胸部X線、CT影像診斷

1、胸部一、胸部基本病變1.滲出與實(shí)變 ：滲出多見(jiàn)于急性炎癥、滲出性肺結(jié)核、肺出血及肺水腫，肺滲出呈略高密度的磨玻璃密度；實(shí)變多見(jiàn)于大葉性肺炎、支氣管肺炎、肺泡性肺水腫、肺梗死、肺結(jié)核；在實(shí)變的高密度陰影中顯示含氣的支氣管影稱空氣支氣管征。2.增殖性病變 ：多見(jiàn)于慢性炎癥或肺結(jié)核，病灶呈多發(fā)小結(jié)節(jié)狀，密度增高，邊緣清晰。3.纖維化： 局限性纖維化為結(jié)節(jié)、斑塊、索條及線樣僵直的致密影；彌漫性纖維化為彌漫分布的網(wǎng)狀、線狀及蜂窩樣影，還可見(jiàn)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病灶。4.鈣化 ：CT 值達(dá) 100HU 以上，可呈細(xì)粒狀、 結(jié)節(jié)狀、 層狀及斑塊狀；層狀鈣化多見(jiàn)良性；“爆米花”狀鈣化多見(jiàn)于肺錯(cuò)構(gòu)瘤；肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化常

2、見(jiàn)于肺塵埃沉著病。5.結(jié)節(jié)與腫塊 ：肺 =<2mm 者為結(jié)節(jié)，大于2mm ，為腫塊；良性多有包膜，呈膨脹性生長(zhǎng)，多為球形， 邊緣光滑； 惡性呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形狀不規(guī)則， 可呈分葉征、 毛刺征、 胸膜凹陷征。肺當(dāng)出現(xiàn)直徑1-3mm 的透亮區(qū)時(shí)稱空泡征或小泡征；結(jié)核球增強(qiáng)可呈周邊環(huán)形強(qiáng)化。6.空洞與空腔：空洞是肺病變組織發(fā)生壞死液化后，經(jīng)引流支氣管排出后形成的透亮區(qū)；蟲(chóng)蝕樣空洞又稱無(wú)壁空洞，為大片狀致密陰影中多發(fā)的邊緣不規(guī)則的蟲(chóng)蝕狀透亮區(qū)，常見(jiàn)于干酪性肺炎；薄壁空洞的洞壁<3mm ，多見(jiàn)于肺結(jié)核，也可見(jiàn)肺膿腫及肺轉(zhuǎn)移瘤；厚壁空洞的壁厚 >3mm ，可見(jiàn)肺結(jié)核、周圍性肺癌及肺膿腫，后

3、者常有液平?？涨皇侵阜紊砬幌兜牟±硇詳U(kuò)大，如肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊；X 線為壁菲薄的無(wú)結(jié)構(gòu)透亮區(qū)，腔一般無(wú)液體，囊壁周圍肺野無(wú)實(shí)變。CT 上空洞大于3mm 多為腫瘤，即癌性空洞，特點(diǎn)是壁可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，外壁不規(guī)則或呈分葉狀；空洞壁<3mm 多為良性，大于15mm 多為惡性；偏心性空洞與壁之間形成半月形空氣影稱空氣新月征，是空洞曲菌球的特征。7.肺間質(zhì)改變： X 線外周間質(zhì)改變?yōu)榫W(wǎng)狀、細(xì)線狀或蜂窩狀。二、支氣管基本病變1.阻塞性肺氣腫 ：是指終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙過(guò)度充氣、異常擴(kuò)大。 局限性 X 線為肺透亮度增加，肺紋理稀疏，橫膈和縱隔可移位。彌漫性X 線為桶狀胸、肋骨平舉、肋間隙增

4、寬、前后徑增寬，肺透亮度增加、肺紋理稀疏、纖細(xì)、變直，膈肌低平、活動(dòng)度減弱，心影居中下長(zhǎng)、呈垂位心。2.阻塞性肺不 ：肺葉體積縮小， 不處呈均勻一致性密度增高影，無(wú)空氣支氣管征， 胸廓塌陷，肋間隙變窄，葉間裂向患側(cè)移位，膈肌升高，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫。三、胸膜病變1.胸腔積液： 少量胸腔積液：指在 250mm 左右，立位胸片表現(xiàn)為肋膈角變淺、變鈍。中量胸腔積液：積液上緣呈典型的外高低的弧形線影（即滲液線）。大量胸腔積液： 一般指積液上緣達(dá)第2 肋前端以上， 表現(xiàn)為患側(cè)肺葉均勻致密影，肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)移位。胸腔包裹性積液： 由于臟壁胸膜粘連使積液局限于胸膜腔，多見(jiàn)于側(cè)后胸壁。 X 線為自上

5、胸壁向肺野突出的半圓形致密度影，上下緣與胸壁呈鈍角，邊緣清晰，其密度均勻。葉間積液：側(cè)位表現(xiàn)為沿葉間裂方向走行分布的梭形陰影，密度均勻，邊緣清楚。肺底積液：指液體位于肺底與相應(yīng)的膈肌之間，以右側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為假性的“膈升高”。2.氣胸和液氣胸： 空氣進(jìn)入胸膜腔稱氣胸 ，進(jìn)入胸腔的原因是臟層或壁層胸膜破裂，X 線表現(xiàn)為胸壁與被壓得肺臟邊緣之間的條帶狀無(wú)肺紋理的含氣區(qū)；CT 表現(xiàn)為肺臟的前外側(cè)帶狀無(wú)肺紋理的低密度透亮區(qū)，其側(cè)可見(jiàn)弧形的臟層胸膜呈細(xì)線狀。胸膜腔液體與氣體同時(shí)存在稱液氣胸 ，立位 X 線為橫貫胸腔的氣 -液平面，側(cè)是被壓縮的肺臟，CT 肺窗示胸腔可見(jiàn)上方無(wú)肺結(jié)構(gòu)的低密度氣體影，下方為氣液

