎功能，血?dú)夥治黾把荷瘷z查。 重點(diǎn)講述X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖的改變。診斷及鑒別診斷：一、診斷：患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺、胸疾病或肺血管病變，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，右室增大或右心功能不全表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、心向量等檢查可作出診斷。二、鑒別診斷：風(fēng)濕性心瓣膜

8、病、冠心病、原發(fā)性心肌病。治療： 一、緩解期 : （一）提高機(jī)體抗病能力，預(yù)防與及時(shí)控制呼吸道感染。關(guān)鍵是防治感冒及慢性支氣管炎急性發(fā)作，如適當(dāng)體育鍛煉，耐寒鍛煉，呼吸操縮唇吹氣鍛煉。（二）對(duì)原發(fā)病的積極治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。 二、急性加重期：改善呼吸功能，積極控制感染，通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳的潴留，控制呼吸和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。（一）控制感染：參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。 （二）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，如氧療、促進(jìn)排痰、支氣管舒張藥擴(kuò)張支氣管、呼吸興奮劑應(yīng)用及必要時(shí)機(jī)械通氣。（三）控制心力衰竭： 1. 利尿劑的適應(yīng)癥，藥物選擇及劑量。 2. 強(qiáng)心劑的應(yīng)用指征，制

9、劑及劑量的選擇，注意事項(xiàng)。 3. 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，說明其利弊。 （四）控制心律失常：說明適應(yīng)癥及藥物選擇。（五）抗凝治療（六）加強(qiáng)護(hù)理工作并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血 預(yù)后：緩解期治療的效果良好與否，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸有很大影響。預(yù)防：一、預(yù)防呼吸道感染，重視對(duì)感染、慢性支氣管炎的防治，積極開展體育鍛煉，改善環(huán)境衛(wèi)生及勞動(dòng) 條件，特別是對(duì)煙塵及有刺激性氣體的防護(hù)；注意個(gè)人衛(wèi)生，凡因吸煙而致支氣管炎久治不愈者應(yīng)戒煙。二、積極治療呼吸道急、慢性疾病。三、加強(qiáng)宣教。 教學(xué)方法：一、課堂講授，多媒體教學(xué)，結(jié)合圖表、X線胸片、心電圖以及臨床實(shí)例講授。二、

10、典型病例示教與討論。 蚌埠醫(yī)學(xué)院教師備課筆記 授課對(duì)象2003秋本臨床醫(yī)學(xué)二附院班授課時(shí)間06年3月4日教 學(xué) 內(nèi) 容備 注 肺動(dòng)脈高壓及慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓定義：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓（PAP）20mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓；運(yùn)動(dòng)時(shí)（PAP）30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓的分類：1：毛細(xì)血管前性肺動(dòng)脈高壓：為肺動(dòng)脈阻力增大引起（原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等）2：高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓：先心、甲心等3：毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓：二狹、左心衰等 肺動(dòng)脈高壓的分級(jí)：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓（PAP）1：輕度：2635mmHg2：中度： 3645mmHg 3：重度：> 45mmHg 第一節(jié)

11、 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病因1：氣道阻塞性疾病：2：肺實(shí)質(zhì)性病變：肺泡疾病、肺間質(zhì)性疾病3：肺血管性病變：4：神經(jīng)肌肉疾病： 第二節(jié)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病因可能與下列因素有關(guān)1：遺傳因素：2：免疫因素：3：肺血管內(nèi)皮功能障礙：4：血管壁平滑肌細(xì)胞鉀離子通道缺陷：臨床表現(xiàn) 一：癥狀： 1：呼吸困難：2：胸痛：3：頭暈或暈厥：4：咯血：其他：疲乏、無力，10%有雷諾現(xiàn)象。 二：體征：右心功能不全的癥狀。輔助檢查 1：血液檢查2：心電圖：3：胸片：4：超聲心動(dòng)圖：5：肺功能測(cè)定：6：肺通氣/血流灌注掃描7：右心導(dǎo)管術(shù)：8：肺活檢：治療一：藥物治療： （一）血管舒張1：鈣拮抗劑：2：前列環(huán)素：3：一氧化氮吸入

12、（二）抗凝治療：（三）其他：利尿劑、強(qiáng)心劑等。 二：肺或心肺移植：第三節(jié) 慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)定義：由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至右心衰竭的心臟病。病因一、氣管肺疾病：COPD占80-90%，支哮、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核、塵肺先天性肺囊腫等。二、廓運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病：嚴(yán)重脊柱后、側(cè)凸，結(jié)核、類風(fēng)關(guān)，胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)等。三、血管病變：少見。肺動(dòng)脈過敏性肉芽腫病、多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎掌握肺動(dòng)脈高壓的定義、分類各種慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，是引起慢性

13、肺心病的基礎(chǔ)。 蚌埠醫(yī)學(xué)院教師備課筆記 授課對(duì)象2003秋本臨床醫(yī)學(xué)二附院班授課時(shí)間06年3月4日教 學(xué) 內(nèi) 容備 注發(fā)病機(jī)理和病理肺動(dòng)脈高壓的形成： 1：肺血管阻力增加的功能性因素：有神經(jīng)、體液因素，以體液因素為主缺O(jiān)2、CO2、pH下降 肺血管收縮痙攣。缺O(jiān)2 花生四烯酸代謝LTs,TXA2, PGF2a（收縮肺血管），PGI2,PGE1（舒張肺血管）TXA2/PGI2，PGF2/ PGE1肺血管收縮缺O(jiān)2 內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）如NO收縮因子（EDCF）如內(nèi)皮素 EDRF/EDCF比值缺O(jiān)2直接使肺血管平滑肌膜對(duì)Ca+的通透性增高Ca+內(nèi)流，肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)肺血管收縮。PaC