6、平面， 縱隔窗氣液平面下方可見(jiàn)水樣密度，側(cè)可見(jiàn)壓縮不的肺組織。3.胸膜肥厚、粘連及鈣化：輕度局限性胸膜粘連X 線示肋膈角變淺、變直、變鈍，透視下膈肌的運(yùn)動(dòng)度受限；廣泛性胸膜增厚粘連 X 線示患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，以及條帶狀致密影，膈頂升高變平，運(yùn)動(dòng)明顯受限。四、縱隔基本病變1.縱隔增寬：炎癥、出血、腫瘤或血管性病變。2.縱隔移位：肺不、肺硬化、胸膜粘連、肺氣腫、胸腔積液。五、橫膈基本病變1.老年人膈肌局限性薄弱可出現(xiàn)局限性膈膨出，X 線膈肌向上膨出的半圓形致密影，右多見(jiàn)。2.當(dāng)膈頂胸膜由于結(jié)核或炎癥出現(xiàn)粘連時(shí)X 線為膈頂?shù)哪粻铌幱啊?.明顯阻塞性肺氣腫時(shí)可見(jiàn)兩側(cè)膈肌穹窿變直或呈階梯狀改變。

7、第 1 節(jié)支氣管疾病一：先天性支氣管囊腫臨床：多見(jiàn)于青少年男，多數(shù)無(wú)癥狀。X 線：含液囊腫、含氣囊腫、氣液囊腫、多發(fā)肺囊腫。二、慢性支氣管炎臨床：多見(jiàn)于老年人，早期咳嗽、咳痰、多為白色黏液沫痰，繼發(fā)感染則出現(xiàn)黃色濃痰，多在冬季發(fā)病，晚期出現(xiàn)阻肺氣腫或肺心病，癥狀為氣急、呼吸困難、心悸。X 線：早期無(wú)異常，典型表現(xiàn)為兩肺紋理增多紊亂、扭曲變形，出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)為條索與網(wǎng)狀陰影， 合并感染可出現(xiàn)兩下肺的多發(fā)斑片陰影； 出現(xiàn)彌漫阻塞肺氣腫時(shí)桶狀胸、間隙增寬，肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，心影狹小呈垂位心，兩膈肌低平；形成肺動(dòng)脈高壓時(shí)為肺動(dòng)脈段膨出，右下肺動(dòng)脈增粗，橫徑大于 15mm。肋CT ：肺紋理扭曲

8、，支氣管壁增厚，管腔不同程度狹窄或增寬，可見(jiàn)軌道征；合并肺間質(zhì)改變時(shí)可出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影； 合并肺感染時(shí)可見(jiàn)斑片狀陰影； 出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)可出現(xiàn)主肺動(dòng)脈與兩肺門的的肺動(dòng)脈擴(kuò)外圍動(dòng)脈反而變細(xì)減少。三、支氣管擴(kuò)臨床：好發(fā)于兒童和青壯年。三大主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血。X 線：輕度無(wú)異常，重度可有肺紋理增粗、模糊，軌道征、蜂窩狀陰影。CT：柱狀型：軌道征、印戒征。囊狀型：多發(fā)囊狀或葡萄串陰影，如合并感染囊出現(xiàn)液面及囊壁增厚。曲型：由于擴(kuò)的支氣管官腔粗細(xì)不均，表現(xiàn)為類似念珠狀。第 2節(jié)肺部炎癥一、大葉性肺炎：為細(xì)菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎雙球菌，典型分四期。臨床：多見(jiàn)于青壯年，在冬、春季節(jié)，臨床

9、起病急，以突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。X 線： 1.充血期，可無(wú)發(fā)現(xiàn)，或僅局部肺紋理增多、透亮度略低。2.實(shí)變期：表現(xiàn)為大片狀均勻的致密影，病變?nèi)~間裂一側(cè)顯示右清晰平直的界限，其余邊緣模糊不清，由于肺實(shí)變組織與支氣管相襯托，可見(jiàn)透亮空氣支氣管征。3.消散期：實(shí)變區(qū)密度減低，由于病變消散不均，表現(xiàn)為大小不等、分布不規(guī)則的斑片狀陰影。CT ： 1.充血期：病變呈磨玻璃樣陰影，邊緣模糊，其血管隱約可見(jiàn)。2.實(shí)變期：呈肺葉或肺段分布的致密陰影。3.消散期：實(shí)變密度陰影減低，呈散在大小不等的斑片狀陰影。診斷依據(jù)1.本病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。2.

10、起病前多有誘因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn)。3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。5.肺實(shí)變體征。重癥患者血壓常降至. . A （）以下。6.血白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞達(dá)以上，核左移，有中毒顆粒。7.痰涂片可見(jiàn)大量革蘭氏陽(yáng)性球菌。8.痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長(zhǎng)。9.血清學(xué)檢查陽(yáng)性（協(xié)同凝集試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳檢測(cè)肺炎球菌莢膜多糖抗原）。10.胸部線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。11.血?dú)夥治鰴z查有A 及 A 下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者A 可上升。二、支氣管肺炎（小葉性肺炎）：由鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌感染致病。臨

11、床：多見(jiàn)于嬰幼兒、老人及免疫功能損害的病人，或手術(shù)后以及長(zhǎng)期臥床病人。癥狀有咳嗽、咳泡沫黏液性痰，并可呼吸困難、發(fā)紺及胸痛。X 線：病灶呈多發(fā)斑點(diǎn)狀，大小不一，多數(shù)6-20mm ，邊緣模糊，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀影，多在中下肺野的中帶；肺紋理增多、增粗且模糊，此征為支氣管炎和支氣管周圍炎表現(xiàn)；合并肺氣腫時(shí)兩肺野透亮度增高，胸廓擴(kuò)大， 肋間隙增寬及膈肌低平。CT：大多數(shù)散在的片狀病灶符合肺泡腺或肺小葉的實(shí)變形態(tài)；兩肺中下部支氣管束增粗模糊，有時(shí)在小片狀里可見(jiàn)透亮陰影，為小葉支氣管活瓣阻塞引起的肺小葉過(guò)度充氣。三、金葡萄菌肺炎（金黃色葡萄菌肺炎又稱化膿性肺炎）。臨床：比一般肺炎重，

12、起病急，常有高熱、畏寒、咳嗽、咯膿痰、胸疼，中毒癥，血源性金黃色葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰等。X 線： 1.金葡萄菌炎癥初期：兩肺可見(jiàn)多發(fā)大小不等片狀密度增高影，邊界模糊，部分病區(qū)有單個(gè)或多個(gè)小空洞，有液平。2.肺氣囊：是金黃色葡萄球菌炎癥的特征性表現(xiàn)。1-2 天可出現(xiàn)肺氣囊，其壁菲薄，囊可見(jiàn)氣液平面。3. 血源性金黃色葡萄球菌肺炎：表現(xiàn)為兩肺多發(fā)大小不等的圓形結(jié)節(jié)，邊緣清楚，隨病變進(jìn)展，結(jié)節(jié)可出現(xiàn)空洞及氣液平面。4.可并發(fā)氣胸，膿胸或膿氣胸，甚至心包積液。CT ：具有多形性特點(diǎn)，可同時(shí)存在肺滲出、肺膿腫、肺氣囊、和膿（氣）胸等。診斷依據(jù)：1、檢驗(yàn)送痰、血液及胸腔穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試

13、驗(yàn)。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高。白細(xì)胞出現(xiàn)中毒顆粒，少數(shù)患兒有白細(xì)胞總數(shù)降低。2、胸片檢查注意小斑點(diǎn)陰影迅速擴(kuò)大成大片狀，病灶中心呈蜂窩狀或肺氣囊改變，可出現(xiàn)胸腔滲液或肺大泡。四、支原體肺炎：由支原體引起。臨床：小兒、成年人，可有咳嗽、咽痛、頭痛、低熱、疲勞感、重者可有高熱。X 線：早期肺間質(zhì)炎性改變，表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)及網(wǎng)織狀陰影；當(dāng)肺泡滲出較多時(shí)典型表現(xiàn)為自肺門附近向肺野外周伸展你的大片狀扇形陰影，其外緣模糊；病變2-3 周消失。CT ：支氣管肺炎的間質(zhì)改變主要是支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，葉間胸膜增厚。五、過(guò)敏性肺炎（呂弗留綜合癥） ：過(guò)敏原有花粉、寄生蟲(chóng)毒素、某些藥物、蘑菇、

14、甘蔗、谷物、鴿子排泄物。病理變化為肺泡炎癥和肺間質(zhì)性炎癥。臨床：多無(wú)癥狀，多數(shù)病人癥狀輕微，以干咳為主或伴少量咳痰，少數(shù)有胸悶、氣喘，全身癥狀為低熱、乏力、肌肉疼痛；白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞增加。X 線：肺可單發(fā)或多發(fā)的斑片狀影，多在兩肺中下野，有時(shí)病變吸收的同時(shí)肺又有新的病灶，稱為病變的游走性；也可兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)陰影，邊緣模糊，少數(shù)為網(wǎng)線狀陰影，并可見(jiàn)肺紋理增粗增多。CT ：過(guò)敏性肺泡炎：表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的斑片狀影，邊緣模糊，可見(jiàn)結(jié)節(jié)影位于小葉中心； 侵犯肺間質(zhì)： 表現(xiàn)為肺細(xì)網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)陰影，繼發(fā)間質(zhì)性纖維化者有支氣管血管束的增粗及小葉間隔增厚。 （主要結(jié)合病史診斷）六、間質(zhì)性肺炎：可有

15、病毒（較多）或細(xì)菌感染致病。肺功能檢查、肺活檢。臨床：多見(jiàn)于小兒，常繼發(fā)麻疹、 百日咳、流行性感冒，可有發(fā)熱、咳嗽、氣促、 發(fā)紺。X 線：肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀并有小斑點(diǎn)狀影（網(wǎng)織結(jié)節(jié)影）以雙下肺廣泛性分布為特征， 以肺門區(qū)及中下野為著； 肺門周圍間質(zhì)性浸潤(rùn)，可使肺門陰影密度增高、輪廓模糊、 結(jié)構(gòu)不清； 嬰兒急性間質(zhì)性肺炎， 由于細(xì)支氣管的部分阻塞， 表現(xiàn)為彌漫性肺氣腫。CT：早期：出現(xiàn)肺磨玻璃密度片狀陰影，并可見(jiàn)小葉間質(zhì)增厚及小葉間隔增厚。發(fā)展：表現(xiàn)為小葉間隔及支氣管血管束增粗且不規(guī)則。嚴(yán)重：肺間質(zhì)纖維化呈廣泛網(wǎng)狀或蜂窩狀陰影，常合并牽拉支氣管擴(kuò)或肺大泡。還可伴小葉性實(shí)變?？捎蟹伍T及