14、O2H2CO3 H+肺血管對(duì)缺O(jiān)2的敏感性，促使肺動(dòng)脈壓。此外Histamin、ACE、PAF參與肺血管收縮。2肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：支及其周圍炎肺細(xì)小動(dòng)脈炎血管痙攣、管壁增厚管腔狹窄、纖維化，甚至閉塞。肺氣腫肺泡內(nèi)壓壓迫肺毛細(xì)血管管腔狹窄、閉塞。肺泡壁破裂毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，毛細(xì)血管床減損>70%時(shí)肺循環(huán)阻力（PVR）肺動(dòng)脈壓（PpA）慢性缺氧肺血管收縮和肺血管的重構(gòu)，從而加重肺循環(huán)阻力。此外，肺血管性疾病如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、反復(fù)發(fā)作的肺血管栓塞，肺間質(zhì)纖維化，塵肺等均可引起肺血管腔狹窄或閉塞，肺循環(huán)阻力增加，發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。3血容量增多和血液粘稠度增加： 慢性缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多

15、癥血液粘稠度（RBC壓積55-60%時(shí)） 缺O(jiān)2醛固酮水鈉潴留 腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少水、鈉潴留 肺血流量，加重PpA和心臟負(fù)荷促使肺心病發(fā)展和右心衰竭肺動(dòng)脈高壓分兩型：發(fā)作性間歇性(隱性)肺動(dòng)脈高壓（靜息時(shí)平均壓20mmHg運(yùn)動(dòng)后30mmHg） 進(jìn)行性持續(xù)性(顯性)肺動(dòng)脈高壓（靜息時(shí)平均壓20mmHg）心臟病變、心功能不全： 一、心臟損害： 早期，PVR右心室代償性肥厚急性感染時(shí)，肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在，超過右心負(fù)荷右心失代償，右心排血量下降右心擴(kuò)大和右心衰。 誘發(fā)心衰的因素：（1）心肌缺氧，心肌功能受損（2）反復(fù)細(xì)菌感染對(duì)心肌的毒性作用（3）酸堿平衡失調(diào)，電介質(zhì)紊亂所致心律失常。二、其它臟器

16、的損害：缺氧和高碳酸血癥可致腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌、血液 系統(tǒng)發(fā)生病理改變，引起多器官功能損傷。臨床表現(xiàn)一、肺、心功能代償期：肺氣腫表現(xiàn)咳、痰、喘和肺氣腫體征，感染時(shí)有干、濕羅音。肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)P2增強(qiáng) 右心室肥大、擴(kuò)張的表現(xiàn)三尖瓣區(qū)SM，劍突下心臟搏動(dòng)二、肺、心功能失代償期：1 呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，臨床表現(xiàn)在RF中講解2 心力衰竭：右心衰為主。心悸、心率加快、氣急紫紺，上腹脹，少尿。 右心衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)郁血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝頸返流陽性，下肢浮腫。三尖瓣區(qū)SM，嚴(yán)重時(shí)舒張期奔馬律，心律失常，可伴有全心衰。COPD是引起慢性肺動(dòng)脈高壓主要因素，占80-90%，掌

17、握 COPD引起肺動(dòng)脈高壓功能、解剖及其他因素。慢性肺動(dòng)脈高壓及其他因素引起心臟損害的病理生理。掌握慢性肺心病的臨床表現(xiàn)及產(chǎn)生這些表現(xiàn)的機(jī)制。 蚌埠醫(yī)學(xué)院教師備課筆記 授課對(duì)象 2003秋本臨床醫(yī)學(xué)二附院班授課時(shí)間06年3月4日教 學(xué) 內(nèi) 容備 注并發(fā)癥：1：肺性腦病 2：酸堿失衡及電介質(zhì)紊亂 3：心律失常 4：休克5：消化道出血 6：DIC（在RF中詳解）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：一、X線檢查：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張15mm。肺動(dòng)脈高壓 橫徑與氣管橫徑比值1.07。肺動(dòng)脈段突出3mm，右前斜：肺動(dòng)脈園錐突出7mm。右室增大。二、心電圖檢查： 電軸右偏+90度 右室肥大： 重度順鐘向轉(zhuǎn)位， AVR呈QS型R

18、V1+SV5 1.05mv， V1-3呈R型，可呈 QS波，酷似陳舊V4-6呈rS型陳舊性心梗亦可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形 右房肥大：肺型P波。三、心電向量圖檢查：右房、右室增大圖形。四、超聲心動(dòng)圖檢查：右室流出道內(nèi)徑30mm右心室內(nèi)徑20mm。五、阻抗血流度及微分圖檢查：六、血?dú)夥终郏篜aO260mmHg，PaCO250mmHg診斷診斷從病史、癥狀、體征、X線、EKG、UCG、IPG等可以診斷。鑒別診斷： 1:風(fēng)濕心臟病 2：冠心病 3：原發(fā)性心肌病治療一、急性加重期：積極控制感染：青霉素、氨基甙類、喹諾酮、頭孢類等。通暢呼吸道，并控制呼衰和心衰，以改善肺、心功能是治療的關(guān)鍵?？刂菩牧λソ撸?1： 利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負(fù)荷。選用作用輕，小劑量，短程。如雙克、安替舒通或速尿。2： 強(qiáng)心劑：由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