16、縱隔淋巴結(jié)增大。七、肺膿腫： 是化膿性細(xì)菌引起的肺組織壞死性炎性疾病， 以金黃色葡萄球菌、 肺炎及肺炎雙球菌及厭氧菌多見(jiàn)，右肺多見(jiàn)，上葉后段及下葉背段示好發(fā)部位。臨床：發(fā)熱、咳嗽、咳濃臭痰、胸痛、可咯血，可伴不規(guī)則發(fā)熱、噴血、消瘦。X 線： 1.急性肺膿腫：化膿性炎癥期，呈大片狀模糊影，表現(xiàn)與大葉性肺炎相似，多位于上葉后段及下葉背段； 空洞形成期， 為大片狀陰影中低密度區(qū)及氣液平面，空洞的壁較厚，空洞壁光滑或不規(guī)則，外緣模糊（典型表現(xiàn)） ，吸入性感染者多為單發(fā)空洞，多發(fā)空洞者提示血源性感染可能。2.膿腫空洞周圍的炎性浸潤(rùn)大部分吸收，纖維化結(jié)締組織增生，形成邊界清楚的厚壁空洞， 洞可有或無(wú)大小不

17、等的透亮區(qū)， 空洞周圍可有紊亂條狀或斑片狀影， 鄰近胸膜常有局限性增厚和粘連。CT ： 1.化膿性炎癥期：呈大片狀模糊影，在實(shí)變影中可見(jiàn)低密度壞死、液化灶；2.空洞形成期：為類圓形的厚壁空洞，常有液平，洞壁緣多光滑，外緣常模糊，周圍可有片狀滲出性病變；CT 增強(qiáng)膿腫壁有明顯的強(qiáng)化；3.慢性肺膿腫：表現(xiàn)為空洞外壁界限清楚，洞可有氣液平，空洞周圍可有纖維條索影，可伴發(fā)膿胸或廣泛胸膜厚。第3節(jié)肺結(jié)核1998 年中華結(jié)核病學(xué)會(huì)結(jié)核。1.原發(fā)性肺結(jié)核（I 型）：初次結(jié)核感染所致，又包括原發(fā)綜合癥和胸淋巴結(jié)結(jié)核。2.血行播散型肺結(jié)核（II型）：為結(jié)核菌經(jīng)血行播散到肺所致，包括急性粟粒型肺結(jié)核及亞急性、慢性

18、血行播散型肺結(jié)核。3.繼發(fā)性肺結(jié)核（III 型）：常見(jiàn)，包括滲出浸潤(rùn)、干酪及空洞型肺結(jié)核。4.結(jié)核性胸膜炎（ IV 型）：為臨床已經(jīng)排除其他，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。5.其他肺外結(jié)核（V 型）：骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎等。一、原發(fā)性肺結(jié)核：指人體第一次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病，占5%-15% 。臨床：常見(jiàn)于兒童，少數(shù)見(jiàn)于青年，常無(wú)呼吸道癥狀，部分可有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、乏力、消瘦等。X 線：1.原發(fā)綜合征包括肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)管炎和所屬淋巴結(jié)炎。典型表現(xiàn)為原發(fā)病灶、 淋巴管炎與腫大的淋巴結(jié)連接在一起形成啞鈴狀征象。X 線表現(xiàn)為肺野云絮狀或斑片狀陰影

19、， 邊緣模糊， 該病容易吸收， 肺門和淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為向同側(cè)肺野突出的致密影，在原發(fā)病灶和肺腫大淋巴結(jié)之間的淋巴管炎則表現(xiàn)為線樣或索條狀模糊影。2.胸淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥性表現(xiàn)為肺門影結(jié)節(jié)樣增大、密度增高，但外緣模糊不清；結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門區(qū)或右上縱隔向肺野突出的類圓形或分葉狀高密度影，外緣清晰。CT： 1.原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎、肺門腫大的淋巴結(jié)炎。2.胸淋巴結(jié)結(jié)核：增強(qiáng)可顯示腫大的淋巴結(jié)的部結(jié)構(gòu)與圍，多呈環(huán)形強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化，中央為無(wú)強(qiáng)化的干酪壞死區(qū)。二、血行播散型肺結(jié)核 ：由于結(jié)核桿菌進(jìn)入血液環(huán)并播散道肺所引起的一種兩肺彌漫分布病灶的肺結(jié)核類型。臨床：急性為中毒癥狀明顯、高熱、寒

20、戰(zhàn)、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰、胸痛；亞急性或慢性為畏寒、低熱、盜汗、失眠、乏力、消瘦、咳嗽等。X 線：急性粟粒型肺結(jié)核：早期僅見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)或兩肺野呈磨玻璃樣密度改變，大約2 周后可出現(xiàn)較典型的“三均勻” ，即兩肺野分布均勻、大小均勻（ 1-2mm ）、密度均勻的彌漫小結(jié)節(jié)狀病灶。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：為三不均勻，多以兩中上肺野分布多。CT：急性為三均勻，亞急性或慢性為三不均勻。三、繼發(fā)性肺結(jié)核：基本病理改變?yōu)闈B出性病變、增殖性病變、變質(zhì)性病變（干酪樣壞死）。臨床：多見(jiàn)于成年人， 全身中毒癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀， 如午后低熱、 盜汗、 乏力、納差、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等。特點(diǎn)：好發(fā)

21、于上肺尖段、后段、下肺背段；呈多形性可出現(xiàn)滲出、增殖、纖維化、干酪樣壞死、鈣化、空洞及其他非野播散病灶。X 線： 1.滲出浸潤(rùn)為主型：為多發(fā)大小不等的斑片狀陰影，邊緣模糊，可有薄厚空洞。2.干酪為主型：干酪性肺炎：為肺段或葉的干酪壞死性肺炎，表現(xiàn)為密度較高的肺實(shí)變陰影，密度可不均勻， 在同側(cè)或?qū)?cè)有時(shí)可見(jiàn)支氣管播散的斑點(diǎn)狀或斑片狀病灶；結(jié)核球或瘤：好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，多為單發(fā)，類圓形，邊緣清楚，大小多在2-3CM ，可有鈣化，有時(shí)可見(jiàn)空洞，在其周肺野可見(jiàn)散在的增殖性、纖維性或鈣化樣病灶為衛(wèi)星病灶。3.空洞為主型： 表現(xiàn)為多發(fā)纖維性后壁空洞，伴有廣泛的纖維條索病灶以及支氣管播散病灶。CT

22、 ： 1.滲出：好發(fā)部位可見(jiàn)斑片狀與不規(guī)則陰影，鄰近肺野可見(jiàn)肺紋理增粗、紊亂、扭曲。 2.干酪：肺段或葉的實(shí)變影，還可見(jiàn)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的多發(fā)透亮區(qū)，稱為蟲(chóng)蝕樣空洞還可見(jiàn)肺野呈小結(jié)節(jié)或樹(shù)芽狀的支氣管播散病灶。 3.單發(fā)或多發(fā)空洞，明顯的纖維化條索病灶，還可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀支氣管播散病灶以及胸膜肥厚、粘連與鈣化等改變。四、結(jié)核性胸膜炎：是結(jié)核桿菌以及代產(chǎn)物進(jìn)入高敏感狀態(tài)的胸膜腔引起的胸膜炎癥。臨床：多見(jiàn)于兒童與青少年，干酪性無(wú)明顯癥狀，滲出性表現(xiàn)為高熱、伴有全身不適，乏力，盜汗、食欲減退等。（化驗(yàn)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查）X 線：滲出性胸膜炎表現(xiàn)為胸腔積液的征象。局限性胸腔積液等。第4節(jié)肺腫瘤一、支氣管肺癌

23、（肺癌） ：是指起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮的原發(fā)性肺惡性腫瘤。 1.中央型：是指發(fā)生于主支氣管、葉支氣管和段支氣管的肺癌，有管型、管壁型和管外型； 2.周圍型：是指發(fā)生于肺段支氣管以下較小支氣管的肺癌；3.彌漫性肺癌：是指發(fā)生于細(xì)支氣管以下的呈彌漫性生長(zhǎng)和分布的肺癌。臨床：多見(jiàn)于中老年人，多為咯血、刺激性咳嗽和胸痛；咯血的特點(diǎn)為間斷性痰中帶新鮮血絲。X 線： 1.中央型：直接征象為肺門區(qū)不規(guī)則腫塊陰影和較大支氣管的狹窄或截?cái)唷ｉg接征象： 即肺癌組織引起支氣管的阻塞征象，為阻塞性肺氣腫和阻塞性肺炎；右上肺的中央型肺癌有時(shí)出現(xiàn)典型的橫“S”征；即右肺上葉肺不時(shí)凹面向下的下緣與肺門區(qū)

24、腫塊向下隆起的下緣相連形成橫置的“S”狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起肺門影增大，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起相應(yīng)縱隔陰影增寬。2.周圍型肺癌：早期為肺直徑2CM 以下不伴轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)陰影，邊緣多模糊。進(jìn)展期為腫塊較大， 密度均勻， 部分形成厚壁不規(guī)則的空洞，邊緣可出現(xiàn)凹凸不平的分葉征和長(zhǎng)短不一的毛刺征，腫塊周圍可有胸膜凹陷征。轉(zhuǎn)移征象為肺多發(fā)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移灶，或胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)狀增厚以及肋骨破壞等。3.彌漫性肺癌：兩肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，以兩中下肺分布多，多發(fā)生肺段或肺葉的實(shí)變。CT ： 1.中央型：直接腫瘤瘤體征象，間接肺氣腫、阻塞性肺炎，增大淋巴結(jié)。2.周圍型： 邊緣征象： 分葉征表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或腫塊

25、邊緣出現(xiàn)凹凸不平的輪廓，以深分葉多見(jiàn)；毛刺征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊邊緣較短細(xì)而僵直呈放射狀的細(xì)線影，多數(shù)可呈棘突或鋸齒狀改變。部征象：空泡征是指結(jié)節(jié)病灶直徑<5mm 的透亮區(qū)，多見(jiàn)于氣管肺泡癌和腺癌；細(xì)支氣管征是指直徑約 1mm 的細(xì)條狀低密度影；磨玻璃密度影是指結(jié)節(jié)病灶的全部或大部分區(qū)域密度較淡似磨玻璃樣，不掩蓋其中的肺紋理，邊緣多比較清楚，多見(jiàn)于肺泡癌；空洞是厚壁空洞，壁凹凸不平，有壁結(jié)節(jié)，一般沒(méi)有氣-液平，多見(jiàn)鱗癌。鄰近結(jié)構(gòu)征象：血管聚集征是指周圍的血管向結(jié)節(jié)或腫塊聚集的改變，有的血管在腫瘤邊緣中斷，有的穿過(guò)腫瘤； 胸膜凹陷是指腫瘤與鄰近胸膜之間的三角形陰影，其尖端與腫瘤周邊的線狀影相連

26、，以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見(jiàn)。腫瘤增強(qiáng)：一是腫瘤增強(qiáng)的幅度較大，比平掃CT 值增加 20HU 以上，二是腫瘤多為均勻性強(qiáng)化。3.彌漫型：兩肺彌漫性分布大小不等的小結(jié)節(jié)或小片狀影；可有空氣支氣管證、蜂窩征，增強(qiáng)可見(jiàn)肺實(shí)變的病灶中出現(xiàn)強(qiáng)化血管影，稱“血管造影征”。二、肺轉(zhuǎn)移瘤：主要途徑包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和腫瘤直接侵犯。臨床：輕者無(wú)癥狀，嚴(yán)重可有咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血及消瘦等。X 線：典型表現(xiàn)為兩肺彌漫分布多發(fā)大小不等的結(jié)節(jié)狀及腫塊陰影，邊界清晰，以兩肺的中下野和中外帶較常見(jiàn)； 較小的彌漫分布的轉(zhuǎn)移灶可呈小片狀及粟粒結(jié)節(jié)影，邊界模糊。CT ：血行轉(zhuǎn)移者為兩肺隨機(jī)分布的大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)狀或

27、腫塊陰影，多為球形，邊緣光滑清楚，密度均勻， 可有空洞及鈣化，鈣化多見(jiàn)于骨肉瘤或軟骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移。 淋巴道轉(zhuǎn)移者表現(xiàn)為支氣管血管束增粗， 邊緣有結(jié)節(jié)狀突起， 小葉間隔增厚呈串珠狀改變， 在葉間裂和胸膜下亦可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，可合并胸腔積液。三、肺錯(cuò)構(gòu)瘤：有軟骨、纖維結(jié)締組織、平滑肌和脂肪等，是正常肺組織結(jié)構(gòu)異常組合。臨床：多見(jiàn)于成年人男，周圍型較大者可出現(xiàn)咳嗽、咯血、氣短等；中央型由阻塞性肺炎而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱及胸痛等。X 線：周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為肺類圓形的孤立結(jié)節(jié)狀或腫塊狀陰影，邊緣清晰， 多無(wú)分葉征及毛刺征，部分可出現(xiàn)鈣化，典型者呈“爆米花”樣。中央型肺錯(cuò)構(gòu)瘤多為阻塞性肺炎征象，支氣管腔的小腫瘤

28、病灶難以顯示。CT：周圍型肺錯(cuò)構(gòu)瘤：典型表現(xiàn)為肺孤立病灶“爆米花”樣鈣化與脂肪組織成分，CT 值約為 -90 -40Hu ，非典型征象為肺野周邊部位的圓形直徑多在 2.5CM 以下，邊緣光滑清晰， 一般無(wú)分葉征、 見(jiàn)胸膜凹陷征及空洞， 可有分葉或切跡； 增強(qiáng)掃描多數(shù)無(wú)明顯強(qiáng)化。四、腺瘤（支氣管腺瘤） ：可發(fā)生在主支氣管、肺葉或肺段支氣管，組織學(xué)分粘液表皮樣瘤和囊腺瘤。臨床： 30-50 歲多見(jiàn)，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛，病程較長(zhǎng)。X 線：肺可見(jiàn)支氣管阻塞引起的阻塞性肺炎和肺不。CT ：有時(shí)需薄掃，主支氣管和葉支氣管有結(jié)節(jié)或息肉樣影像，邊緣光滑清楚，支氣管阻塞可引起肺不及阻塞性肺炎，低度惡性腫瘤可

29、發(fā)生轉(zhuǎn)移。五、平滑肌瘤、纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤及軟骨瘤：第 5 節(jié)其他肺部疾病一、肺曲菌?。ǚ喂Afei,fu 狀菌?。菏钦婢?，分腐生型、侵襲型、過(guò)敏性支氣管肺型。臨床：多樣性，一般為咳嗽、咯血、不規(guī)則熱、乏力和消瘦等。X 線：腐生型：以曲菌球最具特征，表現(xiàn)為肺部空洞或空腔的圓形致密影，邊緣光整，密度均勻，也可鈣化，立位 /臥位位置可改變，在曲菌球與空洞腔（壁）之間有時(shí)呈新月形腔隙，稱空氣新月征。侵襲型：為一/兩側(cè)肺野單 /多發(fā)斑片狀影，也可為肺葉實(shí)變，少數(shù)可有空洞形成。過(guò)敏性肺型：為支氣管黏液嵌塞表現(xiàn)為指套狀、柱狀致密影， 此征為本病的特征性表現(xiàn)，滲出性肺炎為肺單/多發(fā)片狀浸潤(rùn)影。CT ：

30、腐生型：曲菌球表現(xiàn)為薄壁空洞或空腔的光滑孤立球形灶，呈軟組織密度，有時(shí)可見(jiàn)鈣化， 增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。 侵襲型：早期肺可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊實(shí)變，其周圍可見(jiàn)環(huán)繞的磨玻璃樣密度環(huán)，形似暈輪，故稱為暈輪征，病理上為病灶周圍出血。過(guò)敏性支氣管肺型：該型曲菌病的支氣管擴(kuò)及肺浸潤(rùn)灶。二、肺棘球蚴病 ：是有犬絳蟲(chóng)蚴寄生人體肺所致，多發(fā)生于牧區(qū)。包蟲(chóng)壁分兩層，外層為角質(zhì)層，較堅(jiān)韌，層為胚層（生發(fā)層） ，能分泌液體，液體含有毛鉤和頭節(jié)。臨床：一般無(wú)癥狀，合并感染時(shí)可有咯血、咳嗽、咳痰，囊腫破裂可咯出似粉皮樣的囊壁碎片；包蟲(chóng)皮試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性。X 線：包蟲(chóng)囊腫常位于兩肺下野，呈圓形，可單/多發(fā)，單發(fā)多見(jiàn)，大小約為110

31、CM不等，密度均勻一致，邊緣光滑清楚，合并感染時(shí)邊緣模糊。少數(shù)邊緣可見(jiàn)環(huán)形鈣化。囊腫破裂的影像表現(xiàn)：1. 外囊破裂：少量空氣進(jìn)入外囊之間，在囊腫上部可見(jiàn)新月形透亮帶；2. 外囊同時(shí)破裂：囊容物頸支氣管部分排出，空氣進(jìn)入囊，出現(xiàn)氣液平面；3. 外囊完全破裂伴囊陷落：陷落的囊壁位于液平面上，使氣液面變得凹凸不平，狀如水上浮蓮，此為包蟲(chóng)囊腫破裂的典型X 線征象；4. 囊容物排除出：囊腫破裂后，囊容物經(jīng)支氣管完全咯出，形成薄壁空腔，繼而可完全閉合。CT ：包蟲(chóng)囊腫表現(xiàn)為圓形的均勻水樣密度影，如囊腔多個(gè)子囊形成可見(jiàn)囊花瓣?duì)罨蚍涓C狀分隔，且子囊的密度總是低于母囊；增強(qiáng)囊壁環(huán)形強(qiáng)化。三、結(jié)節(jié)病 ：病理特征為

32、多數(shù)器官的非干酪性肉芽腫； 兩肺門淋巴結(jié)常受累，其次為氣管旁和主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)。臨床：多見(jiàn)于2040 歲女，有咳嗽、低熱、乏力、胸悶等，其他癥狀有肝脾大、皮膚結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)疼痛、腮腺腫大、外周淋巴結(jié)腫大及眼病癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查Kveim 試驗(yàn)陽(yáng)性。X 線：典型表現(xiàn)胸淋巴結(jié)腫大，多為雙側(cè)肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，狀如土豆；肺部病變?yōu)閮煞螐浡跃W(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，以上葉為主，或僅表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀， 也可為磨玻璃樣密度影。不典型為肺門、縱隔淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化；肺實(shí)質(zhì)損害，空洞形成、上葉肺大泡、肺浸潤(rùn)性病變，支氣管受淋巴節(jié)腫大壓迫而狹窄，晚期肺部纖維化引致支氣管扭曲、變形，胸膜增厚或胸腔積液。CT ：肺門、縱隔多發(fā)對(duì)稱

33、性淋巴結(jié)腫大；肺結(jié)節(jié)，多數(shù)結(jié)節(jié)直徑小于5MM ，主要位于胸膜下、葉間裂旁及沿支氣管血管束分布；不規(guī)則線影，包括小葉間隔線、非間隔線、蜂窩或囊狀影；局灶性磨玻璃影。四、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：原因不明的彌漫性纖維肺泡炎，可能與遺傳有關(guān)。臨床： 40-60 歲，中后期為進(jìn)行性呼吸困難、干咳、乏力、消瘦、關(guān)節(jié)痛疼、低熱，合并感染可有發(fā)熱及咳痰，快者1-2 年即可出現(xiàn)發(fā)紺和杵狀指，并發(fā)肺心病，慢者無(wú)。X 線：早期無(wú)，或兩下肺中下部磨玻璃陰影，進(jìn)展期可呈細(xì)小網(wǎng)狀或點(diǎn)狀陰影，晚期結(jié)節(jié)狀陰影增大，同時(shí)伴有廣泛厚壁囊狀陰影，形似蜂窩狀，稱蜂窩肺，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)可見(jiàn)透亮度增強(qiáng)，當(dāng)肺纖維化嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)肺心病。CT

34、：磨玻璃陰影見(jiàn)于肺野外帶；小葉間隔及小葉中心結(jié)構(gòu)增厚于肺外圍和肺底可見(jiàn)多邊形的次級(jí)肺小葉結(jié)構(gòu)，呈網(wǎng)格狀改變；胸膜下弧線影為胸膜下1CM 以的與胸壁緣弧度一致的弧線狀影，長(zhǎng)約2-5CM ，多見(jiàn)兩下肺后外部；蜂窩狀為數(shù)毫米至2CM 大小不等的圓形或橢圓形含氣囊腔，壁較薄而清楚；小結(jié)節(jié)影；肺氣腫2-4MM 的圓形低密度區(qū)，無(wú)明確邊緣；支氣管擴(kuò)。五、矽肺 ：肺塵埃沉著病。臨床：多見(jiàn)采礦、玻璃、瓷、耐火材料、石英制粉、機(jī)械制造業(yè)的工人。X 線：網(wǎng)狀陰影，肺野透亮度減低呈磨玻璃樣密度影；結(jié)節(jié)影是診斷矽肺的依據(jù)，典型的矽肺表現(xiàn)為致密且孤立的小結(jié)節(jié)陰影，大小3mm 左右，輪廓清，多在中下肺野中帶；團(tuán)塊陰影；

35、肺門影增大， 密度增高， 有時(shí)可見(jiàn)淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化； 胸膜增厚以肋膈角變鈍消失常見(jiàn)；肺氣腫；矽肺合并肺結(jié)核。CT ：顯示小矽結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀或線狀影、泡性肺氣腫、肺門淋巴結(jié)的蛋殼狀鈣化。第 6節(jié)縱隔病變一、胸甲狀腺腫：包括胸骨后甲狀腺及先天性迷走甲狀腺。病理性質(zhì)可為甲狀腺增生腫大、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤和甲狀腺癌。臨床：部分無(wú)，部分可有咳嗽、胸骨后疼痛、呼吸困難、胸沉重感。X 線：腫塊多位于前縱隔，表現(xiàn)為上縱隔增寬，可向兩側(cè)或一側(cè)突出，且腫塊余頸部甲狀腺相連，氣管移位。CT ：腫塊位于氣管前側(cè)方，鄰近結(jié)構(gòu)受壓移位；密度高，因含碘高，病變?yōu)樯愿哂谥車浗M織密度，其可見(jiàn)囊變、出血、鈣化等；增強(qiáng)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)部

36、分強(qiáng)化，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。二、胸腺瘤 ：占前縱隔的50%，臨床：約半數(shù)無(wú)癥狀，較大者可因腫物壓迫而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、胸悶等。CT ：前縱隔實(shí)性腫塊，位于升主動(dòng)脈或上腔靜脈前方或一側(cè)；非侵襲性胸腺瘤邊緣光滑，腫瘤可見(jiàn)弧形或斑點(diǎn)狀鈣化；侵襲性胸腺瘤體積較大，邊緣毛糙不整， 與鄰近器官間的脂肪間隙消失， 并可在縱隔間隙彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)， 可侵犯心包及胸膜， 出現(xiàn)心包及胸膜積液，胸膜面可出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影；增強(qiáng)時(shí)腫瘤呈中度均勻強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)不強(qiáng)化。三、畸胎類腫瘤 ：包括皮樣囊腫（囊性畸胎瘤）和實(shí)性畸胎瘤。發(fā)病率僅次于神經(jīng)源性腫瘤和胸腺瘤，居第三位，多位于前縱隔，少數(shù)為后縱隔，多為良性。臨床：多無(wú)癥狀，部分可有

37、咳嗽、胸骨后疼痛、呼吸困難。X 線：可見(jiàn)腫塊影的密度不均勻，皮樣囊腫壁可發(fā)生蛋殼樣鈣化，可有牙齒、骨骼影。CT ：皮樣囊腫為圓形的單房或多房囊性腫塊，囊呈均勻一致的液性密度，CT 值約為-515HU ，囊壁可含脂肪組織，囊壁可見(jiàn)蛋殼狀鈣化；典型實(shí)性畸胎瘤呈混雜密度腫塊，其部分為軟組織密度，囊變部分呈水樣密度，腫瘤的脂肪、牙齒、骨骼和鈣化成分具有診斷特異性， 如腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)則提示惡性；增強(qiáng)腫瘤實(shí)性部分及囊壁均有不同程度的強(qiáng)化，而囊性和脂肪不強(qiáng)化。四、惡性淋巴瘤：為發(fā)生于淋巴或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤，病理為霍奇金病 （HD ）和非霍奇金病 （NHD ），淋巴瘤位于氣管旁兩側(cè)、隆突下和肺門

38、區(qū)，相當(dāng)于縱隔上中部；HD侵犯較 NHD 多，而且可以孤立發(fā)生在前縱隔血管前間隙，但常常伴右頸部淋巴結(jié)腫大。臨床：以青少年多見(jiàn)，晚期可有發(fā)熱、乏力、貧血及消瘦等，常有肝脾大。X 線：惡性淋巴瘤多同時(shí)侵及縱隔及肺門區(qū)多組淋巴結(jié)，表現(xiàn)為縱隔向兩側(cè)增寬，輪廓可呈分葉狀，氣管及大支氣管受壓變窄；可產(chǎn)生胸腔積液和心包積液；對(duì)放療敏感。CT ：平掃可顯示腫大的淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)可以融合成團(tuán)塊；增強(qiáng)腫大的淋巴結(jié)有輕度強(qiáng)化，可與明顯強(qiáng)化的血管區(qū)分。五、神經(jīng)源性腫瘤：三大類： 交感神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)腫瘤、周圍神經(jīng)腫瘤、 交感神經(jīng)節(jié)組織腫瘤。臨床：多位于后縱隔，多無(wú)癥狀，少數(shù)可有胸痛、肩背痛疼。X 線：腫瘤位于后縱隔脊柱旁溝，呈圓形、橢圓形向一側(cè)縱隔突出，邊緣光滑，密度均勻， 神經(jīng)母細(xì)胞瘤可發(fā)生鈣化；發(fā)生在椎間孔者，可使椎間擴(kuò)大，并可壓迫肋骨和椎體產(chǎn)生邊緣光滑的壓跡。CT ：后縱隔脊柱旁溝類圓形實(shí)性腫塊，密度均勻，但神經(jīng)鞘瘤密度可稍低于鄰近的肌肉組織；腫瘤侵及椎管外時(shí)，病灶可呈啞鈴狀，同時(shí)伴有椎間孔擴(kuò)大，鄰近肋骨、椎體可有壓迫性骨質(zhì)缺損；惡性呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清， 鄰近骨質(zhì)侵蝕破壞； 增強(qiáng)良性腫瘤可